儿科学教学课件：儿童液体平衡的特点和液体疗法

1、儿童液体平衡的特点和液体疗法内容掌握脱水程度、脱水性质的判断，低钾血症的治疗，液体疗法的具体实施。熟悉小儿水、电解质和酸碱平衡的病理生理，低钾血症的病因、临床表现，代谢性酸中毒的类型、病因和治疗，液体疗法常用溶液的含义、简易配制及临床应用了解小儿液体平衡的特点。 体液平衡是维持生命的必需条件，体液平衡包括： 水的平衡电解质的平衡渗透压的平衡张力平衡酸碱平衡小儿液体平衡的特点（一）体液的总量和分布不同年龄的体液分布（占体重的） 年龄 总量 细胞外液 细胞内液 血浆 间质液 足月新生儿 78 6 37 35 1岁 70 5 25 40 2-14岁 65 5 20 40 成人 55-60 5 10-

2、15 40-45 （二）体液中电解质组成小儿体液电解质的组成与成人无显著差异。细胞外液的电解质: Na+、Cl-、HCO3- Na+ 占90%以上，维持细胞外液的渗透压细胞内液的电解质: K+、Mg2+、HPO42- K+ 占78%, 维持细胞内液的渗透压（三）水代谢的特点水的需要量大：按体重计算，年龄越小，每日需液量越多 年龄(岁) 需水量(ml/kg) 1 120160 13 100140 49 70110 1014 5090（三）水代谢的特点2.水的排出：肾、皮肤、肺、消化道小婴儿重视不显性失水量婴儿每日水的交换量为细胞外液的1/2，而成人为1/7 不同年龄的不显性失水量 不同年龄或体重

3、 不显性失水量ml/(kg.d)早产儿或足月新生儿7501000g 8210011250g 5612511500g 461500g 26婴儿 1924幼儿 1417儿童 1214（三）水代谢的特点3.体液调节功能不成熟 肾脏浓缩和稀释功能差 肾小球率过滤低，摄入水过多易导致水肿和低钠血症 肾脏排钠、排酸、产氨能力差，容易发生高钠血症和酸中毒水和电解质平衡失调（一）脱水 脱水：是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少，伴有电解质的丢失。 脱水程度指患病后累积的体液丢失量，常以丢失液体量占体重的百分比来表示。脱水的临床表现与分度脱水程度 轻 中 重 失水量(%) 5 510

4、 10 (ml/Kg) 3050 50100 100120精神 正常或稍差 萎靡、烦躁 淡漠、昏迷前囟 正常或稍下陷 下陷 明显下陷眼窝 正常或稍凹陷 凹陷 明显凹陷皮肤 正常或稍干燥 干燥、苍白 干燥、花纹 弹性差 弹性极差口腔黏膜 湿润或略干 干燥 极干眼泪 有 少 无尿量 正常或稍减少 减少 极少或无尿周围循环 尚好 四肢稍冷 休克（一）脱水脱水性质：指现存体液渗透压的改变反映了水和电解质的相对丢失量。常用血钠来判定细胞外液的渗透压，分为等渗、低渗和高渗3种类型。细胞内外渗透压变化时, 主要靠水的移动保持平衡： 渗透压低 水 渗透压高 等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水水钠丢失 失水失钠

5、 失水失钠 失水失钠 血钠浓度 130150mmol/L 130mmol/L 150mmol/L体液丧失 细胞外液 细胞外液 细胞外液, 细胞内液病因 呕吐,腹泻,胃 营养不良伴慢性 伴有高热,不显性失水、 肠引流,肠瘘, 腹泻,水进入多, 出汗多而给水少,钠盐 短期饥饿 长期限盐,烧伤 进入多,尿崩症,脱水剂临床特点 典型脱水表现 易发生休克,头 脱水表现轻,皮肤粘膜 痛,烦躁，嗜睡, 干燥,烦渴,高热,烦躁 抽搐，昏迷 不安,肌张力高,惊厥发生率 最多见 次之 少见细胞外液 电解质（钠） 细胞外 水 细胞内 细胞内水肿 头痛、烦躁、嗜睡 抽搐、昏迷 细胞外液明显减少 有效血容量明显减少 休

6、克：四肢凉、脉弱、尿少或无尿 细胞外液 电解质（钠） 细胞内 水 细胞外 细胞内液量明显减少 细胞外液量部分代偿 细胞内明显脱水 循环障碍症状不明显 烦渴、高热、烦躁不安、皮肤黏膜脱水(神经细胞脱水 脑血管破裂出血或脑血栓 脑脊液压力降低、肌张力增高、惊厥、昏迷）（二）电解质紊乱-低钾血症低钾血症：血清钾3.5mmol/L。病因：钾入量不足经消化道失钾过多：呕吐、腹泻等经肾排钾过多：大量利尿、Cushing综合征 体内分布异常：纠酸、家族性周期性麻痹各种原因的碱中毒低钾血症临床表现神经肌肉系统：兴奋性降低，骨骼肌、平滑肌、心肌功能改变。腱反射消失，肌肉弛缓性瘫痪，呼吸肌麻痹，腹胀、肠鸣音减弱，

7、肠麻痹。心血管系统：心肌收缩无力，心脏扩大。临床表现为心音低钝、心动过速、心衰、猝死。心电图：T波低平，ST段下降，Q-T间期延长，出现U波等。肾脏：肾小管上皮细胞空泡变性浓缩功能降低 多尿、夜尿、口渴、多饮。低钾血症治疗治疗原发病。能口服者口服补充钾，如氯化钾0.20.3g/kg.d分3次口服。不能口服或病情严重者则静脉补充钾，10KCl 13ml/kg.d，可用至34.5 ml/kg.d，浓度一般不超过0.3%，忌静推。见尿补钾，总滴入时间不应小于小时。补钾宜持续4 6天。（二）酸碱平衡紊乱 正常人体液的pH在7.357.45 正常HCO3/H2CO3的比例为201。代谢性酸中毒阴离子间隙

8、(AG)=Na+-( Cl-+HCO3-)，正常值为12mmol/L(范围：816mmol/L)。代谢性酸中毒根据AG值分为： 正常AG型代谢性酸中毒高AG型代谢性酸中毒正常AG型代谢性酸中毒碱性物质丢失：经消化道或肾脏丢失，如腹泻，引流或瘘管；肾小管酸中毒酸性物质摄入过多：如氯化钙、氯化镁静脉输入过多不含HCO3-的含钠液高AG型代谢性酸中毒产酸过多：糖尿病酮症酸中毒，饥饿性酮症，高乳酸血症等酸性物质摄入过多：如水杨酸中毒排酸障碍：肾功能衰竭代谢性酸中毒程度轻度：HCO3- 1813mmol/L中度：HCO3- 139mmol/L重度：HCO3- 9mmol/L代谢性酸中毒临床表现轻度酸中毒

9、仅有呼吸稍快重度酸中毒表现为精神萎靡或烦躁不安、呼吸深快、口唇樱红、恶心、呕吐、心率增快、昏睡、昏迷。pH7.20，心率转慢，心肌收缩无力，心输出量减少致低血压、心力衰竭和室颤。新生儿和小婴儿呼吸改变常不典型，往往仅有精神萎靡、拒食和面色苍白等。代谢性酸中毒治疗1.病因治疗2.纠酸治疗 正常AG型代谢性酸中毒治疗:补碱性液。 一般PH7.30静脉补碱，首选碳酸氢钠。 所需5碳酸氢钠毫升数|BE|0.5体重（kg）,一般先给1/2量 在紧急情况或无条件测定血气时，可先按提高血浆HCO3- 5mmol/L计算(1.4NaHCO33ml/kg可提高HCO3- 约1mmol/L) 高AG型代谢性酸中毒

10、治疗：改善微循环和机体缺氧。代酸治疗注意事项纠酸不需给足全量。纠酸后4小时复查血气分析。纠酸后注意补钾(钾进入细胞内)和补钙(游离钙减少)。通气功能障碍时不宜使用碳酸氢钠。新生儿、缺氧、休克和肝功能不全时不宜使用乳酸钠。重度酸中毒伴重度脱水时，可使用1.4%SB代替2:1液，起到既纠酸又扩容的作用。常用溶液非电解质溶液：5或10GS，无张力液，补充水分和部分热量，不能维持血浆渗透压。电解质溶液：补充体液容量，纠正体液渗透压、酸碱和电解质失衡。1.0.9NaCl(NS)：是等张液,含Na和Cl各154mmolL。2.3NaCl：纠正低钠血症。3.碱性液：纠酸。NaHCO3：1.4%是等张，5%是

11、高张。乳酸钠：1.87%是等张，11.2%是高张。4.10%KCl：纠正低钾血症，静滴浓度不超过0.3%。5.混合溶液：不同渗透压溶液按不同比例配置。 Na+ K+ Cl- HCO3- Na+:Cl- 张力血浆 142 5 103 24 3:2 10.9NaCl 154 154 1:1 11.4%NaHCO3 167 167 1 为使液体配置更符合生理，临床上常用2份0.9%NaCL 加上1份1.4NaHCO3， 使溶液中Na+:Cl-=3:2，与血浆中的Na+:Cl-之比相似。常用混合溶液 NS 5%GS 1.4%SB 张力1:1含钠液 1(50ml) 1(50ml) 1/21:2含钠液 1

12、(35ml) 2(65ml) 1/31:4含钠液 1(20ml) 4(80ml) 1/52:1等张含钠液2(65ml) 1(35ml) 12:3:1含钠液 2(33ml) 3(50ml) 1(17ml) 1/24:3:2含钠液 4(45ml) 3(33ml) 2(22ml) 2/32:6:1含钠液 2(22ml) 6(67ml) 1(11ml) 1/3 括号内为以配置100ml液体为例所需液体量。常用溶液的简易配置 5%GS 10%NaCl 5%SB 张力1:1含液 加至500ml 20ml 1/21:2含钠液 500ml 15ml 1/31:4含钠液 500ml 10ml 1/52:1等张含

13、钠液500ml 30ml 47ml 12:3:1含钠液 500ml 15ml 24ml 1/24:3:2含钠液 500ml 20ml 33ml 2/32:6:1含钠液 500ml 10ml 16ml 1/3口服补液盐（ORS） 低渗配方：每包含 氯化钠2.6g 枸橼酸钠2.9g 氯化钾1.5g 葡萄糖13.5g 服用时加温开水1000ml稀释 渗透压 245 mOsm/L,2/3张。补液“三定”：定量、定性、定速补液“三步”：累积损失量、继续损失量 生理需要量补液“三先”：先浓后淡、先盐后糖、先快后慢补液“三补”：见酸补碱、见尿补钾、见惊补钙液体疗法第一个24h补液 累积损失量 量 轻度 30

14、50ml/Kg 中度 50100ml/Kg 速度 重度 100120ml/Kg 812h 性质 810ml/Kg.h 低渗性 2/3张 等渗性 1/2张 高渗性 1/51/3张 第一个24h补液 重度脱水伴循环不良和休克者，先以等张含钠液（生理盐水或2:1等张夜）20ml/kg于0.5小时内静脉快速输入（总量不超过300ml，适用于任何性质的脱水），其余的累积损失量在812h。第一个24h补液继续损失量 丢多少补多少 1/31/2张 1040ml/Kg 速度生理需要量 1216h 按体重补 1/51/4张 5ml/Kg.h 第一个10Kg 100ml/Kg 第二个10Kg 50ml/Kg 第三个10Kg 20ml/Kg第一个24h补液总量： 轻度：90120ml/Kg 中度：120150ml/Kg 重度：150180ml/Kg先给1/22/3量，余量按病情取舍。营养不良小儿、肺炎、心肾功能损害者及学龄期儿童，补液总量应酌减1/41/3。第一个24h补液若临床上判断脱水性质有困难，可先按等渗性脱水处理。脱水一旦纠正，电解质恢复正常后，不必将原计划张力液体输完，应及时调整。对低渗性脱水的