腰椎滑脱的诊断及治疗课件

1、腰椎峡部裂性滑脱症 诊断及治疗 山东中医药大学附属医院概念 一个椎体在相邻的下一椎体之上向前或向后滑移，称为腰椎滑脱。以下位椎体为测量基准以上位椎体移位的方向确定滑脱的方向以上位椎体移位的距离确定滑脱的程度 山东中医药大学附属医院分类WILTSE 分类法： 发育不良型 峡部型 退变 型 8090 外伤型 病理型 手术后滑脱 山东中医药大学附属医院峡部型滑脱病因： 发育不良为基础关节突峡部存在缺陷 关节突峡部受到反复应力疲劳骨折 遗传及种族常有家族史及脊柱其他异常 山东中医药大学附属医院 病理改变峡部断裂，椎骨分为上半部和下半部峡部断裂区有纤维样、软骨组织峡部受到上下关节突的对冲挤压局部存在过度

2、活动骨钩及锁叩机制失效脊柱滑脱躯干重力线前移 山东中医药大学附属医院 病理：腰椎间盘退变及突出关节突增生肥大、关节面磨损黄韧带肥厚椎间隙狭窄、骨赘形成椎管和神经根通道狭窄L4-5最常见，70为前滑脱，30为后滑脱 山东中医药大学附属医院X线检查:基本的诊断方法 前后位：不易显示异常 侧位：椎弓根的后方，上下关节突之间，出现由后上斜向前下的透光影，椎体滑脱。 山东中医药大学附属医院斜位：显示峡部最好位置。椎骨附件部位显示为“猎狗状”。狗嘴：同侧横突狗眼：同侧椎弓根狗耳：同侧上关节突狗颈：上、下关节突之间的“峡部”狗体：同侧椎板前、后腿：同侧、对侧的下关节突狗尾：对侧横突 山东中医药大学附属医院

3、山东中医药大学附属医院动力位侧位：显示滑脱动态移位，评估脊柱的稳定性。 山东中医药大学附属医院Meyerding法分度根据上位椎体在下位椎体表面移位程度度：滑移75% 山东中医药大学附属医院 比值法以滑移距离与下位椎体表面长度之比，以百分率表示。意义：更加精确。 山东中医药大学附属医院 山东中医药大学附属医院CT 判断椎管的形态及各种致狭因素椎弓根的宽度，内倾角和钉道长度。 山东中医药大学附属医院MRI 判断硬膜囊和神经根受压的程度，排除椎管内其他占位。 山东中医药大学附属医院临床表现：腰痛：腰椎不稳神经压迫症状：狭窄 山东中医药大学附属医院峡部型滑脱一般症状：下腰部酸痛。体征：不多。棘突台阶

4、感，挺腹翘臀，腰部变短。根性症状：多不典型。平卧后消失或明显减轻，故称为假性根性症状。可以出现间歇性跛行。 山东中医药大学附属医院退变性滑脱50岁以上，少见于40岁以下。女性：男性4：1腰椎管狭窄症状明显、间歇性跛行、坐骨神经痛。临床体征少见排除血管源性疾病 山东中医药大学附属医院手术治疗 强调大多数患者可通过非手术疗法而缓解，甚至“治愈”。手术治疗至今仍是脊柱外科中争议最多的问题：手术的时机手术复位到何种程度是否减压固定的节段融合的方式 山东中医药大学附属医院手术的目的稳定腰椎：固定临时、即刻融合长期、永久 复位恢复腰椎生理力线，利于维持稳定解除神经压迫：减压解除各种致压因素复位恢复解剖结构

5、 山东中医药大学附属医院手术的基本原则 植骨融合和内固定是最基本的原则。各种内固定器的使用，使复位成为可能，增加了脊柱的稳定性，提高了植骨融合率，缩短了术后康复时间，成为近年来的进步和特色。 山东中医药大学附属医院减压解除神经压迫什么情况下需要减压？退变型滑脱椎管狭窄峡部型滑脱： 有椎管狭窄时定当减压。 没有椎管狭窄时无需减压。 “只要有峡部型滑脱都应减压，而不用考虑其 稳定性”的论点时不恰当的。 山东中医药大学附属医院减压以“彻底”为原则 “彻底”的含义： 所有致压因素 所有狭窄节段 所有狭窄部位 尽量保留结构不作广泛的切除 山东中医药大学附属医院范围：半椎板、全椎板、双侧关节突的内1/31

6、/2、黄韧带、椎间盘。判断标准：硬膜囊膨隆、搏动恢复、神经根张力正常，侧向活动1cm。 山东中医药大学附属医院减压的操作：由狭窄相对较轻的部位入手争取整块（大块）切除椎板仔细分离黄韧带与硬膜的粘连锐利薄而窄的骨刀切除关节突部分清理硬膜和神经根表面的纤维束带上下位椎板边缘的潜行扩大 山东中医药大学附属医院 山东中医药大学附属医院固定及复位固定节段： 峡部型滑脱以单节段为最理想 退变型滑脱、度以上的峡部型滑脱可选用2节段固定固定方式：椎弓根螺钉棒（板）系统，达到三柱、三维固定。 山东中医药大学附属医院螺钉置入技术主要困难来自滑脱椎的螺钉置入滑脱椎前移前倾，解剖更加深在关节突关节显露十分重要根据横突

7、与椎弓根投影关系定位上关节突外侧进钉。增加进钉深度，保持与椎板平行尽量选择较粗直径的螺钉支持钉置入不要过深提拉钉尽可能深，形成提拉间距。 山东中医药大学附属医院复位技术单节段固定棒预弯椎间撑开恢复椎间高度同时借助在预弯棒上的滑移达到提升在维持撑开的基础上提拉复位采用阶梯式、交替式复位 山东中医药大学附属医院 山东中医药大学附属医院植骨融合椎体间植骨优点：恢复椎间高度、腰椎生理前凸及腰椎生物力学特性，提供椎间纵向支撑，融合率高于横突间植骨，89%-96%。缺点：手术技术要求较高，手术时间长，出血多，对神经牵拉刺激重。适应症：需行椎板切除或椎间盘切除， 。的真性滑脱，滑脱翻修术，横突植骨床已破坏。

8、 PLIF TLIF ALIF 山东中医药大学附属医院操作要点：尽量多的切除髓核组织，形成植骨空间刮除软骨终板，适当保留终板下骨三面皮质髂骨块植入超过椎体后缘1cm植骨过程中严防神经根或硬膜囊嵌入 山东中医药大学附属医院横突间植骨优点：椎管外操作，无神经根硬膜囊干扰手术技术简单，易掌握，安全，损伤小，出血少，耗时短缺点：植骨床小而窄，无法恢复椎间高度，对椎间无支撑作用，无法直视下处理骨床及植骨，融合率较低 山东中医药大学附属医院操作要点：锐利的Cobb剥离横突上软组织、骨皮质，做好植骨床（去皮质化），足量植骨后外侧横突间植骨融合与后外侧加椎间融合，融合率分别是76.9%和95%，因此对椎间盘摘

9、除者选用后者更加有效。强调植骨融合，万勿草率处理！ 山东中医药大学附属医院强调：严格手术指征，。以内成人无症状者不手术。对有腰疼和下肢痛症状者，要确定症状是否与滑脱有关，排除其他原因，并进行精神分析。 山东中医药大学附属医院典型病例1女，29岁，腰痛10余年，左足麻木1年。 山东中医药大学附属医院 山东中医药大学附属医院典型病例2女，36岁，腰痛伴右下肢疼痛2月，加重1月。 山东中医药大学附属医院 山东中医药大学附属医院 山东中医药大学附属医院典型病例3女，52岁，腰痛10年，加重伴双下肢麻木2年 山东中医药大学附属医院 山东中医药大学附属医院 山东中医药大学附属医院典型病例4女，33岁，腰痛3月加重1月。