2022年《外科护理学实验实习指导》

1、实践操作（一）敷料制作及外科无菌技术 一,敷料制作 （一）手术室常用敷料制备： 1. 纱布块：可依据需要大小制作,常用的纱布块是将纱布剪 成长约 2530cm,宽为 20cm,或长宽相等； 然后将纱布毛边折向 内面,并对折,使成 810cm 的纱布块,做好后可放入贮槽内 灭 菌后待用； 2. 纱布条：纱布条的长度依据病情需要而定,常用宽约 ,长约 12-15cm,做法仍是将纱布毛边折向内面,并对折, 做好后可放入贮槽内灭菌后待用； 3. 棉花球：用脱脂棉花一小块,用右手将棉花四周的花绒撕 薄,再将所撕下的花绒填于中部,使成直径 3cm 的圆饼状；以 左 手拇,食指弯曲做成圆圈形,将棉饼置于圈上

2、,用右手食指将棉 饼中心下压,最终用右手拇,食指将棉饼边缘花绒搓在一起,做 好后可放入贮槽内灭菌后待用； 4. 棉签：常用棉签长度约 10-12cm,竹签一端卷以少量的棉 花,不宜太松,并需完全遮盖住竹签尖端,用纸包装； 5. 棉花垫：大小需按病情预备,但厚度应一样,做好后可放 入贮槽内灭菌后待用； 6. 凡士林纱布：将纱布剪成长形或方形,抽去松动的纱线, 放入搪瓷盒内,加入凡士林盖好消毒； 7. 花生米：又名剥离子,用纱布剪成 5cm 见方,将四周毛 边 向内折叠,最终用线缝紧,呈花生米形,使用时用钳夹持,剥离 第 1 页,共 32 页粘连组织用； 8. 引流条：临床常用的有橡皮引流条,攸锁

3、引流条,黄纱条 等； 二,外科无菌技术 （一）灭菌： 1,概念：接受物理的方法杀死附着在手术器械, 物品上的一 切微生物含芽孢在内称之为灭菌； 2,方法： ,高压蒸汽灭菌法： 主要适用于能够耐受高温的器械物品, 如金属器械,玻璃类制品,布类,橡胶类,搪瓷等；主要是通过 高温杀死菌体蛋白而致其死亡；手术器械,物品需打包后方可进 行灭菌,使用时留意：包裹最大不得超过 55 3322cm3;在包的 中心防止升华硫磺粉包,以检测灭菌成效；金属类锐利器械禁止 使用此法；一般经灭菌后的无菌包在干燥,无菌条件下储存 14 天,过期需重新灭菌后方可使用； ,煮沸法：在水中加入碳酸氢钠配制成 2%的溶液,既可提

4、 高沸点至 105,又可防锈,去污；使用此法时留意：全部灭菌 物品需清理干净后完全没入水中；一般情形灭菌时间应为 30 分 钟,灭菌时间应从水沸腾时开头计时,途中如许加入器械物品需 重新计时；高原地区,海拔每增高 300 米,灭菌时间应延长 20%； ,火焰烧灼法：一般仅用于急症手术； （二）消毒： 1,概念：接受化学的方法毁灭致病微生物的繁殖体； 2,方法： 25%碘酊： 第 2 页,共 32 页酒精：（杀菌才能最强的浓度为 70%；临床上常用的浓度为 75%；用于固定标本的浓度为 95%） 0.1%新洁尔灭溶液： 常规消毒：先用碘酊消毒穿刺点或手术切口四周 的皮肤,待其自行风干,再用酒精脱

5、碘至正常肤色； 5cm 范 畴 皮肤较薄区域禁用刺激性较强的碘酊和酒精,应改用新洁尔 灭溶液；如耳后乳突部位,颌下,颏下,腋窝,腹股沟,会阴, 腘窝等处； （三）手术区域皮肤的预备（备皮） 术前一日为患者手术区域备皮并支配理发,剃须,修剪指甲 及洗澡,更换清洁衣裤； 目的要求： 剃除手术区域皮肤上的毛发,清洗污垢,防止切口感染和伤 口愈合障碍； 物品预备：治疗盘内置刀片,刀架,弯盘,纱布块,橡皮布, 治疗巾,毛巾,汽油,棉签,受电筒, 70%酒精,绷带,换药碗内 放肥皂液及软毛刷,脸盆内盛温水； 操作步骤： （1）讲解备皮的临床意义取得病人的合作； （2）最好在病区换药室或处置室进行, 须用屏

6、风遮挡病； 如病房的病床上进行 （3）充分暴露手术区域的皮肤, 其下垫橡皮布或治疗巾, 用 软毛刷蘸肥皂液涂搽备皮区域,一手持纱布块绷紧皮肤,另一手 持安全剃刀轻巧剃去毛发,勿剃破皮肤； （4）剃毕用手电筒检查剃毛成效； 第 3 页,共 32 页（5）清洗局部皮肤,必要时,用棉签蘸汽油清洁脐窝； （6）完毕整理用物,支配妥病人,用无菌布包裹备皮区域, 并防止病人受凉； 特殊部位备皮的要求： （1）颅脑手术,术前三日剃除头发,每日洗头一次（急症例 外）；术前两小时剃净头发,用肥皂水洗头,戴清洁帽子； （2）颜面部手术：尽量保留眉毛,不予剃除； （3）骨棵科无菌手术,术前三日开头预备,术前 23

7、日用 肥皂水洗净, 70%酒精消毒, 无菌巾包扎, 术前一日剃净毛发, 70% 酒精消毒后用无菌巾包扎,术日晨重新消毒包扎； （4）阴囊, 阴茎部手术, 病人入院后局部每日用温水浸泡肥 皂水清洗,术前一日剃净毛发； （5）对小儿备皮,一般不做剃毛,只做清洁处理； （四）手术室的清洁与消毒 1. 日常清洁消毒工作： （1）每次手术完毕后或每日工作终止时,先打开门窗通风, 清除污物及杂物等,室内的桌面,手术床,地面,吸引器等均用 消毒药水行湿式打扫；地面以 0.1%新洁尔灭喷洒拖抹后,再以清 水搽洗,然后关闭门窗用紫外线照射消毒；每平方米地面面积, 约用紫外线灯的瓦数为 2 瓦,照射有效距离不超过

8、 2 米,照射时 间 2 小时； （2）每周大扫除一次后接受乳酸消毒法进行空气消毒； （3）定期做室内空气细菌培养,应符合指标要求； 2. 严肃感染手术后消毒： 原就上是在手术后马上做室内空气熏蒸消毒或灭菌；随后充 第 4 页,共 32 页分通风,并完全打扫,用消毒药液湿洗室内器具及地面,墙壁； 最终进行紫外线照射,必要时应再次药液熏蒸；器械,敷料,布 单等亦须特殊处理； （1）铜绿假单胞菌（绿脓杆菌） ：感染手术后,先用乳酸进 行空气消毒 12 小时,然后进行扫除,再用 0.1%新洁尔灭清洗 室内的物品和地面,并开窗通风一小时； （2）破伤风,气性坏疽手术后,可先用甲醛熏蒸消毒,按 40%甲

9、醛每立方米 40 毫升用量,密闭手术间 24 小时； （3）HbsAg 阳性的病人手术后,地面和手术台等可撒 布 漂白粉或 0.1%次氯酸钠溶液, 30 分钟后拖洗和搽拭； 10% 空气净化是现代化手术室的空气消毒法,即接受高效能水平 层流或气流过滤器,滤过尘埃与微生物,使进入室内的空气达到 几乎无尘无菌状态,能较好保持手术室超干净无菌环境； 实践操作（二）手术基本操作 教学目的要求 1. 熟识手术刀片的装卸方法,明确手术执刀的四种姿势； 2. 娴熟把握手术缝合技术, 明确各种不同缝合方法及其应用； 教学内容： 1. 手术切开方法； 2. 手术缝合方法； 重点难点： 1. 手术执刀的四种姿势及

10、其应用；手术刀片的装卸方法； 第 5 页,共 32 页2. 手术缝合技术,明确各种不同缝合方法及其应用； 手术切开方法： 1. 手术刀片的装卸方法： 左手大拇指和无名指捏住刀柄,食 指和中指伸直作为支撑；右手持持针器夹住刀片背侧面靠刀尖部 位且成 15 的角,刀片沟槽与刀柄凸出部位对齐,由远及近沿刀 柄纵轴方向按压牵拉即可装好刀片；拆卸刀片时,右手持持针器 成 15 的角夹住刀片背面靠刀柄部位,用力轻轻抬起外推即可拆 除刀片； 2. 手术执刀的四种姿势： （1）执笔式：用于皮肤及皮下脂肪较薄部位切开； （2）指压式：用于皮肤及皮下脂肪较厚部位切开, 以便加力； （3）执弓式：用于横行切口； （

11、4）反挑式： 为防止损耗邻近血管及神经, 在直视下进行切 开； 手术缝合方法： 各种不同缝合方法及其应用： 1. 间断缝合：适用于皮肤及皮下组织,肌腱,肌肉等缝合, 每一缝针间隔确定距离,一般部位针距为 富,出血较多不易自止,针距间隔 ； 1cm；头面部因血运丰 2. 连续缝合： 适用于腹膜缝合, 针线自伤口一段缝起至另一 端打结终止； 3. 内翻缝合：适用于肠管缝合,以便伤口愈合后瘢痕组织, 脱落的坏死组织自肠道排出； 4. 外翻缝合： 适用于血管壁缝合, 以免血液在血管内流淌时 形成涡流,形成血栓而发生栓塞； 第 6 页,共 32 页5. 减张缝合：适用于局部张力较大的伤口部位的缝合； 6

12、. 荷包缝合：阑尾切除术的特殊缝合方式； 操作所用器械预备： 手术刀片,手术刀柄各 10 个（同学轮番操作训练） 持针器,无刺镊,止血钳,手术剪各把,为组；每两人 为一组,另备缝合线少许； （一班如有人预备套器械） 实践操作（三）手术人员手和臂的预备 教学目的要求： 1. 明确手术人员手和臂的预备程序及要求； 2. 操作过程中严格依据无菌原就进行； 3. 熟识刷手,泡手及穿脱无菌手术衣的方法； 教学内容： 1. 手术人员更换洗手衣及刷手前的预备； 2. 手术人员刷手,泡手； 3. 穿脱无菌手术衣的方法； 重点难点： 刷手,泡手及穿脱无菌手术衣的方法； 更衣室： 更换洗手衣, 戴好口罩, 帽子,

13、 换手术室专用拖鞋； 洗手室： 1. 一般洗手,修剪指甲,打开刷手要用的无菌毛刷盘,肥皂 盘,泡手桶,小毛巾贮槽的盖备用； 第 7 页,共 32 页2. 取一毛刷两面蘸肥皂液刷手,从左手指甲缝开头,两手交 替对称着刷, 刷至肘上 10cm 处,刷手时要用力, 要有确定的频 率, 具体次序是左手指甲缝,右手指甲缝,右手背侧指缝,手背,右 手掌指缝,手掌,左手掌指缝,手掌,左手背侧指缝,手背,左 前臂外侧,左前臂内侧, 右前臂内侧, 右前臂外侧,右上臂外侧, 右上臂内侧,左上臂内侧,左上臂外侧；刷手终止,手高肘低位 至洗手池旁,刷子自由落体落入水池,流水冲净肥皂液；再取一 把刷子刷其次遍,连续刷三

14、遍； 3. 刷手终止后,用小毛巾拭干手臂水分,一次抓取两块小毛 巾,将其中一块握至掌心,将另一块轻轻抖开,反转,搭于对侧 手臂上, 自上臂往前臂轻拉, 然后扔掉； 再将右手内小毛巾抖开, 翻转,左手捏住翻转面搭于右上臂,自上而下拉,拭干后扔掉； 4. 泡手：选择酒精或新洁尔灭泡手液, 将手臂放于泡手桶内, 使液面浸于肘上 6cm 处,泡手 3 5 分钟,从桶内拿出一标志 物, 取出桶内毛巾,轻轻挤压,拭干手臂水珠； 5. 手高肘低位在对面无来人时背靠门进入手术室,预备穿无 菌手术衣,戴无菌手套； 手术室： 穿无菌手术衣,戴无菌手套 让巡回护士帮忙打开手术衣无菌包,右手掌心对准衣领抓起 一件无菌

15、衣,找一宽敞地方轻轻抖开,双手抓衣肩部,向正前上 方抛,两手抻入衣袖,巡回护士帮忙穿衣,系好衣带,两手在胸 前交叉,递腰带,巡回护士系带,两人手不得接触；穿好手术衣 后戴无菌手套；拱手姿势等待手术开头； 实习用物的预备： 洗手衣 5 件；无菌毛刷盘 （含刷手刷）,肥 皂盘（含液体肥皂）,泡手桶（酒精,新洁尔灭各一） ,小毛巾贮 第 8 页,共 32 页槽（含小方巾）；手术衣 5 件；手套 5 双； 同学每 10 人一组反复练习； 实践操作（四）心肺初期复苏 教学目的要求： 1,表达复苏的概念并说明临床死亡期限的紧迫性和重要性； 2,说出心跳呼吸骤停的诊断要点； 3,说出心肺复苏的重要意义和 A

16、BC 步骤的操作要 点； 教学内容： ,说出心跳呼吸骤停的诊断要点； ,说出心肺复苏的重要意义和 重点难点： ABC 步骤的操作要 点； 把握心跳呼吸骤停的诊断与初期复苏的抢救措施,力求诊断 快速,措施得力,对病人高度负责,完成初期复苏的抢救任务； 概念 ：复苏是为抢救生命所实行的一切措施的总称 ；在临床 医务工作中,要求每位工作人员包括医生,护士甚至于护工,但 遇到病人生命垂危时刻,都必需第一做出初步诊断并抢救病人的 一次工作,快速而快捷地抢救病人；加之病人心跳,呼吸停止, 脑细胞连续缺血缺氧超过 6 分钟将显现不行逆性脑细胞死亡；因 此,通过本节课的学习,要求同学把握心跳呼吸骤停的诊断与初

17、 期复苏的抢救措施, 力求诊断快速, 措施得力, 对病人高度负责, 完成初期复苏的抢救任务； 第 9 页,共 32 页心跳呼吸骤停的诊断依据 ： （1）凡清醒病人,神志突然消逝,无呼吸动作,大动脉无搏 动； （2）全麻手术病人,伤口无渗血 （3）危重病人心电图呈始终线； 初期复苏的步骤 ： A 保持呼吸道通畅 B 人工呼吸（重建呼吸） C 胸外心脏按压（重建循环） 要点： 1,发觉病人 并准时作出 诊断（数秒钟完成）； 2,呼救 让其他医护人员共同参加； 3,将患者置于硬板床或地面上； 4,开放呼吸道： 给患者肩下垫枕,使头部向后过伸拉直气 道,并清理呼吸道的血液,分泌物及污物等； 5,口对口

18、人工呼吸 ：操作者以左手大拇指和食指捏住患者 鼻翼,左手的外侧缘按压额部以保证头部向后过伸,右手掌托起 下颌,操作者用力吸气后口对口用力吹气,吹气时捏鼻,吹气后 关闭口腔,置患者胸廓隆起； 6,胸外心脏按压 ：以右手食指,中指指向剑突处,左手掌 沿右手指滑落至胸骨下段,右手掌重叠于左手掌之上,双上肢伸 直,身体的重心前移,以身体的重量按压,每次使得胸廓下陷 34cm； 7,如单人抢救,口对口吹气 2 到 3 次后,胸外心脏按压 15 次；如两人抢救,口对口吹气与胸外心脏按压比率 1：5； 第 10 页,共 32 页8,复苏操作同时, 需观看 成功标志 ：大动脉显现搏动； 收缩压在 以上； 瞳孔

19、缩小, 紫绀减退； 自主呼吸恢 复,神志复原等； ,经抢救三特别钟无效可诊断为 临床死亡 ； 初期复苏过程：（小结） 轻摆肩部,判定神志； 耳试口鼻,有无呼吸 触摸颈脉, 有无搏动； A 保持呼吸道通畅 B 口对口人工呼吸； C 胸外心脏按压 气管插管 复苏后处理,脑复苏,降温,脱水,利尿； 实践操作（五）麻醉术 一,局麻： 1. 表面麻醉：粘膜下的神经末梢 2. 局部浸润麻醉：手术区内的 神经末梢 3. 区域阻滞：手术区四周和底部的神经纤维 神经阻滞：神经干,丛,节四周 4. 椎管内麻醉：硬膜外腔,蛛网膜下腔 二,全身麻醉及护理 第 11 页,共 32 页概念： 利用麻醉药物时的病人全身痛觉

20、暂时性消逝并使意识 丢失称之为全身麻醉；是临床最常使用的麻醉方法,其安全性, 舒适性均优于局部麻醉和椎管内麻醉； 常用全身麻醉药： 1,常用吸入麻醉药 2,常用静脉麻醉药物 氯胺酮 硫噴妥钠 全身麻醉方法： 1,吸入麻醉：滴入法,气管插管法 2,静脉麻醉：硫喷妥钠,氯胺酮,异丙酚, .- 羟丁酸钠 3,静脉复合麻醉：普鲁卡因静脉复合麻醉 氯胺酮静脉复合麻醉 芬太尼静脉复合麻醉 全身麻醉常见并发症的预防及护理 全身麻醉期间护理主要见于循环系统, 呼吸系统和中枢系统： 呕吐误吸,呼吸道梗阻,通气不足,低血压,心跳骤停与心室纤 颤,高热； 1,麻醉复原期护理：病人去枕平卧,头偏一侧； 2,妥当安置管

21、道,保持呼吸道通畅； 3,把握病人一般情形：麻醉方法,手术方法,术中情形,出 血量,尿量,输液输血量及用药；测量并记录生命体征,查看切 口敷料及引流管； 4,每 15 分钟监测生命体征一次,平稳后每 30 分测量一次, 同时观看意识,肢体运动感觉,皮肤与口唇色泽等； 5,保持静脉输液及各种引流的通畅, 监测并记录用药及引流 量,尿量； 第 12 页,共 32 页6,留意保暖； 7,保证病人安全； 病人麻醉情形复原的评估 1,神志清醒有定向力,能正确回答疑题 2,呼吸平稳,能深呼吸和咳嗽 , sao295% 3,血压及脉搏平稳 30 分钟以上,心电图无严肃心律失常 实践操作（六）腰椎穿刺术 教学

22、目的要求： 1. 明确腰椎穿刺术的临床适应症； 2. 娴熟把握腰椎穿刺操作步骤； 3. 严格规范无菌操作,做好术后护理； 教学内容： 1. 腰椎穿刺术的目的； 2. 腰椎穿刺术的用物预备；操作步骤；术后处理； 重点难点： 腰椎穿刺操作步骤和术后处理； 目的： （1）帮忙某些疾病的诊断及治疗； （2）帮忙椎管内麻醉； 用物预备：护理模型人一具；无菌腰穿包一个（弯盘一个, 洞巾一块,手套一双,腰椎穿刺针两枚,一般针头两枚, 5ml 注 第 13 页,共 32 页射器两具,小试管一个） ；局麻药一支,碘酊酒精棉球少许； 操作步骤： （1）给病人作好说明工作征得病人的合作；并预备好用物； （2）病人体

23、位的选择： 在换药室或病床上进行, 病人取左侧 卧位且双肘抱膝并将下颌枕至膝盖,背部与床面垂直并充分暴露 背部,必要时让助手帮忙固定病人； （3）穿刺部位的选择： 两髂后上棘连线与后正中线交点为第 四,第五腰椎间隙,依次往上可选择其它穿刺点；硬外麻时,低 头位颈后最突出者为第七颈椎,依次往下可选择其它穿刺点； （4）穿刺：将无菌腰穿包置于安全, 便利部位打开,戴好无 菌手套,铺无菌洞巾,穿刺点做局部浸润麻醉,取合适穿刺针检 查后穿刺,右手握住针柄,大拇指和食指捏针,其余三指伸开作 为支撑,针尖斜面对上,针与背部皮肤垂直,逐步用力进针,当 感觉有两次落空感时,说明已至蛛网膜下腔,退出针芯,观看有

24、 无脑脊液流出,并记录脑脊液的滴速,必要时取脑脊液送检；硬 外麻时, 当感觉有一次落空感时, 说明已至硬膜外腔, 退出针芯, 用 5ml 注射器吸少量空气或蒸馏水注入,可轻松抽吸说明到达硬 膜外腔； （5）麻醉导管留置：留置导管并接麻醉注射器； （6）穿刺或麻醉终止, 用无菌敷料掩盖穿刺点, 病人去枕平 卧小时,以免显现头痛； 留意事项： （1）颅内压增高者禁忌做腰椎穿刺,以免发生脑疝； （2）小儿和老年人选择较小穿刺针, 成年人选择较大穿刺针； （3）检查脑脊液滴速时, 释放脑脊液不能太多, 观看滴速不 第 14 页,共 32 页得超过半分钟； 实践操作（七）胸腔穿刺术 教学目的要求： 1.

25、 明确胸腔穿刺术的临床适应症； 2. 娴熟把握胸腔穿刺操作步骤； 3. 严格规范无菌操作,做好术后护理； 教学内容： 1. 胸腔穿刺术的目的； 2. 胸腔穿刺术的用物预备；操作步骤；术后处理； 重点难点： 胸腔穿刺操作步骤和术后处理； 目的： （1）帮忙胸部损耗性疾病的诊断； （2）治疗气胸,血胸及脓胸； 用物预备：护理模型人一具；无菌胸穿包一个（弯盘一个, 洞巾一块,手套一双,胸腔穿刺针两枚,一般针头两枚, 5ml 注 射器两具,小试管一个） ；局麻药一支,碘酊酒精棉球少许； 操作步骤： （1）给病人作好说明工作征得病人的合作；并预备好用物； （2）病人体位的选择： 在换药室或病床上进行,

26、病人取半卧 第 15 页,共 32 页位或坐位并充分暴露穿刺部位；如病人情形较好,可反爬于靠背 椅上； （3）穿刺部位的选择：患侧锁骨中线与其次肋骨上沿交点处, 此处位置较高易于引流且肋骨上沿缺乏肋间神经分布, 疼痛较轻； （4）穿刺：将无菌腰穿包置于安全, 便利部位打开,戴好无 菌手套,铺无菌洞巾,穿刺点做局部浸润麻醉,取合适穿刺针检 查后穿刺,右手握住针柄,大拇指和食指捏针,其余三指伸开作 为支撑,针尖斜面对上,针与背部皮肤垂直,逐步用力进针,当 感觉有落空感时,说明已至胸膜腔,退出针芯,观看有无气体或 液体流出,必要时用 50ml 无菌注射器抽吸,抽出液体送病理检查； （5）穿刺终止,以

27、无菌敷料掩盖穿刺点, 病人回来原位休息； 留意事项： （1）穿刺液胸时如无液体抽出, 应退出穿刺针但针尖不得退 出皮肤面,转变进针方向再抽； （2）一次性抽出胸水不得超过 1000ml； 实践操作（八）腹腔穿刺术 教学目的要求： 1. 明确腹腔穿刺术的临床适应症； 2. 娴熟把握腹腔穿刺操作步骤； 3. 严格规范无菌操作,做好术后护理； 教学内容： 第 16 页,共 32 页1. 腹腔穿刺术的目的； 2. 腹腔穿刺术的用物预备；操作步骤；术后处理； 重点难点： 腹腔穿刺操作步骤和术后处理； 目的： （1）帮忙腹部损耗疾病的诊断； （2）帮忙腹水的病人抽出腹水以缓解症状； 用物预备：护理模型人一

28、具；无菌腹穿包一个（弯盘一个, 洞巾一块,手套一双,腹腔穿刺针两枚,一般针头两枚, 5ml 注 射器两具,小试管一个 50 ml 注射器 1 具）；局麻药一支,碘酊酒 精棉球少许； 操作步骤： （1）给病人作好说明工作征得病人的合作；并预备好用物； （2）病人体位的选择： 在换药室或病床上进行, 病人取半卧 位并充分暴露穿刺部位； （3）穿刺部位的选择：脐与髂前上棘连线中外 1/3 交点处； （4）穿刺：将无菌腰穿包置于安全, 便利部位打开,戴好无 菌手套,铺无菌洞巾,穿刺点做局部浸润麻醉,取合适穿刺针检 查后穿刺,右手握住针柄,大拇指和食指捏针,其余三指伸开作 为支撑,针尖斜面对上,针与背部

29、皮肤垂直,逐步用力进针,当 感觉有落空感时,说明已至腹膜腔,退出针芯,观看有无液体流 出,必要时用 50ml 无菌注射器抽吸,抽出液体送病理检查； （5）穿刺终止,以无菌敷料掩盖穿刺点, 病人回来原位休息； 留意事项： （1）穿刺液胸时如无液体抽出, 应退出穿刺针但针尖不得退 第 17 页,共 32 页出皮肤面,转变进针方向再抽；一次穿刺未抽得液体不能排除腹 部损耗,待一段时间后再行穿刺； （2）一次性抽出胸水不得超过 3000ml； 实践操作（九）骨髓穿刺术 教学目的要求： 1. 明确骨髓穿刺术的临床适应症； 2. 娴熟把握骨髓穿刺操作步骤； 3. 严格规范无菌操作,做好术后护理； 教学内容

30、： 1. 骨髓穿刺术的目的； 2. 骨髓穿刺术的用物预备；操作步骤；术后处理； 重点难点： 骨髓穿刺操作步骤和术后处理； 目的： 1. 帮忙某些血液系统疾病的诊断；化疗和免疫抑制剂治疗效 果和不良反应的观看； 2. 骨髓给药或骨髓移植； 用物预备：护理模型人一具；无菌骨穿包一个（弯盘一个, 洞巾一块,手套一双,骨髓穿刺针两枚,一般针头两枚, 5ml 注 射器两具, 50ml 注射器两具,载玻片多个） ；局麻药一支,碘酊 酒精棉球少许； 第 18 页,共 32 页操作步骤： （1）给病人作好说明工作征得病人的合作；并预备好用物； （2）病人体位的选择： 在换药室或病床上进行, 病人取适宜 的体位

31、； （3）穿刺部位的选择：髂前上棘,髂后上棘,胸骨及腰椎棘 突等穿刺点； （4）穿刺：将无菌腰穿包置于安全, 便利部位打开,戴好无 菌手套,铺无菌洞巾,穿刺点做局部浸润麻醉,取合适穿刺针检 查后穿刺,右手握住针柄,大拇指和食指捏针,其余三指伸开作 为支撑,针尖斜面对上,针与背部皮肤垂直,逐步用力进针,当 感觉有落空感时, 说明已至骨髓腔, 退出针芯, 用 50ml 注射器吸 少量少量骨髓,以针管乳头见红色即可停止抽吸,退出注射器, 用针芯堵住穿刺针； （5）放置好载玻片, 将骨髓喷涂于载玻片上, 并快速推片并 留意推片步骤； （6）穿刺终止用无菌敷料掩盖穿刺点,病人平卧 4 小时； 留意事项：

32、 （1）有出血倾向者禁忌做骨髓穿刺； 血友病人及穿刺局部感 染者禁忌； （2）拔出穿刺针后局部加压,血小板削减者至少按压 35 分钟,并观看穿刺部位有无出血； （3）穿刺后 3 日内禁止沐浴,以免伤口感染； 实践操作（十）石膏绷带固定与护理 第 19 页,共 32 页教学目的要求： 1,把握石膏绷带的操作技术； 2,把握石膏固定术的常见并发症； 3,熟识石膏固定术的护理； 4,明白石膏的特性及在骨科的应用； 教学内容： 1,石膏的特性及在骨科的应用； 2,石膏绷带的操作技术； 3,石膏固定术的常见并发症； 4,石膏固定术的护理； 重点难点： 1,石膏绷带的操作技术； 2,石膏固定术的常见并发症

33、及护理； 一,石膏的特性及在骨科的应用： 特性： 1. 遇到水重新结晶而硬化 2. 干得快 3. 贮存在密闭容器内 4. 石膏的 X 线通透性较 差 应用： 1. 骨折整复后,关节损耗和关节复位的固定 2. 四周神经,血管,肌腱断裂或损耗,皮肤缺损,手术修复 后的制动 第 20 页,共 32 页3. 骨与关节急慢性炎症的局部制动 4. 矫形手术后的固定 二,石膏绷带的操作技术： 一 预备工作 用物预备 石膏,绷带,剪刀,支撑木棍,衬垫 病人预备 肢体擦洗干净,如有伤口,应更新敷料病人的体 位 二 包扎技术 1. 清洗患肢皮肤,如有伤口应提前更换敷料； 2. 用棉质套,棉花或棉纸作垫衬包裹患肢将

34、要固定的区域, 在隆突处适当垫厚,以免石膏固定后对局部造成压疮； 3. 助手保护病人肢体于功能位或固定所需体位； 4. 将所需合适宽度的石膏卷或石膏条做成需要长度的石膏 条,折叠重复 78 层,然后自两端向中间卷起, 两手轻捏绷带卷 两侧,置于 35 40温水中埋没,待石膏卷内气泡排尽后,用手 轻轻挤按排出卷内过多水分,即可使用； 5. 按需要塑型； 三 留意事项 1. 肢体关节固定位置功能位或特殊位置； 2. 石膏浸放取出石膏卷平入下浸水,两手握石膏两端以防石 膏粉溢出；取出时挤出过多水分； 3. 制造石膏条时应先铺平,两手自中间向两端推挤,压实并 排出水分,然后铺陈垫塑型； 4. 包石膏绷

35、带 松紧合适估量有肿胀者预先纵行剖开 第 21 页,共 32 页四肢指露出便于观看 最终在石膏上注明石膏类型, 日期及创面位置, 便于开窗； 三,石膏的剪开,开窗与拆除 四,石膏固定术的常见并发症 1,骨筋膜室综合征 2,压疮 3,废用性骨质疏松,关节僵硬 4,化脓性皮炎 5,石膏综合征 五,护理 【护理评估】 腹痛,呕吐,呼吸窘迫,紫绀等； 健康史：年龄,体重,一般健康状况,有无糖尿病,高血压, 心脏病等伴发症； 身体状况： 1,局部情形 2,全身情形 3,帮忙检查 【护理诊断 / 问题】 1,焦虑 / 惧怕 2,有四周神经血管功能障碍的危险 3,有皮肤完整性受损的危险 4,躯体移动障碍 5

36、,学问缺乏 【预期目标】 1, 病人焦虑 / 惧怕程度减轻 第 22 页,共 32 页2, 病人无四周神经血管功能障碍 3, 病人皮肤完整 4, 病人在他人扶持下能改换体位,移动躯体 5, 病人明白石膏固定期间的留意事项,功能锤炼方法 【护理措施】 1, 石膏干前的护理 适当支托,加速干固,防止折断； 2, 保持石膏的清洁,防止受潮；经常检查石膏型有无松 脱或断裂而失去固定作用； 3, 48 小时内,观看肢体远端感觉,运动和血运情形； 4, 预防压疮； 5,指导病人做好功能锤炼； 学会作石膏型内肌肉舒张和收缩 活动；邻近为固定的关节锤炼应适当增强,防止肌萎缩和关节强 直；拆除石膏固定后,指导病

37、人连续进行功能锤炼,尽快复原患 肢各关节正常活动； 【护理评判】 1,病人焦虑 / 惧怕程度是否减轻 2,病人有无四周神经血管功能障碍 3,病人皮肤是否完整 4,病人在他人扶持下能否改换体位,移动躯体 5,病人是否明白石膏固定期间的留意事项,功能锤炼方法 六,健康训练 七,老师示教,同学操作： 操作中, 每三人为一组, 一人模拟患者, 一人主要负责复位, 另一人制作石膏托,共同完成操作并相互监督操作情形；最终不 同小组之间观看所学所作,共同完成实习报告,进一步巩固所学 第 23 页,共 32 页学问,把握石膏托制作要点及护理中应留意的问题； 实践操作（十一）清创与换药 一,清创术 1. 概念：

38、是处理开放性损耗最重要,最基本,有效的手段； 通过清创,可使污染伤口变为清洁伤口,开放性伤口变为闭合性 伤口,争取伤口一期愈合,通常在局部浸润或全身麻醉下施行； 清创越早,成效越好 , 应争取在伤后 6 8 小时进行；在此期 间,细菌仅存在于创口表面,尚未形成污染伤口,是手术正确时 机；头面部因血运较丰富,可延长至 2. 清创术一般分五步进行： （1）请创前预备 （2）清洗消毒 （3）清创 （4）修复组织 （5）包扎 1224 小时； 二,更换敷料法 1. 更换敷料法又称为换药, 是对经过初期治疗的伤口 （包括 手术切口） 做进一步处理的总称； 其目的是动态观看伤口的变化, 保持引流通畅,把握

39、局部感染,使肉芽组织健康生长,以利于伤 口愈合或位置皮做好预备工作； 换药是外科的一项基本技术操作, 合理的换药方法,伤口用药,引流物的放置,科学的敷料更换时 间,是保证伤口愈合的重要条件； 2. 换药的原就： （1）严格遵守无菌操作原就,防止发生院内感染； （2）换药的环境和时间 换药时要求室内空气清洁,光线明 亮,温度适宜；一般于以下情形担忧排换药：晨间护理时；病人 进餐时；病人睡眠时；家属探视时；手术人员上手术台前； （3）换药次序 先换清洁伤口,再换污染伤口,最终换感染 伤口；特异性感染应专人换药； （4）换药次数 依据伤口情形和分泌物多少而定； 3. 换药的步骤： （1）换药前的预备

40、 病人预备；换药者预备；物品预备； （2）操作 去除伤口敷料；处理伤面；包扎固定伤口； （3）换药后整理 4. 不同伤口的处理 （1）缝合伤口的处理 （2）肉芽创面的处理 （3）脓肿伤口的处理 第 25 页,共 32 页5. 拆线法 6. 双手执镊法换药 实践操作（十二）剖腹探查术 外科动物手术试验剖腹基本器械表 手术名称 规格 数量 参加人员 规格 数量 器械名称 器械名称 卵圆钳 2大药碗 另加： 1直止血钳 8弯 盘 1弯止血钳 8注射器 2组织钳 2一般针头 2持针器 2大覆纱 1方拉钩 2纱布块 8巾 钳 4长镊子 1短镊子 3第 26 页,共 32 页手术剪 1#4# 2手术时间

41、手术刀柄 2手术刀片 2皮针 2大圆针 2手术丝线 3 团 小药杯 1小药碗 1手术护士 目的要求： 动物外科试验,主要为联系手术基本操作切开, 缝合,分别,止血等,要求同学在操作过程中严格依据无菌原就 进行； 组织支配： 本次试验利用家犬有同学实际操作,全班分组进 行,每组六位同学,按手术要求分工：主刀 1 人；第一,其次助 手各 1 人；手术护士 1 人；巡回护士 1 人；麻醉师 1 人；其他人 员另行分组或观看手术进行,留意监督无菌操作是否符合要求； 手术开头时,老师站于第三助手位置进行指导,手术终止后,教 师总结,并重点讲解手术记录要点； 方法步骤： 1. 手术前一天预备腹部皮肤,数前

42、一小时注射吗啡阿托品一 支,必要时用全麻； 2. 取仰卧位,常规消毒手术区皮肤； 3. 麻醉：基础加局麻,也可用全麻； 第 27 页,共 32 页4. 切开组织：（右上腹部经腹直肌切口） 1）用酒精棉球再次搽拭皮肤, 手术者用刀背尖端在右上腹部 距中线 2 厘米处作纵形皮肤切线划痕,再在且线上做如干横行短 划痕,作为切开和缝合时对合的标志； 2）绷紧皮肤, 术者持刀切开皮肤； 切开时应先将刀尖垂直刺 入皮肤,继而将刀柄向下倾斜 45 度角向下沿切线划痕进行； 至切 口末端在将刀柄逐步垂直； 3）切开皮肤后,另换一把手术刀,切开皮下组织,长度应与 皮肤切口一样； 4）切开皮肤时, 应马上用纱布压

43、住切面的出血点, 一般微小 的血管经压迫可自止；切开皮下组织后,逐步移开纱布,以止血 钳钳夹止血,留意用钳尖端钳夹少夹四周组织；如遇较大血管出 血可结扎出血点； 5）切口两缘各置一块刀口巾,用组织钳固定于皮下组织上, 两端用巾钳夹在一起,遮盖切口以免皮肤被污染； 6）用拉钩将切口向两侧拉开, 切开腹直肌前鞘, 用刀柄沿腹 直肌纤维方向劈开肌束,用中号丝线结扎出血点； 7）用拉钩将切口向两侧牵开腹直肌,术者右手持无齿镊子, 将腹直肌后鞘腹膜一起夹住提起,第一助手在距 厘米处同样 夹住腹膜,术者可放松镊子,重新夹住,第一助手以同样重复一 次；术者拇,食指,在两缘镊子间触摸,判定确未夹住腹腔脏器 后

44、,即在两镊子之间切一小口,术者分别用止血钳夹住腹膜两侧 边沿,然后相互交换止血钳,提起腹膜,术者用食,中指轻轻挑 起腹膜,纵形向上下剪开腹膜,延长切口； 第 28 页,共 32 页8）术者和第一助手分别沿切口两侧, 紧贴腹膜内侧将内脏推 开,用温盐水纱布爱惜好腹壁切口,置放拉钩,显露腹腔； 5. 胃穿孔缝合： 1）仔细观看, 找到胃的位置, 或沿大网膜向上至胃大弯找到 胃的位置,有老师指出胃穿孔的位置； 2）穿孔小时做荷包缝合,穿孔大时,在穿孔处沿胃的橫轴, 做内翻缝合数针,结扎后线留长,再以大网膜掩盖于缝合处； 6. 组织缝合：关闭腹腔前,先检查腹腔内有无内出血及遗留 物,清点器械核对无误方可逐层关闭腹腔； 1）将腹膜腹直肌后鞘的边缘一并用止血钳夹住, 用大圆针穿 1 号线自下开头向上连续缝合,针距约 线头结扎； 厘米,缝至末端留一 2）将腹直肌对合,以圆针细线间断缝合腱划； 3）圆针中号线间断“ 8”字缝合腹直肌前鞘,针距 1 厘米； 4）去掉刀口巾,拭净皮肤血迹,酒精消毒切口四周皮肤,丝 线间断缝合筋膜,针距 1 厘米； 5）对折好皮肤切口划痕,用皮针细线间断缝合皮肤,针距 1.5 厘米,距皮缘 厘米,将皮肤稍外翻,用止血钳撑开一端； 用纱布卷由切口一端压挤, 挤出存留其中之渗液, 然