血流动力学监测课件-2

1、USCOM无创血流动力学监测技术山东省千佛山医院重症医学科徐拥庆2022/8/81血流动力学的概念血流动力学 (Hemodynamics ) 研究血液在心血管系统中流动的一系列物理学问题，即流量、阻力、压力之间的关系。意义：了解病情发展氧代谢动力学指导临床治疗(容量及血管活性药物管理）2022/8/82每搏输出量(SV)*血压 (BP)前负荷* 收缩性* 后负荷* Preload Inotropy Afterload 血氧饱和度(SaO2)心率 (HR) 心排量 (CO)* 外週阻力 SVR* 氧输送 DO2血红蛋白(Hb)氧消耗 VO22022/8/83 现有血动力学监测技术无创性血流动力学

2、监测(noninvasive hemodynamic monitoring)经胸电阻抗法（TEB）CO2部分重吸收法监测（NICO）USCOM有创性血流动力学监测(invasive hemodynamic monitoring)肺动脉漂浮导管（PAC）持续心排监测（PiCCO）经食道超声 (TEE)2022/8/84经胸电阻抗法（TEB）TEB是无创连续的，操作简单、费用低并能动态观察CO的变化趋势。抗干扰能力差，易受病人呼吸、手术操作及心律失常等的干扰，尤其是不能鉴别异常结果是由于病人的病情变化引起，还是由于机器本身的因素所致，其绝对值有时变化较大，故限制了其在临床上的广泛使用。2022/8

3、/85CO2部分重吸收法监测（NICO）与PAC相关性低不同血动力学状态数值偏差大用于气管插管病人2022/8/86肺动脉导管(Swan-Ganz catheter)经右心热稀释法CO: 传统测量心排量的金标准Balloonlumen热敏电阻Port右房(近端)端口肺动脉(远端)端口气囊端口右房右室肺动脉肺小动脉 连续压力曲线2022/8/87肺动脉导管的结构SwanGanz多腔热稀释气囊漂浮导管，全长110cm。近端四个短臂： 热敏电阻接头、肺动脉开口、右心房开口、气囊充气口2022/8/882022/8/892022/8/8102022/8/811PAC心排缺点1、操作复杂,技术要求高2、

4、可能发生的副反应较多:心律失常,气囊破裂,感染及血栓性静脉炎,肺栓塞.3、非连续监测4、前负荷监测是压力代替容量5、研究显示PAC昂贵、不能改善预后2022/8/812肺动脉漂浮导管（PAC）最大缺点：前负荷仍然是压力监测PCWP=前负荷？采用压力评价前负荷，是假定容量升高，压力呈线性升高。事实上，心室舒张末容量与压力并非线性关系，而是曲线关系。压力并不总是反映病人的容量状况。2022/8/813研究表明，以压力代表容量,约1/2不准确2022/8/814几个著名试验：PAC无证据改善预后ESCAPE试验：NHLI，RCT，26个中心433病人，CHF，比较Swann-Ganz导管行血液动力学

5、监测情况下进行治疗的安全性与仅依靠临床体征的治疗安全性相仿，不改善临床预后。Binanay C, Califf RM, Hasselblad V, et al. Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness. JAMA 2005;294:1625-1633. Sandham等，2000例高危手术病人，比较PAC与中心静脉导管，住院时间、死亡率以及器官功能不全的发生率无差异。Sandham JD, Hull RD, Brant RF. A random

6、ized, controlled trial of the use of pulmonary-artery catheters in high-risk surgical patients. N Engl J Med 2003 Jan 2; 348(1): 5-14. NHLI，ARDS协作组，比较漂浮导管与中心静脉导管对ARDS患者进行液体管理，两者之间无显著差异。The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network .p

7、ulmonary-artery versus central venous catheter treatment of acute lung injury. N Engl J Med 2006; 354:2213-2224.2022/8/815PiCCO技术Pulse indicator Continous CO近年新开发，较PAC安全CO：热稀释，连续容量性前负荷：GEDVEVLW（血管外肺水）SVV/PVV不间断容量反应PVPI（肺血管通透性指数）2022/8/816缺点：与PAC同样昂贵,操作比较复杂2022/8/817经食管超声技术（Transoesophageal Echocardi

8、ography，TEE）2022/8/818经食管超声技术（TEE）1、多数研究结果显示它与PAC法高度相关2、对技术操作水平要求高，多种因素影响可造成误差，操作者及结果分析者要有超声检查技术、图形分析基本理论知识、心血管疾病知识，而且要经过严格培训才能避免错误。3、此外检查费用高，所以此技术不宜推广。2022/8/819USCOM(Ultrasonic Cardiac Output Monitor)2022/8/820Doppler EffectUSCOM工作原理2022/8/821Doppler Effect2022/8/822通过声波频率的变化测量血流速度2022/8/8232022/8

9、/8242022/8/825主动脉波形1 血流从心室加速，流入大动脉 2 瓣膜开放音信号 3 血流加速，达到速度峰值 4 流速下降，瓣膜关闭音信号 5 典型的三角形波形6 舒张期血流探测到左心室的血流:心室舒张早期充盈以及心房收缩时的运动2022/8/826肺动脉波形2022/8/8272022/8/8282022/8/8292022/8/8302022/8/831主要参数及其意义2022/8/832Vpk = Peak Ejection Velocity（峰值速度）正常值（m/s)：AV：1.1-1.5 PV 0.8-1.2 Vpk影响因素*心肌收缩力*血管阻力*血液粘稠度2022/8/83

10、3 SV = Stroke volume（每搏输出量）vti = 速度时间 (每搏距离)SV =vti X CSA2022/8/8342022/8/835SV正常值： 1.1-1.75ml/kg影响因素*心肌收缩力*前负荷：容量*血管阻力*血液粘稠度2022/8/836 ET%=Ejection Time%射血时间比正常值(%)： 30-45 影响因素*心肌收缩力*前负荷：容量*血管阻力*血液粘稠度2022/8/837CO / CI = Cardiac Output / Index正常值： CO 3.5-8 CI 2.8-4.22022/8/838MD = Minute Distance分钟距

11、离正常值 ： AV:14 22 m/min PV:10 16 m/min2022/8/839MDAV PV 高动能 (22 m/min) (16 m/min) 正常动能 (14 22 m/min) (10 16 m/min) 低动能 (14 m/min) (10 m/min)显示循环动能状态2022/8/840SVR = Systemic Vascular Resistance正常值：800-1600影响因素*血液粘滞度*血管半径*血流速度SVR=(MAP CVP) x 80CO2022/8/8412022/8/8422022/8/8432022/8/8442022/8/8452022/8/8

12、462022/8/8472022/8/8482022/8/849Inotropy = BPm x SV x 10-3 + 1x SV x 10-6 x x Vm27.5 x FT 2 x FT史密斯-麦迪根公式(Annals of Emergency Medicine 2008; 51, No 4: 480.)The Smith-Madigan Formula心脏收缩力BPm = (mean arterial pressure central venous pressure) in mmHg, SV = stroke volume in ml, = density(1.05-1.06), Vm = mean velocity, FT = systolic flow time.2022/8/850SMII正常值1.6 2.2 W/m2左心衰竭0.4 1.1 W/m2Septic Shock0.6 1.2 W/m2Smith-Madigan Inotropy IndexPE : KE Ratio （PKR）Normal ratio 30:12022/8/851LVEDV=左心室舒张末