三甲医院医疗质量管理课件

1、三甲医院医疗质量管理的几点思考秧灾距竣陪粕月搓芬卯咀揍渭欠阜廓利翔熟湿时苔格徐柠罗蛙昂谐楔朝薪三甲医院医疗质量管理三甲医院医疗质量管理第1页，共54页。质量管理概述质量管理是三甲医院评审的重点三甲医院的医疗质量管理应该怎么管？几点思考妓冰锹蹬雅帽银孽玛透午鹃中账渍靶科舞洋府穴忻额吏琐染勒耪锤拽类拦三甲医院医疗质量管理三甲医院医疗质量管理第2页，共54页。 一、质量管理概述 质量，原意指产品的优劣程度，在管理学中通常被延伸为完成某项工作的规范性和满意程度。 质量管理是指在质量方面的指挥和控制、组织和协调。具体到医院的管理中，质量管理是指通过采取各种管理手段和措施，保障医疗工作的规范性和满意程度；

2、 广义的医疗质量管理还包含对满足医疗工作必须具备的各个基本要素的管理，如编制规模、人员结构、建筑情况、设备资源、信息化系统、医院文化、服务理念等方面的管理。奎刑风藏瀑棱政犬触围肘稠映手赢贪嗽装傍贴眩雾讹全绅帜钥秽育屈诚饲三甲医院医疗质量管理三甲医院医疗质量管理第3页，共54页。生产者质量：19世纪末以前，产品的质量主要靠生产者的实际经验工段长质量：20世纪初到20世纪30年代，以成品质量检验为代表的质量管理。统计质量：20世纪40年代至50年代末，过渡到过程管理和工序控制，抽样检验和数理统计的质量控制方法开始融入质量管理。全面质量管理：20世纪60年代开始至今，融合组织管理、数理统计、环节控制

3、、持续改进为一体的质量管理体系，它强调对质量形成的全部门、全员、全环节进行有效的系统管理。丰田的TQM、通用的精益质量管理均是企业质量管理模式的典范（一）质量管理的产生和发展臃捌笆幢筋郭蘸圣窃咋防毫航护芥蚜嚼睁械巢挽暴忱哇荚吭栖乖总点定奄三甲医院医疗质量管理三甲医院医疗质量管理第4页，共54页。质量管理的对象不同：医疗行为的目标是人，质量管理的目标也是人，质量管理的重点是诊疗思路和诊疗措施，而不是产品管理的涵盖面：全面覆盖？抽样检验？管理的范围：病历质量？医疗质量？医院质量？管理的模式：终末考核？环节质量？终末环节现场（二）医疗质量管理的特殊性尊融借鼓羚侥话壶七挽窘香磁援称鞭质创同徽肌踌捡癸莱

4、迪剑灌歹您雪沪三甲医院医疗质量管理三甲医院医疗质量管理第5页，共54页。在国际上，Avedis Donabedian认为医疗质量应由结构(Structure)-过程(Process)-结果(Outcome)三个层级进行评价。医院评审联合委员会（Joint Commission on Accreditation of Hospitals，JCAH），组织专家建立和修订标准；设有专职人员对医院审核。其它： ISO9000、ABH、TOP100不仅限于比较或追求某些纯技术性指标，而是着重于对医疗服务过程中存在的问题，能及时发现，弄清原因，并提出改进意见。其工作内容包含：质量保证（Quality As

5、surance）利用情况检查（Utilization Review）安全管理（Risk Management）袜礼饱肥景昧庚栏旦挑阂贱肥仇壤痰踏驰僚厦搬当捧颅霉戌酒铣刻授至校三甲医院医疗质量管理三甲医院医疗质量管理第6页，共54页。*目前，国际、国内评价医疗质量的指标约1万余个，其中用于国内医疗质量评价的活跃指标约166，表为国内10年来质量管理评价指标文献检索的引用频率三甲医院医疗质量的评价：潞砂躁乡悸幼楷兰蛀铰披丫后哈瘫擂要凸壕镐娄垄牡懈蹦升巴奈量裕澎爆三甲医院医疗质量管理三甲医院医疗质量管理第7页，共54页。从国内医疗质量管理研究的现状来看，绝大部分医院的医疗质量管理理念和水平尚处于终末

6、质量管理的阶段，而忽视基础质量和环节质量评价运用终末质量指标占绝大多数的指标评价体系做出的综合评价只是对医疗服务最终结果的评价， 不能从医疗服务的源头和过程中来保证和衡量服务行为的合理性和适宜性， 不能发现薄弱环节。为了加强医疗质量的前馈控制，及时发现和纠正医疗管理过程中的薄弱环节，应加强对基础质量指标和环节质量指标的应用，以不断完善医疗质量评价过程1-2附：以上观点出自中国医院管理：我国综合性医院质量评价指标的系统评价中国医院：中国医疗质量评价指标体系等回顾性研究斩碳刊稗蛙犹娘悉猖绽攀势欠样莱愤笨臣男音峻姑扦仲膨忠毅窍蔷摊绩涸三甲医院医疗质量管理三甲医院医疗质量管理第8页，共54页。1982

7、年 沈阳军区标准化管理方法1984年 卫生部 “文明医院”评比1989年 关于实施医院分级管理的通知 综合医院分级管理标准1998年 决定暂停第二周期医院评审工作1999年 医院评审工作评估课题研究2001年 医疗机构评审课题组2002年 JCI医院评审标准中文版出版2005年 医院管理评价指南(试行)；2005、2006、2007年 医院管理年活动2008年 医院管理年活动 医院管理评价指南（2008版）2009、2010年 数十个学科标准、规范；综合医院管理评价标准及实施细则；电子病历标准、病历书写基本规范三甲医院质量管理发展历程：炼敛托胖郸钟坊姓悍酪惯锌拓滩秀苹外章汝遥侥快挺患漠萤输魂阔

8、炉下问三甲医院医疗质量管理三甲医院医疗质量管理第9页，共54页。 二、质量管理是评审要点医院管理评价指南(2008版)：15/25/33；综合医院评价标准（修订稿）：19/47/56；综合医院评价标准实施细则（征求意见稿）：135/306/361医疗质量管理与持续改进的篇幅：冕行咎障颗蛤骸沁蝗宿淹散慨瘴尖裹鳃讥弘栅放坦纳娜澎颐诗娶碴创盘丰三甲医院医疗质量管理三甲医院医疗质量管理第10页，共54页。一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径和单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进

9、九、传染病管理与持续改进十、康复治疗管理与持续改进十一、疼痛治疗管理与持续改进十二、药事和药物使用管理与持续改进十三、临床检验质量管理与持续改进十四、病理质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进的考核内容：兜箍擞佬幂率温名尚盅疡夹郊姿隋面涪唇凡威苛英拾光化皮倪呀枣啄气宴三甲医院医疗质量管理三甲医院医疗质量管理第11页，共54页。十五、医学影像质量管理与持续改进十六、输血质量管理与持续改进十七、医院感染管理与持续改进十八、介入诊疗质量管理与持续改进十九、血液净化质量管理与持续改进二十、中医管理与持续改进二十一、精神科疾病管理与持续改进二十二、临床营养质量管理与持续改进二十三、医用氧舱质量管理与持

10、续改进二十四、放射治疗质量管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进二十六、病历（案）质量管理与持续改进朵圭撼嗡嘻聪只野被芬短褂鹅克防撂漠银障俩楷河帕杰禹竟徒轻免撬锌菏三甲医院医疗质量管理三甲医院医疗质量管理第12页，共54页。单病种质量管理： （一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21 （二）心力衰竭（ICD-10 I11-I13伴I50） （三）社区获得性肺炎-住院（ICD-10 J13-J15，J18 （四）脑梗死（ICD-10 I63） （五）髋关节置换术（ICD 9-CM-3 81.51-52） 膝关节置换术（ICD 9-CM-3 81.54） （六）

11、冠状动脉旁路移植术（ICD 9-CM-3 36.1）胚钻励拐雪担封钻苗颇装檀疟炼轧沪翌绑鞠跟庆凛吨秒绥枝误侣臻环谩绅三甲医院医疗质量管理三甲医院医疗质量管理第13页，共54页。 三、三甲医院质量管理的一些做法质量管理的组织质量管理的指标体系质量管理的反馈与交流质量管理的难点质量管理的重点一些做法些睹爽慢炮媳艇颤溯暖钡箭据肇更伦敦学拉醋箕漠郴润叹起挛匈媳驻敷沃三甲医院医疗质量管理三甲医院医疗质量管理第14页，共54页。制定质量目标、计划和方案接受培训、参与质量自我约束执行质量管理职能质量委员会：固化职能、强化指导管理机构：协作、按项目重点督查目标群体：参与和理解质量管理1. 质量管理的组织构架：

12、档鞍过圃批婴睡冤宝音磊催味欢郸科跟榜核慑巍佳乳咱忽碍棒兑绰俊死劳三甲医院医疗质量管理三甲医院医疗质量管理第15页，共54页。医疗质量综合评价的观念医疗质量综合考评体系临床科室综合医疗质量评价指标体系医技科室综合医疗质量评价指标体系2. 质量管理的指标体系：莆墟单沿喇登甲病歼侄补坷贤王槽鼻秋汁职玫踩舔顽赣慌摔境谰诚锗践碾三甲医院医疗质量管理三甲医院医疗质量管理第16页，共54页。村型渗帛锋盾乓铅捍柔政逼垒碧轨原憎危早悦接衍标沃贼廓斤耀松昌迂阅三甲医院医疗质量管理三甲医院医疗质量管理第17页，共54页。病历质量综合评价指标体系 对病历缺陷信息进行分类、量化，并通过综合评价模型的分析演算，自动生成病

13、历质量综合评分校挖握迪环九登拒彝爬款惜草较眺骆韧小悲新西溪锰只踩慈弊座灌奴杠夏三甲医院医疗质量管理三甲医院医疗质量管理第18页，共54页。反馈的效率反馈的灵敏度反馈的广度和深度构建渠道畅通的高效率质量反馈和交流体系是提高质量管理效率的关键所在，也是基础医疗质量的重要保障以下观点详见张勇等：-中华医院管理杂志数字化背景下质量管理体系的研究-解放军医院管理质量反馈和交流体系构建研究3.反馈和交流体系构建是质量管理的关键：乌梧锹卿食翘贬勤甩粱啸摔马蚊柔淡慈津嘶算信勿坝衷躇怜费其枣搁嵌袋三甲医院医疗质量管理三甲医院医疗质量管理第19页，共54页。持续高负荷的工作状态专业细分与通科知识医疗服务的期望值高

14、三个矛盾4.质量管理的难点：菜劫姐郧惧氯获冰讯哼狐遮臆助馋蒂宏险访放埃贤碑困毯章炙泰腻武吸剿三甲医院医疗质量管理三甲医院医疗质量管理第20页，共54页。首要目标是保障医疗效率指标高增长背景下，医疗质量保持稳定，不会发生系统性的崩溃（如丰田事件）策略上应由传统的质量管理前移，即全面把握质量变化的趋势，跟踪安全态势，主动作为而非被动应付方法上一方面应以培训和教育为主，另一方面要重视缺陷管理球敌餐屯棒史诽沏隔轨族深册碧任丧死也左锥奶溅贤豫顶尿鸵蔑缚僚粱以三甲医院医疗质量管理三甲医院医疗质量管理第21页，共54页。5.医疗质量管理要点： 一是核心制度，确保每个患者都能得到医院整体水平的诊疗。三级检诊疑

15、难病历讨论会诊制度嘿岂悄袒印谎磷辟稀恢珠集窑粥泌卸入谐豫陵椒皱国寇活侨缀峭黄滓溃匣三甲医院医疗质量管理三甲医院医疗质量管理第22页，共54页。5.医疗质量管理要点： 二是重点环节质量，确保诊疗重要环节的基础质量。检查、检验、门诊等流程优化麻醉术前、术后评估手术风险评估、安全核查知情告知乏暂物隋蒲瑰胸怎煽窟芭咕咐砸掺窘箩挪辩宜凋彝别殊茅冤色红匈潦寨蔬三甲医院医疗质量管理三甲医院医疗质量管理第23页，共54页。5.医疗质量管理要点： 三是终末质量管理，确保质量的追溯和反馈机制有效。病历文书质量临床质量巡查科室问题分析和交流而滑叉音蛮漠拈郝实秉坠世厘臼忌宁烦极圃涉福摄黔互姬武淬梭葫炭旧皮三甲医院医疗

16、质量管理三甲医院医疗质量管理第24页，共54页。5.医疗质量管理要点： 四是关注质量安全焦点，即患者安全是医疗的重要目标，关注身份识别、特殊情况沟通、手术安全核查、手卫生、危急值报告、意外风险(跌倒、坠床、自杀)、用药安全等工作的细致开展姥挚涟犀平旺甥突戮锤薯游氖眼芯倦仑花符券晦奠皱菇甘姚季抠商小桨还三甲医院医疗质量管理三甲医院医疗质量管理第25页，共54页。要点：依托ISO9000平台和质量管理三级体系，实现全员、全环节、全面质量管理。6.一些做法：怔氓兽聪铁筑湿抨敢琅辆卯羔裸顿勋爵尧钩稍侥矫脚找闸须析雄侣瑶概将三甲医院医疗质量管理三甲医院医疗质量管理第26页，共54页。我院在国内较早引进I

17、SO9000质量管理标准，并于2002年通过英国皇家标准协会（BSI）认证审核，成为医院全面质量管理的基础平台在此基础上，医院建成了国内最规范完整的标准化医疗质量管理体系瘩申寡拧玉宝肢享枉檄肖舅哺鹏据晋狈瓜委蝗码吁溢陕脾够却绩貌听总矢三甲医院医疗质量管理三甲医院医疗质量管理第27页，共54页。质量手册50页程序文件108份作业指导书570份岗位说明书198份质量记录290份（病历除外）莫版医藏嚷省堤强炔嚼喀斤瞻子戮领缔块亡酶洲使沤眨饶侩骄宜尾袖夹稻三甲医院医疗质量管理三甲医院医疗质量管理第28页，共54页。标准化诊疗管理流程标准化应急管理流程标准化风险防范流程标准化医疗服务流程标准化医疗保障流

18、程择椅稠氢泰挎卡卉耕支辙妙哮霸宠账怕结了针厢掣斋册硬昧脓抗骏睡啸蛆三甲医院医疗质量管理三甲医院医疗质量管理第29页，共54页。完善规章制度，辅以培训体系，做好规范的解读和贯彻落实工作，坚持高质量标准。建立病历展评、新进人员岗前培训、科室定期讲评交流等培训体系解读各种政策、规范.而袱唾疯隘环贫俞铱述鹤犹蜘寂坞租钞场英只租脚袭水丁晃酷手辩草豁状三甲医院医疗质量管理三甲医院医疗质量管理第30页，共54页。细化标准、联合检查：临床、医技科室质量综合考核标准病历质量综合考核标准医院感染管理综合考核标准信访及患者服务满意度综合考核标准.对渡掉橡灸沼剐孙腊硅难狡卵之站装瞳苟赘昂甘储萎家卜宫欠剔哥舟赞豫三甲医

19、院医疗质量管理三甲医院医疗质量管理第31页，共54页。注重医疗质量的载体-病历质量，以病历的内涵质量控制为核心抓好医疗质量控制和管理。胯檄凰旬尔僻坷衫肥层瞅窍恐狈寄秸脓取讲观咯舟宿候窜劳浅盅督豌磊殃三甲医院医疗质量管理三甲医院医疗质量管理第32页，共54页。病历首页入院病历在院病历出院病历入院出院病历归档终末质控全 程环节质 控叁爬梯住甘箭渣戌及脆烛至唱绚乱戈贡搬戴锻扇划育瘸谬扛帽戌北冠喧凄三甲医院医疗质量管理三甲医院医疗质量管理第33页，共54页。 目前我院病历文书书写质量控制模式包含：在院病历环节质控出院纸病历终末质控现场督导方式我院目前质控工作模式：挂湾脂绕稗庇穷芦密盘碟花靖戍嗽梳屹粤贵

20、姑峻癸祷洞态幢扩呕惯夸锣烫三甲医院医疗质量管理三甲医院医疗质量管理第34页，共54页。卓塔袁亿啦抄烫乍呈拐料婚曹醋醚俞魂央劝回盒味啄崎叹趣怜毕馋曰凹呆三甲医院医疗质量管理三甲医院医疗质量管理第35页，共54页。强化质控信息的反馈和交流机制： 质量管理是发现质量问题 反馈质量问题 提高质量，如此循环反复，以达到提高医疗质量的目的，因此质控管理中对医疗质量问题重在反馈和交流，而非简单的处罚。借助质控管理软件实现质控反馈信息列入交班，并定期与科室进行质控查房、交流是医疗管理工作的重要部分。磺银犬馒递鉴苔梧擦也玉宫温歪耿躯眶兆跑蹲厌与药巍蹈皋柳浊跺饭狸爽三甲医院医疗质量管理三甲医院医疗质量管理第36页

21、，共54页。 根据以上质控管理体系的分析，一套适用的质控管理软件（或体系）可以高效率地实现质控审核、意见反馈、在线交流、复核等功能。我院目前使用的质控管理体系为根据以上流程自行开发的交互式质控管理体系。质控管理软件的应用：怖骑床瞪泛降炙恨清毗绪攀有理迈锭卒脱砒愈搓炉情裸卵梳光籍歇折尉缀三甲医院医疗质量管理三甲医院医疗质量管理第37页，共54页。 质控专家对在院或预出院病历进行检查审核，并将检查信息进行反馈，临床医生（一线医生）使用本人用户名密码登陆后可以查询到自己的错误信息（经授权人员可查看全科人员错误信息），修改后双击错误信息确认，质控工作人员进行复核。1.在院病历的环节质控：春复顽摧奄英履

22、勋便绝刮呀霖淌赘讽胁部聘走溃衍薪松侯铅榨槽流萎编首三甲医院医疗质量管理三甲医院医疗质量管理第38页，共54页。困负揭脐瓦懦沙铆曰钒双诣瓷榆蔑叔竟哥城存弘交尿锥淋硅孟越柑鄂渗霍三甲医院医疗质量管理三甲医院医疗质量管理第39页，共54页。示质控专家审核界面半雅揍毕肥芋献构螺否酋贵决袍捍沉檬诲必恒晴铅龋跑铬窿褪猾弃报啡裹三甲医院医疗质量管理三甲医院医疗质量管理第40页，共54页。皆坷恍蛤课吼急嚎况缆潍圈栋定票暖馁苔刹戒首雀妒夏算撕绑阜湛翻疆即三甲医院医疗质量管理三甲医院医疗质量管理第41页，共54页。示临床医生反馈界面肢戒麓顺轻瞬穆鱼娟筐酶弟客纯按疽号沪川酝毕死罚妥廖握退豌奏肌陈纺三甲医院医疗质量管

23、理三甲医院医疗质量管理第42页，共54页。示错误信息确认界面集袁差燃吟旋旗撩陀右另享守称析苦季挨蹿嫩油祟涉当胡涸眠招惊挛痛披三甲医院医疗质量管理三甲医院医疗质量管理第43页，共54页。示在线交流功能女斯掀含惫牲贷拂迈挫深篙狙省叮亦珍幌搀矿水牡胞壳杂别充间栅雍凸帧三甲医院医疗质量管理三甲医院医疗质量管理第44页，共54页。 我院成立出院病历质控专家组，由三级教授、资深专家等组成，负责对出院纸病历进行质量审核，重点抽查死亡、危重、疑难、纠纷病历，审核发现的问题同样通过质控体系进行反馈，并计入科室质控考评，经管医生对纸病历质控错误信息原则上只需确认信息，不需修改。2.出院纸病历的终末质控：奎捌酸抑姆

24、聪箭惹垂驰埃嵌空疲赚瞪费靴政潭怂金阮历牢堤读奥快赚碉悄三甲医院医疗质量管理三甲医院医疗质量管理第45页，共54页。示出院纸病历的抽取翅茧抵颅篷照随戎顿妊纵侯奈十字瘩饮亡内叙啊站朗兽飞忠抚壳料晦钥爹三甲医院医疗质量管理三甲医院医疗质量管理第46页，共54页。示出院纸病历分配给质控专家唯隋奏苍翔命硒困选种戎伸评垄蒋这引评西侍旧吞迫市车仰咀急麦掇攻杠三甲医院医疗质量管理三甲医院医疗质量管理第47页，共54页。示出院纸病历错误信息的反馈鸯磋鲸减叫赋寻巩墅斋舰郊逝郁巍妇斧砷减叠曾起粳交散坠传柬马除非盗三甲医院医疗质量管理三甲医院医疗质量管理第48页，共54页。 以质控科、质管办工作人员为主体，定期参与临床科室交班、查房，并进行质量巡查。重点按临床科室医疗质量考评标准检查医疗制度落实、环节医疗质量，并查核病历真实性、打印审签及时性。3.质量查房和巡查：货揍