临床非手术科室绩效考核1000分2009年2月17日

1、临床非手术科室标准 1000 分（2009 年 2 月 17 日）分类内 容分值考核方法标准考核部门备 注医疗质量 500分甲级病案率达标（95%）80 分检查病志(年度报表)每减少 1%减 5 分,每增加 1%加 2 分,下浮动不超过 25 分,上浮动不超过 10 分。医务部1.检查标准：按照医务部制定的 “病案等级评定标准”及省书写基；院病案书写规范及住院病案 分表。主管部门、职能部门等督查中发现乙级病志减 15 分/例，丙级病志减 25 分/例；院内综合大检查及内审等发现 按院“住院医疗技术操作规范（优秀）20 分现场查看(年度报表)优秀：赋 20 分，良好：赋 15 分，及格：赋 10

2、分；不及格：赋 0 分；优秀、良好、及格、不及格同时出现时则取平均分。“三基三严”培训率达标（90%）、达标（100%）30 分年度报表无故未参加全院培训减 1 分/人次90%减 20 分，100%减 15 分。标准 1000 分（2009 年版）临床非手术科室分类内 容分值考核方法标准考核部门备 注医疗质量 500分床位利用率达标60 分年度报表减少0.5%减 5 分，0.5 减 10 分，1%减 15 分，1.5%减 20 分，2%减 25 分，2.5%减 30 分，3%减 35 分。增加 1%加 5 分，2%加 10 分，3%加 15 分，4%加 20 分，5%加 25 分。病案室管理及

3、院发（2005）32、（2005）64、（2006）17 号文件等相关规定。3. 门诊病志及门诊处方检查上、下年度只少平均住院日达标80 分年度报表增加0.5 天减 20 分，0.5 天减 30 分，1 天减 40 分，2 天减 50 分，3 天减 80 分。减少0.5 天加 20 分，0.5 天加 30 分，1 天加 40 分，2 天加 50 分。治疗有效率达标20 分年度报表减少1%减 1 分，减少2%减 2 分，下浮动不超过 20分。药物规范治疗（含抗菌素）60 分病志无合理用药规范或制度减 20 分；未执行抗菌素药物分级管理减 5 分/例；抗菌素治疗前或经验应用抗菌素后必须送检标本及细

4、菌培养，不符合要求减 5 分/例；细菌 性疾病经治疗应停药，而长时间用药减 5 分/例； 联合用药原则减 5 分/例；抗菌素应用、疗效、调整、停用等无 减 5 分/例；药物不良反应无 减 5分/例；下浮动不超过 60 分。药剂科、院感办、医务部等，院内综合大检查、 主管部门检查等。病案 分标准”减分。全院病志展、技能大赛等，一等奖加 20分，二等奖加 15 分，三等奖加 10 分，优秀奖加 5 分，较差减 15分。2.合理使用抗菌素：严格执行抗菌药物临床应用指导原则和进一步加强抗菌药物临床应用临床非手术科室标准 1000 分（2009 年版）分类内容分值考核方法标准考核部门备注科室管理 400

5、分质量目标医保费用达标普病50 分年度报表普病总额10 万元标准：人均：500 元减 10 分，1000 元减 15 分，2000 元减 20 分。普病总额10 万元标准：人均：500 元减 5 分，1000 元减 10 分，2000 元减 15 分。人均节余：50010 分，100015 分，200020 分。医保部医保中心检查发现:住院 不在院率5%减 30分。医保中心检查发现不合理检查、不合理用药、病志三不 等造成该费用不予结算减 50 分/例。急、危重症抢救成功率达标20 分年度报表减少1%减 1 分，减少2%减 2 分，下浮动不超过 20分。各督查一次。医院每月有报表。护理质量以临床

6、科室为。未含容参照相关标准。入、出院符合率达标20 分年度报表减少1%减 1 分，减少2%减 2 分，下浮动不超过 20分。门诊病志及处方达标（符合病案书写规范、处方管理办法）50 分门诊病志门诊处方不合格病志减 2 分/本，不合格处方减 2 分/张，下浮动不超过 50 分。门诊部（病志、处方）药剂科（处方）院内率达标20 分年度报表每增加 1%减 1 分，下浮动不超过 20 分。院感办护理质量达标40 分年度报表按护理部护理质量考核方案。护理部标准 1000 分（2009 年版）临床非手术科室分类内容分值考核方法标准考核部门备注单病种50 分年度报表人均：500 元减 15 分，500 元减

7、 20 分，1000 元减 25 分，2000 元减 30 分，3000 元减 35 分。人均节余：50010 分，50015 分，100020 分，200025 分，300030 分。单病种5 人次/年度标准：人均：1000 元减 5 分，2000 元减 10 分，3000 元减 15 分。人均节余：5005 分，50010 分，100015 分。由于分解住院、挂床住院、叠床住院、冒名住院、降低入、出院标准医保中心不予结算减 100 分/例。医保 出院带药超出用药范围、超出规定用量发现减 10 分/例。因外伤等特殊原因入院，病志书写未按医保规定要求，涂改病志，减 50 分/份。将医保不予支付

8、的项目纳入医保管理结算减 50 分/例。医保单病种错报、漏报，化疗方案漏报：每月有报表。随医保政策补充或调整，相应考核内容与进行调整。药品比例达标50 分年度报表增加0.5%减 5 分，增加1%减 10 分，增加1.5%减 15 分，增加2%减 20 分，增加2.5%减 25 分，增加3%减 30 分。减少0.5%加 5 分，减少1%加 10 分，减少1.5%加 15 分，减少2%加 20 分，减少2.5%加 25 分，减少3%加 30 分。经管部消耗比例达标50 分年度报表增加0.5%减 5 分，增加1%减 10 分，增加1.5%减 15 分，增加2%减 20 分，增加2.5%减 25 分，

9、增加3%减 30 分。减少0.5%加 5 分，减少1%加 10 分，减少1.5%加 15 分，减少2%加 20 分，减少2.5%加 25 分，减少3%加 30 分。标准 1000 分（2009 年版）临床非手术科室科室管理 400分、规章制度、岗位职责、院级活动、院、科文件归档管理等执行情况100 分现场查看看、规章制度、操作规程、岗位职责、诊疗常规、护理规范、和制度（如：三级医师查房等制度）、医疗活动不是由合法完成、超范围执业、无重点病种、危重病人抢救流程等减 20 分/项；抢救医疗文件书写规范及时完整、重症监护 有患者入出标准、 留观时间平均不超过 72 小时、严格执行心 疾病介入诊疗技术

10、管理规范、建立介入诊疗器材登记制度、 意外事件 制度、血液净化管理制度、执行院感管理程序并有应急预案、定期召开医疗安全会议或 组会议或质控会议/月（以 为准），不符合要求减 15 分/次；有创检查、特殊检查、特殊治疗、患者知情同意书及委托书（原则上患者本人签字、入院 24 小时内完成）、输血同意书等医疗文书患方未履行签字手续等减 15 分/项，医务未签字减 5 分/例，内容填写不全减 1 分/例；中医师应签字处未签字减 5 分/一处、减 15 分/二处以上（含二处）；会诊未按时到位减 15 分/次，会诊时间未写到时、分减 2 分/例；对检验、检查结果无分析、无 减 5 分/例；调整或变更诊疗计

11、划无减 5 分/例；疑难病例本、病例本无减 5 分/例，书写不规范减 2 分/例；医生交班本未交班（含白、夜班）减 2 分/日，交班项目不全减 1 分/日，无本院或医师签字减 1 分/日；出院病志未按时归到病案室（含）减 2 分/例；检验、检查申请单书写不规范减 2 分/份，未及时（24 小时内）粘贴在病志中或粘贴不整齐减 1 分/份；单丢失减 5 分/份，病理单丢失或因无、住院号无法发出又未取回减 20 分/例；院内假周转减 10 分/例；无保护患者隐私规定（或措施）减 10 分；无医疗隐患登记减 5 分。医务部（上、下年度只少各督查一次）医疗事故减分标准：一级医疗事故减 300 分/起，二

12、级医疗事故减 200 分/起，三级医疗事故减 150 分/起，四级医疗事故减 100 分/起。从 1000 分中减去未含容参照相关标准。分类内容分值考核方法标准考核部门备注科室管理 400分、规章制度、岗位职责、院级活动、院、科文件归档管理等执行情况100 分现场查看看药物不良反应制度，未减 15 分/次。药剂科、医务部（上、下年度只少各督查一次）未成立院感管理小组、未院感相关规章制度、无菌技术操作及制度减 10 分/项。传染病漏报、谎报、迟报减 20 分/例，院感漏报减 5 分/例。院感办（上、下年度各督查一次，月督查）科室无招聘计划、培养计划减 20 分；5 分钟减 5 分/人；10 分钟

13、减 10 分/人，15 分钟减 15 分/人，早退减 15 分/人，脱岗漏岗减 20 分/人；医院有关规定：院内打、打、下棋、电脑玩、饮酒、工作时间从事私人家务性劳动及冰箱存放私人物品等减 20 分/项。组织人事部（年度、每季度督查一次）医保单病种错报、漏报、化疗方案漏报减 5 分/例；医保住院自费未签字减 5 分/份;签署内容不完整减 2 分/份；医保回访卡未反馈减 1 分/例。医保部每月督查一次院内相关文件、制度、规定及科室文件等未归档管理减 15 分，纠正预防措施处理单一个月反馈减 10 分。质管办标准：多、漏、无依据 、比照收费、分解 、重复 等40 分病志主管部门检查发现查实一起减

14、30 分，查实一起减 20 分，物价部检查扣罚奖金者一起减 20 分，院内综合大检查发现一起减 10分，物价部检查发现人为原因造成的一起减 5 分。物价部每月督查一次临床非手术科室标准 1000 分（2009 年版）分类内容分值考核方法标准考核部门备注科室管理 400分管理疏忽，损坏医院仪器、设备、设施、公物或造成能源、资源等浪费；医疗设备未按时维修、保养；医疗废物管理条例等制度 情况40 分现场查看看看报表医疗设备未定期进行、保养发现一起减 10 分（以为准）； 5 万元以上设备使用登记表未按时上报到设备部减 10 分（月初报上季度登记表）； 50 万元以上设备分析表未按时上报到设备部减 1

15、5 分（年度报表）；造成经济损失：万元以上减 20 分，5000 元减 15 分，1000 元减 10 分。设备部（季度、年度督查一 次）造成经济损失（包括电脑等）：万元以上减 20 分，5000 元减 15 分，1000 元减 10 分；制度未减 10 分；卫生脏、乱、差发现一处减 5 分；医疗废物管理、收集、处置及登记不符合要求减 5 分。后勤管理部、计算机室（每季度督查一次）安全隐患现场查看看消防工作：科室无防火责任人减 2 分；防火制度不健全减 3 分；无义务消防员减 2 分；消防器材无专人管理减 2 分；消防器材丢失或损坏未及告（一周内）减 2 分。防范工作：科室无安全防范责任人减

16、2 分；安全防范制度不健全减 3 分；或更衣室无人时未锁门减 5 分/次；因等处未锁门而发生1 起减 20 分；患者需要 检查或治疗的场所应设立物品保管箱，未设立保管箱应向院主管（一个月减 1 分。防火防盗制度未 减 20 分，发现安全隐患一处减 10 分。医用放射物质、毒麻药品、剧毒试剂、 品、腐蚀药、易蚀物、易燃、易爆等物品有安全防护保 度，保管及使用由专人负责，有出入账目，无制度减 20 分，无专人管理减 10 分，放射有害物质标识明显，有必要的放射保护条件，专库保管，双人复合规定未 减 5 分/项。放射源的保管有制度，实行双人、双锁，出入使用有登记，无制度减 20 分；未实行双人、双锁

17、保管的减 10 分；未登记减 5 分。部（上、下年度只少各督查一次）临床非手术科室标准 1000 分（2009 年版）分类内 容考核方法标准考核部门备 注行风建设 100分由于、等原因，受、有关部门、批评影响医院声誉看相关材料受到批评（未点名）减 20 分/次，利用职权开假、明减 10 分/起。纪检审计部（每季度督查一次）由于 、 等原因，受 、有关部门、点名批评影响医院声誉减 200 分。暗示、索要 患者钱物（包括在诊疗过程中与患者发生现金往来），收取药品、医疗器械、试剂、卫生材料、胶片等促销回扣查实或认定减 200 分。私自向外转 、私自外院行医,查实减 200 分。严重的医疗缺陷，给医院

18、造成恶劣影响减 200 分。行风减分不封顶因服务态度被患者看查实一起减 15 分。廉洁行医医患承诺书执行情况病志入院时：无患方签字减 15 分/例；无医师签字减5 分/例；项目填写不全减 1 分/例。（入院 24 小时内完成）患者满意度达标（含医护与患者沟通情况）现场看每1%减 3 分；患者或家属不了解经治医师、护士及诊疗情况等减 2 分/例。佩戴胸卡现场查看未佩戴胸卡每人减 5 分。为住院患者提供现场查看未减 2 分/例。物价部（每季度督查一次）首诊负责制现场查看看推诿造成不良减 10 分/起。门诊部（每季度督查一次）文明用语现场文明用语不规范减 2 分/人（含：您好、请讲或 xx 科） 。纪检审计部（每季度督查一次）设置意见簿（公共场所）现场查看看未设置意见簿