浇筑报验申请表

1、混凝土浇筑报验申请表XZLZBJ11-01项目名称：林芝地区林芝县布久乡防洪堤工程合同编号致：西藏山溪水利工程监理有限公司我单位已完成了防洪堤 作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、施工质量联合检查签证表；2、混凝土单元工程质量评定表；3、混凝土浇筑工序质量评定表；4、混凝土浇筑开仓；5、基础面或混凝土施工缝处理工序质量评定表；6、混凝土钢筋工序质量评定表；7、混凝土止水、伸缩缝和排水管安装工序质量评定表；8混凝土拌和配料单；9、混凝土模板工序质量评定表.承包人：重庆民福建设工程有限公司项目经理：日期：年 月曰审查意见:项目监理机构：西藏山溪水利工程监理有限公司总/专业监理工

2、程师：日 期:年 月曰说明：一式三份报送监理站，签收后返回施工单位二份，作联检项目验收资料备查。水利水电工程混凝土止水、伸缩缝安装工序质量评定表单位工程名称林芝地区波密县多松灌区续建配套 与节水 改造工程单元工程量分部工程名称检验日期年 月曰单元工程名称、部位评定日期年 月曰项次检杳项目质量标准检验记录1及伸缩缝制 作安 装涂敷沥青料混凝土表面洁净干燥，涂刷均匀平整，与混凝土粘接紧密，无气泡及隆起现象2粘贴沥青油毛毡伸缩缝表面清洁干燥，蜂窝麻面已处理并填平，外露施工铁件割除，铺设厚度均匀平整，搭接紧密3铺设预制油毡板混凝土表面洁净，蜂窝麻面已处理并填平， 外露施 工铁件割除，铺设厚度均匀平整，

3、牢 固，相邻块安 装紧密平整无缝4沥青井、柱安装电热原件及绝缘材料置放准确牢固，不短路，沥青填塞密实，安装位置准确、稳固，上下层衔接好项次检测项目允许偏差 （mm实测值合格数（点）合格率（%1金属、塑料、橡胶 止水橡胶止水 片的几何尺 寸宽+52高（牛鼻子）+2长+203橡胶止水片搭接长度不小于20,要求双面氧焊/4安装偏差：大体积混凝土 细部结构+30205插入基岩部分符合设计要求/施工单位自评意见自评质量等级监理机构复核意见核疋质量等级主要检查项目质量标准，其他检查项目符合质量标准。其它检 测项目 总检测点合格率为%合格优良合格优良施工单位名称中康建设管理股份有限公司监理机构名称西藏山溪水

4、利工程监理有限公 司初检负责人复检负责人终检负责人核定人说明：表中”项为主要检查项目。混凝土拌和配料单单位工程名称林芝地区林芝县布久乡防洪堤工 程分部工程名称大堤护脚水泥品种、标号浇筑部位减水剂品种浇筑时间年 月日、材料名称调整项目水泥砂小石中石减水剂水理论用量（kg/m3）含水量（%）水调整量（kg）超逊径率（%）超逊径调整量（kg）实际用量（kg/m3）每盘用量（kg）被注：搅拌机加水流量L/s，每盘虚假水时间S。项目名称：林芝地区林芝县布久乡防洪堤工程合同编号：XZLZBJ11-01计算:校核:审核:监理工程师:混凝土浇筑工序质量评定表项目名称：林芝地区林芝县布久乡防洪堤工程合同编号：X

5、ZLZBJ11-01 No : 001单位工程名称林芝地区林芝县布久乡防洪堤工程单元工程量分部工程名称大堤护脚施工单位年 月日单元工程名称、部位C15毛石砼护脚检验日期年 月曰至年 月曰项次检杳项目质量标准检验记录评定优良合格1砂浆铺筑厚度不大于3cm,均 匀平整、不漏铺厚度不大于3cm局部稍差/2入仓混凝土料无不合格料入仓少量不合格料入仓，经处理尚 能基本满足设计要求3平仓分层厚度不大于50cm, 铺设均匀，分层清楚， 无骨料集中现象局部稍差/4混凝土振捣垂直插入下层5cm,有次序，无漏振无架空和漏振5铺料间歇时间符合要求，无初凝 现象上游迎水面15cm以内无初凝 现象，其他部位初凝累计面积

6、不超过1%并经处理合格6积水和泌水无外部水流入，泌 水排除及时无外部水流入，有少量泌水， 排除不够及时7插筋、管路等埋设件保 护保护好，符合要求有少量位移，但不影响使用8混凝土养护混凝土表面保持湿 润，无时干时湿现象混凝土表面保持湿润，但局部短时间有时干时湿现象9有表面平整要求的部位符合设计规定局部稍超岀规定，但累计面积不超过0.5%10麻面无少量麻面，但累计面积不超过 0.5%11蜂窝狗洞无轻微、少量、不连续，单个 面积不超过0.1m 2，深度不超过骨 料最大粒径，已按要求处理12露筋无无主筋外露，箍、副筋个别 微露，已按要求处理13碰损掉角无重要部位不允许，其它部位 轻微少量，已按要求处理

7、14表面裂缝无有短小、不跨层的表面裂缝， 已按要求处理15深层及贯穿裂缝无无评定意见工序质量等级主要检查项目符合 质量标准，一般检查项目施工单位重庆民福建设工程有限公司建设（监理）西藏山溪水利工程建设监理有限公司年 月日单位年 月日说明：表中 ”项为主要检查项目混凝土浇筑开仓证项目名称：林芝地区林芝县布久乡防洪堤工程合同编号：XZLZBJ11-01 No : 001单位工程名称林之地区林之县布久乡防洪堤工程分部工程名称大堤护脚单元工程名称C15毛石砼护脚工程部位（桩号、高程）混凝土强度/级配3混凝土拌和物形态、工程量 （m）序号检杳项目评定等级备注1基础面或混凝土施工缝处理工序2混凝土模板工序

8、3钢筋工序4混凝土止水、伸缩缝和埋管、埋件工序5678施工上述检查项目检查合格，浇筑措施完善，浇筑方法明确，浇筑设备完好齐备，可在单位收此开仓证_小时内开始浇筑。签发记录施工单位签证人：现场施工员：经检查，本区浇筑前仓面各项准备工作已符合合冋技术规范要求，浇允许进行混凝土监理筑。机构签发记录签发人：签发时间：年月日时备注逾时未能浇筑，本开仓证作废。说明：一式二份，监理站、施工单位各一份。混凝土模板工序质量评定表项目名称：林芝地区林芝县布久乡防洪堤工程合同编号：XZLZBJ11-01 No : 001单位工程名称林芝地区林芝县布久乡防洪堤工程单元工程量分部工程名称大堤护脚施工单位重庆民福建设工程

9、有限公司单元工程名称、部位C15毛石砼护脚评定日期年 月曰项次检杳项目质量标准检验记录评定1稳定性、刚度和强度符合设计要求2模板表面光洁、无污物、接缝 严密项次检测项目允许偏差（mm实测值合格数（点）合格率（%外露表面隐敝内面钢模木模1模板平整度：相邻两板面咼差2352局部不平（用2m直尺检查）25103板面缝隙1224结构边线与设计边线10155结构物水平断面内部尺寸+206承重模板标高+5/7预留孔、洞尺寸及位置+10/检测结果共检测点，其中合格点，合格率%评定意见工序质量等级主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目质量标准。检测项目实测点合格率%施工单位名称重庆民福建设工程有限公司监理

10、机构 名称西藏山溪水利工程建设监理有限公司年月日年 月日说明：表中 ”项为主要检查项目。混凝土单元工程质量评定表项目名称：林芝地区林芝县布久乡防洪堤工程合同编号：XZLZBJ11-01 No : 001单位工程名称林芝地区林芝县布久乡防洪堤工程单元工程量分部工程名称大堤护脚施工单位年 月曰单元工程名称、部位C15毛石砼护脚检验日期年 月曰项次工序名称工序质量等级1基础面或混凝土施工缝处理2模板3钢筋4止水、伸缩缝5混凝土浇筑评定意见单元工程质量等级工序质量全部合格，主要工序-钢筋、混凝土浇筑两工序质量，工序质量优良率为%施工单位重庆民福建设工程有限公司建设 （监理）单位西藏山溪水利工程建设监理

11、有限公司注：表中“”项为主要工序。基础面或混凝土施工缝处理工序质量评定表项目名称：林芝地区林芝县布久乡防洪堤工程合同编号：XZLZBJ11-01 No :001单位工程名称林芝地区林芝县布久乡防洪堤工 程单元工程量分部工程名称大堤护脚施工单位重庆民福建设工程有限公司单元工程名称、部位C15毛石砼护脚评定日期年 月日项次检查项目质量标准检验记录1基础岩面（1）建基面无松动岩块（2）地表水和地下水妥善引排或封堵（3）岩面清洗清洗洁净，无积水，无积渣杂物2混凝土施工缝（1）表面处理无浮皮、成毛面（2）混凝土表面清洗清洗洁净，无积水，无积渣杂物3软基面（1）建基面预留保护层已挖除，地质符合设计要求（2）垫层铺填符合设计要求（3）基础面清洗无乱石、杂物，坑洞分层回填夯实评定意见工序质量等级主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目质量标准施工单位重庆民福建设工程有限公司建设（监 理） 单位西藏山溪水利工程建设监理有限公司说明：表中“”项为主要检查项目。001施工质量联合检查签证表单位工程名称林芝地区林芝县布久乡防洪堤工程分部工程