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文档简介

1、独立基金销售机构自然人股东（合伙人）基本情况表本人承诺符合基金销售管理办法有关自然人参与设立独立基金销售机构的条件；确认所有填报内容真实、准确、完整，无任何虚假记载、误导性陈述或重大遗漏；同意中国证监会对本机构合法合规、信贷情况等社会信用相关信息进行查核。 声明人签字： 日期：一、基本情况1、股东（合伙人）姓名（ ）2、证件类型身份证 3、证件号码（ ）4、身份证明复印件3、性别 男 女4、联系电话（ ）5、电子邮箱（ ）6、出资额（ 万元）7、持股（出资）比例（ ）8、是否从事金融相关业务？是 否如选“是”，请具体说明以下问题：序号业务种类是否从事此类业务具体说明1基金管理是 否2其他资产管

2、理是 否3银行业务是 否4保险业务是 否5支付业务是 否6证券业务是 否7证券投资咨询是 否8其他投资咨询是 否9提供金融信息、金融数据处理和相关软件是 否10其他金融相关服务是 否9、是否在基金业务相关机构（含基金管理公司、基金托管银行、基金销售机构、基金注册登记机构、基金评价机构、基金销售相关机构等）任职？是 否如选“是”，请具体说明（ ）二、简历1、最高学历（ ）2、毕业学校（ ）3、工作经历序号起始时间截止时间工作单位所属行业所属部门担任职务职务性质证明文件类型证明文件上传银行证券基金保险其他金融其他行业高级管理人员业务部门管理人员其他部门管理人员其他工作单位证明相关行业协会的注册信息

3、证明律师意见书无注：工作经历从开始工作时填写至申请日，起止时间须具体到月；证明文件可为单位证明、相关行业协会的注册信息、律师意见书。上述证明文件至少应证明申请人有从事证券、基金或者其他金融业务10年以上或者证券、基金业务部门管理5年以上或者担任证券、基金行业高级管理人员3年以上的工作经历。三、合法合规及诚信情况1、最近三年是否受到过刑事处罚？是 否如选“是”，请具体说明（ ）2、最近三年是否受到过行政处罚（金融监管、行业监管、工商、税务 等行政管理部门的行政处罚？是 否如选“是”，请具体说明（ ）3、在自律管理（行业协会）、商业银行等机构是否存在不良记录？是 否如选“是”，请具体说明（ ）4、是否有到期未清偿的债务？是 否如选“是”，请列明金额（ ）

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