循证医学精品课件

1、 第四章 循证医学Evidence Based Medicine学习要点目的 掌握循证医学基本概念掌握循证医学的基本思想、工作思路和核心内容方法 通过对循证医学的介绍与讲解，了解循证医学的原理要点基本思想：遵循证据进行科学决策基本方法：临床流行病学方法核心内容：科学研究 第一节 基本概念 （一）循证医学的定义 什么是循证医学？基本概念?基本概念（一）循证医学的定义 循证医学是有意识的、明确地、审慎地利用最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参酌最好的证据、临床经验和病人意见，进行临床决策。最新的，经过严格设计的科学研究的证据，包括病因、诊断、预防、治疗、康复、预后等临床

2、决策 循证医学(Evidence-based medicine, EBM)是医学领域20世纪80年代萌发,90年代形成的一门新兴学科。 由于循证医学的理论和方法借助于当今现代科学技术,为临床医学实践开辟了新的发展空间。 被认为临床医学实践开始了由传统的经验医学向循证医学时代的转变。 基本概念David Sackett教授在2000年新版“怎样实践和讲授循证医学”中，再次定义循证医学为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施” .基本概念基本概念（二）循证医学的特征 遵循最佳科学证据

3、结合个人经验尊重患者选择临床决策循证医学的核心是高质量的临床研究证据临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的必备条件充分考虑患者的期望和选择是实践循证医学的关键因素基本概念（二）循证医学的特征 传统的经验医学现代的循证医学临床工作特点基本概念医生的临床经验是进行临床诊治的基础,其权威性很大程度上取决于个人的经验。在制定临床决策时过分依赖于病理生理学所提供的信息,临床医生的技能基本上是个人经验与使用病理生理学技术的结合。临床医生依靠培训和共同的感觉评价新的诊治技术。在某一特定课题范围内,临床经验和特长可以发展为临床医生进行临床实践的指南。传统的经验医学临床医生的工作特点基本概念现代的循证医学临床

4、医生的工作特点在有可能的情况下,临床医生从那些系统、可靠、无偏的研究中获取信息(证据)来提高临床诊治的水平。病理生理学是临床实践的基础,但不是充分的基础条件。正确评价和利用医学文献所提供的证据是指导临床实践的重要基础。 实际上开展循证医学,依靠最新证据进行临床决策,并不排除利用经验,而是不能完全依赖经验。循证医学时代衡量临床医生专业技能的标准是能否将个人的经验与所获取的最新证据有机地结合起来。基本概念第二节 循证医学产生的背景 流行病学研究方法的迅速进展与日益成熟,不仅为预防医学提供了开展人群研究的技术,也被临床各学科开展研究所青睐。产生背景1.流行病学的发展流行病学循证医学流行病学临床流行病

5、学临床科学研究临床证据循证医学流行病学（epidemiology）是研究特定人群中疾病、健康状况的分布及其决定因素，并研究防治疾病及促进健康的策略和措施的科学。流行病学“研究”的方法包括监测、观察、假设检验、分析研究以及实验等。流行病学“分布”涉及被研究人群的时间、地区、不同人群的分析。“决定因素”指影响健康的所有物理、生物、社会、文化以及行为因素。“健康状况”包括疾病、死因、行为如吸烟、对于预防措施的反应以及健康服务的提供和使用情况。“特定人群”指的是那些有某些特征的人群，即研究所关注的人群。“防制疾病及促进健康”指明了流行病学的研究目的促进、保护、恢复健康。 流行病学2、健康问题的转移 2

6、0世纪中叶以来，随着经济社会的发展和医学的进步，传染性疾病的发病率下降与心理和社会因素有关的疾病显著增加，健康问题已从传染病和营养缺乏病转变为肿瘤、心脑血管疾病和糖尿病等多因素疾病。健康问题的转移使疾病控制行业和医疗保障制度面临新的挑战。 产生背景3、医疗费用迅速增长带来了严重的卫生经济问题例如，19651975年间，英国卫生费用支出的增长速度是CDP的2倍，使英国的福利型卫生服务制度面临挑战。 这个时期，世界其它国家如美国、加拿大等也都面临提高效率，控制医疗费增长的问题产生背景4、制药业的迅速发展 有的没有经过临床严格验证的产品进入医疗市场给医生的医疗决策和用药带来了困难。 产生背景5、大规

7、模的临床随机对照试验（RCT）研究迅速发展，作为一种临床科研方法和标准的HCT被广泛接受。 据统计，全世界1992年心血管病大规模临床随机对照试验200余项，到1998年增加到2300多项。这些研究为循证医学的兴起提供了大量的宏观证据。产生背景6、总汇分析（metaanalysis）被引入临床随机对照试验及观察性的流行病学研究中。20世纪80年代以后，总汇分析取得了一大批成果，这些成果作为可靠的证据使循证医学有证可循，从而促进了循证医学的兴起。 产生背景7.计算机网络技术的发展产生背景 目前世界每年有几百万条医学科研成果产生。面对如此浩瀚的信息,如何在最短时间内,获取所有相关信息,是实现循证医

8、学所需具备的手段。 计算机和网络技术的发展,使信息的传播和获取变得快捷,从而为循证医学的产生奠定了技术基础。8.因果关系认识的发展产生背景 传统的观念疾病与病因是一一对应的关系,这种观念是人们在对传染病的认识基础上产生的。 例如肿瘤、心血管疾病很难用一种病因去解释所有病例的发生,而是多病因的协同作用。 多因论单因论9.重新定义治疗效果长期以来，判断疗效是根据实验室或仪器检查结果（中间指标），忽略了临床最终结局（终点指标），误认为中间指标的改善代表着一种治疗是否有效。如对临床医生和病人来说，了解一种新疗法是否能降低糖尿病患者的死亡率及严重并发症的发生率远比只是了解是否改变血糖水平更有意义。例如：

9、降压药心痛定传统医学模式的研究证明它能有效降低血压，对肝、肾脏器没有不良作用。 而循证医学的证据表明，心痛定虽然能有效降低血压，但可增加心肌梗死的危险，剂量越高，风险的增加越明显。 造成这种差别，是因为传统医学模式只评价了药物降压的效果及副作用，循证医学评价的是患者使用该药物后对生存与死亡及心脏病发作的影响，评价的终点指标不同。 传统医学循证医学不同地区临床实践差异极大：如：美国四个州的16个社区，颈动脉内膜切除术使用率的差异达20倍；病因的多样化,使得疾病的发病机制、病理表现、临床治疗、临床预后等个体间相差很大。因此仅靠传统的经验医学去进行临床诊治是不可靠的,而是需要获取最新的临床证据,针对

10、具体病例作出切合实际的临床决策。10.传统医学解决临床问题的局限性：某些疗法虽有充分证据证明有效，却长期未被采用。如心梗溶栓在20世纪70年代即被证实有效，却在80年代才被广泛使用。另一些疗法根本无效，甚至有害，却长期应用。如：利多卡因在防止心律失常的作用。 产生背景循证医学并非要取代临床技能、临床经验、临床资料和医学专业知识，它只是强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上。 传统医学循证医学产生背景11. 以病人为中心的理念传统医学模式是以医生为中心，现代医学是以病人为中心。医生的临床决策必须要参考病人的意见。病人作为决策的受施者,理应参与决策的过程,即根据利弊的大小、个人经济承受的能

11、力、个人经历与观念选择诊治方案。临床决策病人的意见临床决策病人的意见循证医学提倡以病人为中心而不是以疾病为中心，因此主张判断一种疗法是否有效，应使用与病人密切相关的临床指标（如病死率、日常生活能力、生命质量等）而不是实验室或影像学改变中间指标。 传统医学循证医学12.病人期望值增高病人及家属知识水平的提高，要求既有效又经济的医疗服务，医生的责任的压力是空前未有的，何种医疗措施能达到这种要求？ 产生背景循证医学的拓展及学习的意义 循证医学是临床医学模式，但遵循证据进行决策的思想是具有普遍意义的。随着循证医学在临床医学上的应用及实践，也引起了其他学科的关注，纷纷提出了循证医疗卫生决策、循证预防、循

12、证管理等。 我们学习循证医学的目的是了解循证医学与临床决策的关系；利用循证医学的思想和方法开展循证决策、循证预防、循证管理等。 循证医学的目的(1)弄清疾病的病因和发病的危险因素；(2)提高疾病早期的正确诊断率；(3)帮助临床医生为患者选择最真实、可靠、具有临床价值并且实用的治疗措施，指导合理用药，避免药物不良反应；(4)应用促进病人预后的有利因素，改善患者预后提高生存质量； (5)应用最佳的研究证据用于卫生管理，促进管理决策的科学化。第三节 循证医学的实践基础 实践基础循证医学实践的基础临床医生参与患者参与可靠的信息来源现代化装备保障 无论是传统医学模式还是循证医学模式,临床医生永远是临床实

13、践的主体,但是循证医学模式对临床医生的素质要求更高。实践基础临床医生参与循证医学时代需要什么样素质的临床医生？?传统医学模式主要是以医生的医学理论知识、技能和临床经验积累为临床实践基础的。循证医学除了这些要求以外，还强调掌握临床科学研究方法更重要，强调利用现代化信息技术手段不断地学习和掌握医学证据，利用科学方法正确评价和使用证据。传统医学循证医学实践基础循证医学时代的医生应具备的条件具有扎实的医学理论和精湛的临床技能。能够利用现代信息技术,跟踪医学科学的进展,及时获取最佳的研究成果,并应用于临床实践,以提高临床诊治技术和水平。掌握医学科学研究的方法,如临床流行病学、Meta分析等方法。所以高素

14、质的医生既是证据的使用者,又是证据的提供者。具有爱职敬业,不断进取,全心全意 为患者服务的崇高医德。 实践基础患者的参与患者作为决策的受施者,理应参与决策的过程,即根据利弊的大小和个人经济承受的能力选择诊治方案。由患者参与决策是循证医学的重要特色之一,来自患者的意愿也可看作是一个需要遵循的重要证据。只有这样,才能保持良好的医患关系,才能在决策的实施过程中最大限度地获取患者及其亲属的合作,达到最佳的治疗目的。实践基础可靠的信息来源循证医学是以当前最佳的临床研究成果作为临床决策所遵循的证据。这些证据主要来源于医学专著、期刊、会议专集等刊载的论文及个人在临床实践中的科学研究研究成果。现在世界上能够提

15、供临床医学信息的期刊有数千种,怎样从中获取有用的信息,这就需要有可靠的信息来源为保障。计算机网络设备 是信息收集、处理、加工、评价,以获取最佳证据的保障。现代化的诊疗设备 是所获取的最佳证据得以应用、发挥,提高临床医疗服务水平的保障。实践基础现代技术装备保障第四节 循证医学实践的步骤 循证医学实践包括三个部分：第一是病人，病人生病要找医生医治;第二是医生，医生要正确诊疗病人，除了自己的临床经验和已掌握的医学理论知识之外，要卓有成效地解决病人的若干疑难问题，还必须不断丰富与更新自己的知识以及掌握新技能；第三要去发掘和掌握当前研究的最佳证据。 基本步骤收集证据证据评价提出问题临床决策循证医学实践的

16、步骤临床实践与效果评价基本步骤对于临床一线医生，如何提出一个构建很好的问题可从以下几方面着手：提出临床问题提出问题1、将有限的时间集中使用在与病人的需要直接有关的证据上（病人角度）。2、将有限的时间集中使用在直接与自己临床实践有关的证据上（医生角度）。3、可以帮助制定高产出的证据收集策略。4、形成一种有用的、回答问题时可采用的模式。提出问题5、转诊病人时，与同事交流清晰。6、回答问题时，我们的好奇心得到强化，我们的认知共振保存下来，有利于使我们成为更好的、决策更快的临床医生。提出问题基本步骤提出临床问题?临床问题慢性疾病的病因是什么临床表现个体之间相差有多大早期诊断的利弊各种诊断、治疗技术的利

17、弊预后这些问题临床医生关心,患者也关心关键的一步收集证据证据评价提出问题临床决策循证医学实践的步骤临床实践与效果评价基本步骤临床研究者和应用者应尽可能提供和应用当前最可靠的临床研究证据是循证医学的关键。 关键循证医学中的证据：主要指临床人体研究的证据，包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的研究。 证据分级一级：按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或Meta分析。二级：单个的样本量足够的随机对照试验结果。三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究。四级：无对照的系列病例观察,其可靠性较上述两种降低。五级：专家意见。 基本步骤经过专家严格筛选和评价的最佳、最新

18、的证据，国际上主要有四大来源：A、原始研究证据：收集证据1.医学索引在线(MedlineIndex Medicus Online),Medline是生物医学证据和信息的基本来源，3900余种杂志。基本步骤/收集证据2. Embase数据库(Embase Database) Embase是欧洲的一个收录了3500余种杂志的生物医学文献数据库，以对药物文献的收录而闻名。收集证据3.中国生物医学文献数据库(Chinese Biomedical Literature Database;CBM)。收集证据4.中国循证医学/Cochrane 中心数据库，以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数据库。

19、 收集证据B、循证医学杂志提供临床医学研究的最佳证据，为二次发表的摘要文献加专家点评。收集证据(1)循证医学杂志（Evidence Based Medicine;EBM）全科、外科、儿科、产科和妇科方面的研究证据。收集证据(2)美国医师学会杂志俱乐部(ACP Journal Club)。收集证据(3)Bandolier主要提供干预疗效方面的最佳证据。(4)循证护理杂志。(5)循证卫生保健杂志。收集证据C、Cochrane Library:英国已故著名流行病学家和内科医生Archine Cochrane1972年提出“由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施”。收集证据

20、(1)Cochrane图书馆(Cochrane library CL)：目前临床疗效研究数据的基本和最好来源（http/www. C）。收集证据(2)循证医学评价(Evidence Base Medicine Reviews,EBMR)是由Ovid公司制作的数据库，为目前指导临床实践和研究的最好证据。以Ovid在线和光盘的形式发表。收集证据(3)评价与传播中心数据库(CRDD)。收集证据(4)临床证据(Clinical Evidence;CE)由英国医学杂志出版。收集证据(5)美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库。 收集证据D、指南(Guidelines)：（1）国立指南库NGC是循

21、证临床实践指南数据库（美国）。 (2)指南(Guidelines)临床实践指南数据库（英国）。收集证据证据金字塔收集证据证据评价提出问题临床决策循证医学实践的步骤临床实践与效果评价基本步骤基本步骤证据评价研究方法选择 一般来讲病因研究以队列研究或巢式病例对照研究提供的证据最佳,临床治疗试验以随机对照试验最佳。1 评价的指标基本步骤证据评价研究对象选择 临床研究所选用的对象主要是病人,评价时要考虑诊断标准是否可靠、所选的病例是否具有代表性、分组是否坚持随机化、研究所用的样本是否足够大等。1 评价的指标基本步骤证据评价因素确定 研究中所选用的观测指标应当客观、定量、稳定、灵敏,否则研究的结果是不可

22、靠的。盲法观察 这是衡量一项研究真实性的重要条件之一,只有按照盲法设计的临床研究所得到的结论才具有真实性。非盲法设计的临床研究证据是不可采用的。1 评价的指标宏观(社会因素)基本步骤证据评价统计分析方法 未进行统计检验的证据不能排除机遇可能,也就不能采用。如果进行了统计学检验,其方法选择是否恰当,应用是否合理也应当进行分析。偏倚的认识与控制 如果文献未讨论可能发生的偏倚,或未采取控制措施,或采取的措施不足以控制偏倚,其证据是不真实的。1 评价的指标美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的推荐评价标准： 基本步骤评价2 评价标准 A级推荐：良

23、好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。临床医生应当对适用的患者讨论该医疗行为； 基本步骤B级推荐：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为； 基本步骤C级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某些个体性考虑； 基本步骤D级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益；临床医生不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为； 基本步骤E级推荐：该医疗行为缺少科学证据，或证据质量低下，或相互冲突，例如风险与获益无法衡量

24、和评估。临床医生应当帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性。基本步骤收集证据证据评价提出问题临床决策循证医学实践的步骤临床实践与效果评价基本步骤基本步骤临床决策 临床决策是针对一个患者所制定的一系列诊治方案。 将获取的最佳证据结合医院的具体情况、以往的经验、社会的接受能力、病人的自身情况等提出的新方案。 通过决策分析技术与传统方案比较,确定其优越性后开始应用于临床实践。 最佳证据个人经验医院情况病人意愿社会意识收集证据证据评价提出问题临床决策循证医学实践的步骤临床实践与效果评价基本步骤 循证医学的主要思想观点 l.核心思想 相对于经验医学而言，循证医学是一种思维方法，是一种临床医学模式，其核心思

25、想是：对患者的医疗保健措施的决策要诚实、尽责、明确、不含糊、明智、果断地利用当前的最佳证据,促使以经验为基础的传统模式向以科学为依据的有据可循的现代医学发展。2.主要思想观点 第一，任何医疗决策的确定，都要基于临床科研所取得的最佳证据，即临床医生确定治疗方案和专家确定治疗指南，都依据现有的最佳证据来进行。 第二，证据是循证医学的基石，其主要来源是医学期刊的研究报告，特别是临床随机对照试验等设计合理、方法科学严谨可靠的临床科研成果，以及对这些研究的汇总分析。 第三，运用循证医学思想指导临床实践，最关键的内容是根据临床所面临的问题进行系统的文献检索，了解相关问题研究的进展，对研究结果进行科学评价以

26、获得最佳证据。 基本步骤临床实践与效果评价 当临床决策确定以后，开始具体实施决策的内容,这就是临床实践的过程。 要求临床医生边实践,边总结经验与教训,为进一步研究提供证据。 临床实践的过程是临床决策实施的过程,患者接受诊治的过程,也是医生研究提高的过程。第六节 存在的问题证据报告不全：特别是国内的刊物，对阴性结果很少报道。证据收集不全：国内外学术期刊的文献量巨大，很难收集全（语种、收录）。文献质量难以辨别：国内学术刊物质量难以保证。存在误区：循证医学是一种工作模式，而不是一种具体的研究方法。这种模式不是万能的，要结合具体情况，确定证据的来源及使用。基本步骤存在问题困难多不容易循证医学实践案例1

27、病例:男性，45岁，有慢性乙肝史15年因“乏力、腹胀、少尿2周”入院。初步诊断: 慢性乙肝，肝硬化胃镜发现“食管静脉中度曲张” 。提出问题：食管静脉曲张首次破裂出血的危险性有多少？ 什么预防措施最好？寻找证据： 检索了中国医院数字图书馆， Cochrane图书馆，EMbace, PubMed等电子信息资源。 关键词: 门脉高压，食管静脉曲张，预防措施 “portal hypertension” “esophageal variceal bleeding”, “medical and surgical prevention”. 结 果：(1) 首次出血危险性（既往无出血史者）: 破裂出血的发生率

28、- 4.4% 首次出血的病死率- 25%-50% 首次出血的危险因子(risk factors)- 肝功能损害程度 曲张静脉的大小 内镜下存在红色特征 肝静脉压力梯度值(HVPG) 1.6kPa(12mmHg) (2) 预防首次出血的临床随机对照试验 分流手术与无特殊治疗间的比较: 不理想 Meta-分析（4项RCT）: 出血的发生率明显降低(OR 0.31)， 但生存率降低, 病死率提高(OR：1.6)。慢性或复发性脑病明显增加(OR：2.0) 硬化剂治疗与无特殊治疗间的比较 : 无结果 Meta-分析（ 20项临床试验）： 各研究在治疗指征和控制出血及死亡的疗效方面存在明显的异源性.曲张静

29、脉套扎术与无特殊治疗的比较 : 好 最新Meta-分析（ 5项临床试验）： 首次出血 的OR( 95CI) 为0.36 (0.260.50) ，NNT 为4.1。受体阻滞剂治疗与无特殊治疗的比较：好 Meta-分析（ 9项临床试验 ）： 排除1项异质性研究后，减少出血的OR 0.54(0.390.74) ，NNT：11。死亡率降低的 OR 0.75( 0.571.06) 。防止初次出血的发生（结论）1.受体阻滞剂: 首选: 便宜，简单，防止胃黏膜出血。2.曲张静脉套扎术: 安全的治疗,受体阻滞剂禁忌证或不能耐受患者的替代措施。3.分流手术: 预防出血，但增加病死率和肝性脑病。4.硬化剂治疗:

30、疗效较差，费用昂贵,有潜在危险性。防止初次出血的发生（结论）1.受体阻滞剂: 首选: 便宜，简单，防止胃黏膜出血。2.曲张静脉套扎术: 安全的治疗,受体阻滞剂禁忌证或不能耐受患者的替代措施。3.分流手术: 预防出血，但增加病死率和肝性脑病。4.硬化剂治疗: 疗效较差，费用昂贵,有潜在危险性。 循证医学实践案例2严格评价证据： 用治疗性实验研究的质量评价标准对上述研究进行评价，结果是文章的真实性和可靠性都很好。应用证据： 这个研究纳入的患者与该患者相似。医师将这些最新研究结果告知患者后，患者感到很满意。 案例： 他汀致糖尿病风险又添新证焦点：他汀收获和致糖尿病风险孰重孰轻他汀出世数十年，累积德循证医学一次次证明，它是防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病的最为有效的药物。2011年2月的柳叶刀发表的一项Meta分析，似乎让人们从他汀的光环下又看到除肌瘤、肝酶升高等外又一“黑子”，即他汀增加糖尿病风险。两年过去，最近又有多项相关研究发表，再一次掀起了这一话题。2010年柳叶刀Meta分析：1994年2009年间，对91140例受试者的13项他汀随机对照试验分