2022不同产程的观察、管理与异常处理(全文)

1、2022不同产程的观察、管理与异常处理（全文）分娩的过程分为三个产程。第一产程：孕妇会出现规律宫缩的症状， 随着时间推移宫缩症状持续的时间会加长、间隔的时间会缩短。第二 产程：是指孕妇宫口完全扩张到胎儿娩出的时间。第三产程：指的是 胎儿娩出后。新产程的意义现代产妇的分娩进程比既往描述的更缓慢；50%以上的产妇宫口扩张 至5-6cm前，扩张速度并未达到1.2cm/h ;活跃期宫口急剧扩张的起 始点（拐点）常常在宫口扩张之6cm以后；没有发现活跃期晚期即宫 口有9cm扩张至10cm阶段出现明显的减速现象。新产程定义的改变应用正常分娩时限的上限值（第95百分位数）来制作产程异常曲线帮 助判断产程，而

2、不是既往以偏离正常均值曲线（Friedman曲线）来判 断：NICHD、SMFM和ACOG一致推荐6cm作为宫口扩张、活跃期的起 点。WHO （ 2018年）、中国（2020年正常分娩指南）推荐以5cm作为 进入活跃期的标志。初产妇，第二产程2 3h （硬脊膜外阻滞者24h ）,产程无进展（胎头 下降、旋转）；经产妇，第二产程22h （硬脊膜外阻滞者23h ）,产程无进展（胎头 下降、旋转）O2017年，美国：用力60-90min后,如果胎头下降缓慢（lam ）或 无下降，宫缩频率1次/3min ,加强宫缩。注意检查有无胎位异常、 巨大儿、骨盆异常等问题。掌握手术分娩的时机：阴道助产、剖宫产。

3、胎心正常、产程有一定程 度的进展，第二产程无严格的时间上限，需警惕产程过长导致的母胎 并发症。2.滞产总产程224小时（旧产程），新产程中对滞产没有定义。研究显示，在母儿条件良好时，产程超过24小时并不是剖宫产指征。各机构指南产程时限的比较我国指南，2020ACOG, 2014昆士兰，2018SOGC, 2016潜伏期延长初产妇20h,经产4-1 14 h初产妇20 h,经产 妇 14 h-活跃期起点 （宫口扩张）5cm6cm4-6cm初产妇4cm,经产 fiJ4-5cm活跃期延长0B连续4小时宫11扩 张 2cm连续4小时宫口扩 张速度v0.5cm/h活跃期停滞破膜且宫口犷张N5 cm G.

4、如果常，官1停止扩张N4 h；如宫纳欠佳.2 口停止扩张N6h破膜富LI扩张N 6 cm后,如果宫缩 正常，宫门停止扩 张N4h；如宫缩欠 佳，宫门停止扩张 N6h破膜且宫口扩张N 6 cm后,如果 官缩正常，宫n 停止扩张万4h宫口停止扩张2h第二产程延长如未行椎管内镇痛, 初产妇第产程超过 3h,经产妇超过2h； 如行推管内镇疝.仞 产妇超过4h；经产妇 超过3h同左向左同左第一产程的观察及处理第一产程（低危孕ta官琳仪月*vor*50nolftmeff.章停，京大用停 育由卡通体位7VttV克成初施评估.与产内, 方案.MVtStfCt明点看灌HE况 ,龄培雷出 产片现。保早产13体H、

5、门支抬 ihttaBian.我贝 2hF09HV生命体伍.fi4h：HQ. “、n压.停怯日艮斤 m修ni$前帜卷Ulh的心看t产际9事.已余总失I aiaafli况ClhtttRlKfl.4用*及92hBD9H1tfF H雳生畲体便曲也行修展财松mm”听嫁it心*M*自由体依必以停等瞿R汽产帼鲁产际9事.已余总失I aiaafli况ClhtttRlKfl.4用*及92hBD9H1tfF H雳生畲体便曲也行修展财松mm”听嫁it心*M*自由体依必以停等瞿R汽产帼鲁tst?学缙*产.4召入二产f rwifl第二产程的观察及处理福二产用，胎儿姨出期（低危孕妇）仲信.出相应处理仲信.出相应处理as?

6、谡人三产n加孕行画由。粒犯，血文& ca 00. 8W9VVR*H9Hff AVRl ! 学“”； 产帚观:tr幺TH样看木德*：叫里，4Be听话t. 电子砧.4护isH?B“播.”r.我察并记录心主及血压的变化双子收IU用1M血情况f抵15 30分*奥察1次我事产r ；彳况.据看伤口情况送择箍合方式瞥虢克叁和缚屎情况第一产程1、摄入管理1、摄入管理指南推荐：鼓励孕妇口服补液来满足液体及热量的需求量，不需要常 规持续静脉输液。xte6oceAgorSr*asS$redorkMBdr13 M. VIt low nsk of requiring general anesthesia should

7、have the choice to cat or dnnk as dcstmi r tolerated tn Labour. 0-A)2、胎心监护电子胎心监测需要持续的临床评价，持续性电子胎心监护（EFM ）能 够降低围产儿死亡率和脑瘫率 低危妊娠妇女EFM并不能够改善结局。 2017年，美国妇产科协会推荐：低危型孕妇，第一产程每30min听 一次胎心；第二产程每15min听一次胎心；高危型,分别为10mins 5mino 2014年，我国指南潜伏期每1-2小时听胎心，活跃期每15-20 分钟听胎心。3、阴道检直 阴检vs直肠指检：母胎结局无差异，阴检不适度更低，尽量减少阴检 次数，降低胎儿

8、阴道菌群的医源性暴露。目前无随机对照研究显示阴 检的最佳频率。2017年，美国妇产科推荐阴检指征：1 ）转入产房时；2）第一产程4小时一次阴检（我国：潜伏期4小时一次，活跃期每2 小时一次）；3）施行硬膜外麻醉镇痛前；4）产妇有想用力屏气的感觉；5）第二产程每小时一次常规阴检；6 ）胎心异常时。4、分娩镇痛推荐：联合应用药物和非药物的缓解分娩阵痛的方法，最大程度上满 足每位孕妇的要求。美国妇产科医师学会”2017产科镇痛和麻醉实践指南”明确指出：尽 管分娩镇痛及麻醉有很多其他医学指征，但是只要没有禁忌证，产妇 要求分娩镇痛就是独立的医学指征。禁忌症：产妇拒绝；经产科医师评估不能进行阴道分娩者；

9、椎管内阻 滞禁忌：如颅内高压、凝血功能异常、穿刺部位及全身感染等，以及 影响穿刺操作的情况。常见问题：.发热：硬膜外镇痛可能导致产妇发热，与感染无关，约30%产妇体 温37.5c ;体温升高几率随着硬膜外麻醉持续时间而增加，初产妇更 常见，可能原因：产妇温度调节功能改变、产热增加、散热减少、感 染等。.对产程的影响：Meta分析,第二产程延长约13.66min ,新生儿结 局无影响，不增加剖宫产率，阴道分娩助产率增加。.对母乳的影响：多种镇痛药物及麻醉药物会通过胎盘影响胎儿或者 在母乳中发现。5、潜伏期.定义差别及处理原则1954年Friedman , 1994年WHO第一版产程图：宫口开大3

10、cm ;2002年 WHO , 2014年英国，2016年加拿大：4cm ;2014年美国：6cm ;2018 年 WHO、2020 年中国：5cm。原则：母胎安全下，减少干预，促进阴道分娩。.潜伏期入院时机过早入院可能是不良分娩模式的预测因素，推迟入院硬膜外麻醉镇痛 的比例、缩宫素催产和剖宫产率和新生儿入住NICU风险更低。2012年8月华盛顿州法案：足月自然临产且无母胎不良表现的孕妇应 该在宫口扩张4cm以后入院。2016年加拿大足月分娩管理指南建议：单胎、足月临产的孕妇宫口开 大4cm后入院。.潜伏期判断的重点一一正确识别临产临产起点的确定具有明显的主观性，潜伏期延长难以客观评价。威 廉

11、姆斯产科学（24版）：在胎膜完整的情况下宫口扩张3-4cm才 是真正的临产，这也是很多美国医疗中心主要的入院标准。在宫口开 大6cm前产程停滞或进展缓慢，发生母儿合并症极少。6、活跃期管理WHO , 2014年：推荐活跃期4小时处理。2017年，美国：2h vs 4h处理，母胎结局无差异，2组缩宫素应用增 加，推荐活跃期每4小时阴检。不推荐活跃期积极处理预防产程延长。2020年，我国正常分娩指南：胎头平均每小时下降0.86cm。胎先露 下降的速度，是产程进展的重要指标。活跃期每2小时阴道检查，怀 疑宫口开全者随时行阴道检查。2小时宫口扩张无进展，应评估。缩 宫素催产和/或人工破膜，宫颈处理。第

12、一产程异常的处理Table 4. Recommended practices in second stage of labour by parity and use of epidural analgesia (after full cervical dilatation and when power is adequate)NoepduralNo epiduralTotal duration-Passive second stage*Commence pushngAssessment3ho(nJMay wa up to 2 hours bejppushng.pushing particula

13、rty when t)e presentong part B above +2 stabon or in an nonOA potfnn and the u 伊 to push is absent Encourage wamg to aAow passes descentWhen urge lo push present and notable lo alow passive dnceni orAfter 2 compl0Mhoun ofWhen urge lo push present or Aftec 2 oompleM hours of passive second sta9eWhen

14、urge lo push present or Aftec 2 oompleM hours of passive second sta9epassive second stageHourly for descent and pcMon Reassess the need lor assisted btflh after 2 hours of aetve pushng1、潜伏期延长初产妇20h，经产妇14h ,不作为剖宫产指征。破膜后且至少给予 缩宫素静脉滴注12-18h ,方可诊断引产失败。在除外头盆不称及可疑 胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的 评估）的第一产程不作

15、为剖宫产指征。2、活跃期停滞破膜后，宫口扩张之5cm，宫缩良好但宫口停止扩张h ,如宫缩乏力， 宫口停止扩张“h。2018年，WHO推荐：单独使用缩宫素，不推荐为了避免产程延长而 采取积极的处理产程，不推荐确定产程延长前即使用缩宫素，不推荐 直接用缩宫素大剂量，不推荐口服米索前列醇促产程，推荐确定产程 延长时人工破膜及应用缩宫素。2017年美国妇产科推荐：活跃期,宫口扩张lcm/2h ,推荐缩宫素+ 人工破膜（胎先露-2以下）；胎先露高，与宫颈贴合差：单独缩宫素 应用4-6h ,若产程进展不好，人工破膜（无论胎先露的高低）；缩宫 素应用6小时，活跃期产程无进展，建议剖宫产。需要常规预防第一产程

16、延长吗？WHO , 2018年不推荐积极处理来预防产程延长；不推荐为了预防产程延长而在产程早期使用人工破膜术及缩宫素；不推荐硬膜外麻醉的 孕妇预防性应用缩宫素；不推荐为了单独使用人工破膜来预防产程延 长；不推荐灌肠。第二产程1、胎心监护 推荐：持续胎监，当出现异常或可疑异常胎心心率时，可采用头皮刺 激试验来了解胎儿酸碱状态。2、阴道检查推荐：1小时阴检一次。适用于胎心异常，产程进展缓慢，自然用力30分钟后会阴没有变薄伸 展，阴道检查确认宫口是否开全。3、分娩体位2017年，美国指南推荐：无母胎禁忌证时，产程中可频繁变换体位, 从而增加产妇的舒适度并促进产程进展。Cochrane综述发现，第二产

17、程站立或侧卧位可减少胎心异常发生率、 会阴侧切率和手术分娩率(RR 0.78 ; 95% CI 0.68-0.90 )，但H度会 阴裂伤率(RR 135 ; 95% CI 1.20-1.51 )和产后出血发生率增加(RR 1.65 ; 95% CI 1.32-260 ) o4、用力的方法2017年，美国指南建议推荐：如特殊情况，无法指导产妇呼吸时，可 采用开放性呼吸(不屏气)。目前开放性呼吸和Valsalva呼吸(屏气 呼吸)对比数据有限，可鼓励产妇使用其偏好的屏气呼吸方式。2018年，WHO :对患者提供支持治疗,不强求向下用力。5、用力的时间2017年，美国指南推荐：使用硬膜外阻滞麻醉的初产妇，第二产程开 始时可给予2h的休息