临床血液学检验第4讲骨髓检查方法

1、第四章 骨髓象检验与分析一.适应证二.目的与作用三.标本的采集四.制片及染色五.骨髓象检查步骤六.结果计算七.描述骨髓象八.填写实验室诊断意见九.正常骨髓象特征一.适应证1.不明原因地任何类型血细胞过多、过少或出现幼稚细胞2.不明原因的肝、脾、淋巴结肿大3.不明原因的发烧、骨痛和恶病质4.疑有血液恶性肿瘤或其他肿瘤转移至骨髓5.有异常蛋白血症等禁忌证：有出血倾向、晚期妊娠者。二.目的与作用1.确定诊断一些造血系统疾病，对诊断有决定性意义，并可评价疗效和判断预后。2.协助诊断某些造血系统疾病。3.提高某些非血液系统疾病的诊断率。三.标本的采集1.骨髓取材方法：穿刺法吸取部位：胸骨、脊突、髂骨。首

2、选髂后上脊和髂前上脊。2岁以下用胫骨粗隆。髂骨穿刺2.标本采集的质量保证骨髓取材满意的指标：（1）特殊的痛感。（2）骨髓涂片有髓小粒和脂肪滴。（3）涂片上有骨髓特有细胞：巨核细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞、成骨细 胞、破骨细胞、网状细胞、网状纤维等（4）涂片有大量幼稚细胞，粒细胞杆状核高于分叶核。骨髓取材注意事项干抽（dry tap）：非技术原因、非穿刺部位不当而多次、多部位穿刺抽不出骨髓液的现象。见于：骨髓纤维化、细胞极过多、增生低下无细胞、肿瘤细胞浸润。处理：针芯少量骨髓组织换部位再穿刺骨髓病理活检四.制片及染色1.立即涂片：保留片尾和边缘。2.干燥：可摇动或吹干，不可用火烤。3.尽快染色：保

3、存不能超过一周，最好瑞-姬（Wright-Giemsa）染色，染色时间要长于血片。4.染色太浅，干燥后可重染；过深，可用甲醇或缓冲液褪色。五.骨髓象检查步骤1.低倍镜检查2.高倍镜检查3.油镜检查1.低倍镜检查(1)观察涂片情况：染色是否良好，涂片是否满意，厚薄是否均匀，细胞分布是否适当。(2)计数巨核细胞数量：1.5cm3.0cm面积735个。血小板减少的病人还要进行巨核细胞分类。1.低倍镜检查(3)观察涂片的尾部和边缘：有无大体积和成堆特殊病理细胞出现。1.低倍镜检查2.高倍镜检查判断有核细胞增生度增生度：反应骨髓产生血细胞的能力。骨髓增生度增生程度成熟红细胞：有核细胞有核细胞均数/高倍视

4、野常见病例增生极度活跃1：1100各种白血病增生明显活跃10：150100各种白血病、增生性贫血增生活跃20：12050正常骨髓象、某些贫血增生低下50：1510*造血功能低下增生极度低下200：15再生障碍性贫血*介于1020个有核细胞/HP可定为尚活跃。骨髓增生度3油镜检查（1）分类计数：选择染色好，细胞分布均匀，红细胞不过分重叠的区域，顺序移动视野，计数200500个有核细胞，按细胞类别和发育阶段分别记录（巨核细胞不计入分类百分比） 选择区域（2）同时观察细胞的形态特点粒系：胞体大小，核形，核分叶情况，核浆发育是否失衡，胞浆颗粒，毒性变。红系：胞体大小，浆量多少，中、晚幼红着色情况，有无

5、巨幼样变和类巨样变，核形有无异常。成红细胞大小、形态、染色、淡染区情况。巨核系：有无异常核形。血小板减少时对巨核细胞进行分类。血小板的大小、形态、聚集情况。淋巴细胞、单核细胞、浆细胞有无异常情况等。（3）观察非造血细胞和髓小粒特别是再生障碍性贫血的病人非造血细胞：网状细胞、成纤维细胞、组织嗜碱细胞、组织嗜酸细胞、成骨细胞、破骨细胞、脂肪细胞等。AA的髓小粒情况（4）辨认大体积细胞和成团细胞低倍镜下发现的大体积细胞和成团细胞如：转移癌细胞、成堆的神经母细胞瘤细胞、高雪细胞、尼曼-匹克细胞、海蓝组织细胞、涂抹细胞（ALL时）、恶性组织细胞等。大体积细胞成团细胞（5）观察血液寄生虫如：疟原虫、黑热病

6、原虫（利杜氏体）六.结果计算（1）ANC比值（全部有核细胞比值）： 各系各阶段细胞占所有计数有核细胞（巨核细胞除外）的百分比。（2）粒红比（G：E）：各阶段粒细胞（N、E、B）比值和幼红细胞比值和。（3）NEC比值（非红系比值）：某系（粒、单）某阶段细胞比值（100红系比值和）七.描述骨髓象（3）粒系、红系、淋巴细胞和单核细胞的增生程度，各阶段比值情况，有无特殊结构出现，并可对特别细胞进行形态描述。另外还要说明成熟红细胞形态、大小、均匀度、色素充盈度。1.骨髓象描述内容（1）骨髓涂片评价：取材（可、欠佳、差） 涂片（可、欠佳、差）染色（良好、差） 髓小粒（）（2）有核细胞增生情况（五级分类法）

7、 G：E（4）巨核细胞：一张涂片见巨核细胞个，血小板减少者还要对巨核细胞进行分类并记录。血小板的分布聚集情况，是易见、少见还是罕见。（5）有无特殊细胞、分类不明细胞、成堆成团细胞出现，如有描述其形态。（6）配合外周血涂片观察，描述外周血所见。血象是髓象的继续和延伸 二者结合观察可对造血系统情况了解更多，能对疾病作出更准确的诊断。某些类型难以确定的细胞，血象、髓象相互参照、对比对正确判断类型有所帮助髓象相似血象不同：缺铁、溶贫血象相似髓象不同：恶组、AA、不典型AL血象变化不明显，髓象明显：MM、高雪病、尼曼匹克病、海兰组织细胞增生症等髓象变化不明显，血象明显：传单血象是骨髓象的继续，AL，尤其

8、在细胞分化不良时，确定细胞类型有困难，可结合血片细胞对比检查，有助于类型认定。2.骨髓象血象同时观察的重要性八.填写实验室意见和建议（1）肯定性诊断：具有特异性细胞学变化的疾病，临床表现和髓象特征均典型。x x x髓象（2）符合性或支持性诊断：有特征性细胞学变化但特异性不强，临床表现与髓象符合。符合x x x髓象（3）疑似性或提示性诊断：发现髓象有病理性改变，但临床不典型或互不符合，应动态观察。建议xxx检查（4）排除性诊断：排除对血液病的怀疑。 骨髓未见特异性改变，骨髓未见明显异常（5）描述性结论：髓象、血象有改变但不典型，提不出或形不成具体的意见。切记：强调证据、不能具体就粗略九.正常骨髓象特征（以成人为例）1增生度：活跃或明显活跃；G：E24：1 2各系各阶段比值在正常范围内 （1）粒系占4060 原粒2% 早幼粒分叶核和晚幼粒细胞，中性粒细胞 出现频率分布呈棱锥形 E5% B1%（2）红系占20%左右 原红1%早幼红中幼红或均等。无异常形态（6）巨核细胞：标准化面积1.5cm3cm均值在735个，以颗粒巨、产板巨为主，血小板成簇聚集或散在，可见或易见，无巨大和异形血小板。（3）淋巴细胞占1/5（20%25）左右，成熟淋巴细胞为主，原、幼淋罕见。（4）单核细胞4，主要是成熟单核细胞。（5）浆细胞2%，为成熟浆细胞。（7）非造血细胞、网状细胞等