胆道疾病患者护理

1、胆道疾病患者护理学习目标叙述急慢性胆囊炎的病因、临床表现、辅助检查、处理原则及护理措施能判断胆管结石、急性胆管炎和梗阻性化脓性胆管炎的区别分析胆囊结石的病因、临床表现、辅助检查、处理原则及护理措施解剖胆道系统中，肝外左右肝管，在肝门下方汇合成肝总管与胆囊管连成胆总管，下部与主胰管汇合形成（）乏特壶腹后与十二指肠贯通连接周围有Oddi括约肌包围，开口于十二指肠，有控制和调节胆汁及胰液的排放，防止十二指肠内容物反流生理功能1. 胆汁生成分泌 肝细胞及胆管分泌胆汁8001200ml/日，胆汁呈黄绿色，胆汁流经肝细胞之间的毛细血管，在肝内胆管逐渐汇合后由肝外胆管流入胆囊。 胆汁成份：水分97%、胆汁酸

2、、胆盐、胆色素、胆固醇等，且受内分泌及迷走神经影响。2. 胆汁生理功能：乳化脂肪、协助脂溶性维生素吸收、抑制肠内致病菌生长、中和胃酸。3. 胆囊生理功能：浓缩、储存、排放胆汁 特殊检查护理B超1放射学检查2纤维胆道镜3胆囊结石发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的混合结石女性多见病因脂类代谢异常胆囊的细菌感染胆囊收缩排空功能减退病理生理饱餐及进食油腻的食物引起胆囊收缩睡眠时体位改变结石移位、嵌顿于胆囊颈部导致胆汁排出受阻，胆囊强烈收缩引起胆绞痛临床表现腹痛：右上腹阵发性绞痛，可向右肩部、肩胛部或者背部放射。消化道：恶心、呕吐、厌食腹胀等腹部不适临床表现触诊：胆囊肿大，右上腹压痛M

3、urphy征阳性Murphy征阳性辅助检查B超显示胆囊内结石，首选口服胆囊造影胆囊内充盈缺损CT和MRI价格昂贵处理原则诊断明确反复发作者应手术治疗首选胆囊切除术年老体弱或伴有严重心肺疾病，估计不能耐受胆囊切除术者或胆囊炎症严重者局麻下施行胆囊造口术，减压引流，病情稳定后择期行胆囊切除术。有梗阻性黄疸病史者，术中发现胆总管扩张，内有结石、肿瘤、蛔虫或急性胆管炎者胆囊切除术的同时作胆总管探查和引流。腹腔镜手术，是在电视腹腔镜的监视下，经腹壁小切口在腹腔内施行胆囊切除术。护理措施减轻或者缓解疼痛：加强观察、卧床休息、合理饮食、药物止痛（解痉）提供相关知识并发症预防胆管结石发生在肝内、外胆管的结石病

4、因：胆汁淤积、细菌感染和脂类代谢异常病理生理胆管结石胆道梗阻胆管不同程度扩张、管壁增厚、胆汁留在胆管内胆管壁充血水肿加重梗阻完全性梗阻化脓性感染急性梗阻性化脓性胆管炎脓液在胆管内积聚压力增高毒素和细菌逆流入血脓毒血症临床表现（肝外胆管结石）1.Charcot三联症腹痛：阵发性绞痛或持续性疼痛阵发性加剧， 向右肩部放射黄疸：由于胆红素逆流入血所致，黄疸、皮肤瘙痒等寒战高热：弛张热全身性中毒症状，39-40度2.消化道症状：恶心、腹胀、嗳气、厌食油腻食物等（肝内胆管结石）：消瘦、体弱等实验室检查：WBC和中性粒细胞升高影像学检查：B超辅助检查处理原则手术原则：取出结石，解除梗阻或狭窄，取出感染灶。

5、术后放置T管：引流胆汁和减压、引流残余结石、支撑胆道、经T管溶石或者造影手术方式肝外胆管结石胆总管切开取石加T管引流术胆肠吻合术Oddi括约肌成形术经内镜Oddi括约肌切开取石术护理措施减轻或控制疼痛卧床休息禁食、胃肠减压解痉止痛降温物理或药物控制感染：足量有效的抗生素营养支持禁食：足够热量、氨基酸、维生素、电解质进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食防止皮肤破损不可用手抓挠保持皮肤清洁外用药物止痒管周皮肤护理：氧化锌软膏外涂护理措施护理措施并发症预防和护理出血:卧床休息、纠正凝血功能、观察胆瘘：观察、妥善固定、引流通畅、色质量 术后24H：300-500ML；进食后：600-700ML

6、200ML/d左右感染:抗生素的应用、无菌操作T管拔管胆汁色泽正常，引流量减少试行夹管1-2天（观察病情：发热、腹痛、黄疸）T管造影无异常可开放T管24小时再夹管2-3日无异常可拔管护理措施胆道感染胆囊壁或者（和）胆管壁受到细菌侵袭发生炎症反应，胆汁中有细菌。与胆石症互为因果关系胆囊炎发生在胆囊的细菌性和（或）化学性炎症。分急性、慢性胆囊炎95%的急性胆囊炎合并胆囊结石病因1胆囊管受阻细菌感染多因素侵袭：严重创伤、化学刺激、肿瘤压迫、蛔虫等急性胆囊炎2继发于急性胆囊炎、反复发作的结果慢性胆囊炎病理生理急性胆囊炎结石性：结石致胆囊管梗阻胆汁淤积、胆囊压力升高，肿大、充血、渗出增多瘀斑或脓苔，黏膜

7、坏死脱落，纤维素和脓性渗出物压力继续增高，胆囊壁血液循环障碍、坏死非结石性：与结石性基本相同，易胆囊坏疽和穿孔慢性胆囊炎：胆囊壁增厚，与周围组织粘连、胆囊萎缩失去功能临床表现急性胆囊炎症状腹痛：右上腹阵发性绞痛、进食油腻食物后或者夜间，放射至右肩胛部消化道症状：恶心、呕吐、厌食发热或者中毒症状体征腹部压痛：Murphy征阳性+腹膜刺激征黄疸：轻度多见慢性胆囊炎上腹部饱胀不适厌食油腻嗳气右上腹及肩背部隐痛辅助检查急性胆囊炎实验室检查：WBC和中性粒细胞升高影像学检查：B超示胆囊增大慢性胆囊炎B超示胆囊壁增厚，胆囊腔缩小或萎缩处理原则术前准备禁食胃肠减压补液止痛非手术治疗取决于病情而定处理原则胆囊

8、切除术开腹或者腔镜，根据情况做胆总管切开取石+T管引流术胆囊造口术减压和引流胆汁，适用于不能耐受手术患者护理措施减轻或控制疼痛：卧床休息、合理饮食、药物止痛、控制感染维持体液平衡并发症预防及护理：严密观察、减轻胆囊内压力、处理胆囊穿孔急性梗阻性化脓性胆管炎在胆道梗阻基础上并发的急性细菌感染病因：胆道梗阻、细菌感染临床表现： Charcot三联征+休克+中枢神经系统抑制 Reynolds五联征：腹痛、寒战高热、胃肠道症状腹部压痛或腹膜刺激征、黄疸、神志改变、休克病理生理基本病理改变：胆汁淤滞+化脓性感染胆管压力增高管内脓性胆汁及细菌逆流肝内胆管及肝细胞化脓性感染感染加重肝细胞坏死形成多发性脓肿及

9、胆道出血多器官损害辅助检查实验室检查：WBC和中性粒细胞升高+肝功能损害+中毒影像学检查：B超示肝脏和胆囊增大处理原则原则：解除胆道梗阻引流，降低胆道压力非手术治疗：禁食、止痛（解痉）抗休克、抗感染吸氧、降温、营养支持引流：ERCP等手术治疗：解除梗阻，胆道减压 胆总管切开减压加T管引流术护理措施维持体液平衡加强观察：生命体征、CVP、尿量、出入量补液扩容：抗休克纠正水电解质及酸碱平衡紊乱降低体温：物理、药物+抗生素维持有效呼吸：体位（卧床）禁食胃肠减压、解痉止痛营养支持并发症案例分析 患者：黄某，女性，47岁，病人2天前无明显诱因下突发右上腹持续性绞痛，阵发性加剧，并向右肩部放射，伴恶心呕吐

10、。发病3小时后感畏寒高热，体温达40摄氏度。次日皮肤发黄，食欲减退，便秘，尿少色深。 体格检查：神情，精神萎，紧张，皮肤巩膜黄染。T：39摄氏度，HR：96次/分，律齐；R:22次/分; Bp110/75mmHg.两肺（-），腹平坦，右上腹有压痛，无反跳痛肌紧张，肠鸣音减弱，移动性浊音（-） 1.该病人疾病诊断？ 2.例出该病人的三个护理诊断及护理措施。 3.如果该病人术后有T型管留置，该如何护理？Thank You !B超快速、安全、经济又简单准确首选方法检查前禁食8小时以上取仰卧位放射学检查CTMRI、MRCP口服胆囊造影静脉胆道造影PTC(D)需B超定位、注意凝血时间胆道镜术中、术后T管

11、造影-术中、术后ERCP、ERBDERCP （endoscopic retrograde cholangiopancreatography） 内镜逆行胰胆管造影（ERCP）,是在内镜下经十二指肠乳头插管注入照影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。 在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆汁引流术（ENBD - endoscopic nasobiliary drainage）等介入治疗，由于不用开刀、创伤小，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。 ERCP适应证怀疑胰腺或胆道疾病者皆为ERCP适应证主要用于不明原因的阻黄： 疑有胆道

12、结石、胆道肿瘤者； 先天性胆道异常； 胆囊切除或胆道术后再次出现黄疸者 慢性胰腺炎，胰腺肿瘤，胰腺囊肿； 原因不明的上腹绞痛，疑有胆道蛔虫症，胰管结石者ERCP禁忌证严重心肺功能不全有脑部病变如脑溢血、昏迷等有碘造影剂过敏者急性胰腺炎4周内，应暂缓作ERCP食管、贲门、幽门梗阻者有食管、胃底静脉曲张者 操作方法ERCP 十二指肠镜经口食管胃十二指肠球部十二指肠乳头胆管、胰管造影ENBD 经口插入十二指肠镜至降部找到括约肌乳头后，经活检孔将导管插入胆总管内，另一端自鼻孔引出，固定于颊部，接无菌引流袋 ERCP 、ENBD术后护理为预防胆管炎和胰腺炎，应禁食；适当给予广谱抗生素、抑酶药物；指导患者术后卧床休息；加强观察：1.观察有无腹痛、腹胀的情况2.观察体温变体情况3.定期观察血常规及血清淀粉酶。 ERCP 、ENBD术后护理ENBD手术后鼻胆管的护理：1.做好双固定，长度适宜，嘱患者勿牵拉引流管，防止