2022终末期肝病合并脓毒症救治（全文）

1、2022终末期肝病合并脓毒症救治（全文）终末期肝病患者发生感染很常见，且进展为脓毒症的风险高，患者预 后较差。如何快速发现终末期肝病患者是否合并脓毒症，并及时启动 抗感染治疗，对改善患者病死率有重要意义；而快速的抗感染治疗， 以及适宜的抗感染降阶梯，需要建立在精准的病原学诊断基础上。肝脏是调节免疫和炎症反响的重要器官。由于肝硬化、肝功能严重受 损导致肝脏的清除能力下降和炎症因子增加，以及门脉高压造成细菌 移位，这些因素都会增加终末期肝病患者发生脓毒血症的风险。脓毒症的定义重症肝病患者的常见感染包括：自发性腹膜炎（约25% ）、泌尿道感 染（约20% ）、肺部感染（约15% ）、菌血症（约12%

2、 ）及其他。 以往对脓毒症的定义主要是由细菌侵入引起的全身炎症反响综合征”; 而近年来的指南对脓毒症的定义主要强调感染+器官衰竭，即宿主对 感染的反响失调而导致危及生命的器官功能障碍。因此，及时早期识 别脓毒症是阻止脏器功能障碍的重要举措。定义更新：感染+器官衰竭?砂:可上七整脓脓毒症=宿主对感奥的反响失调而致的危及生命的器官功能障碍脓毒性休克：脓毒症液体复苏无效的休克for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)201阵欧洲危重病学会新制定脓毒症定义（Sepsis 3.0）,强调了感染导致宿主产生内环境稳态 失衡、存在潜在致命性风险，需要紧急识别和干预Sepsi

3、s 3.0JAMA. 2016 Feb 23. 31S2的患者，应及时进行相关的临床监测。除了临床上更 加关注的降钙素原（PCT ）以外，血乳酸也是“脓毒症生存运动及相关指南强调的监测指标，因其可反映脏器的灌注和组织细胞的缺氧程度, 而PCT往往仅与革兰阴性菌引起的脓毒症相关性更好。快速发现qSOFA评分o意识改变O呼吸频率2 22次/分中国脓标/融性休克基诊治M南（2018 ）。收缩压SlOOmmHgSOFA评分目前常被用于各系统脏器功能损害程度的评估，包括呼吸 系统、凝血系统、肝脏、心血管系统、中枢神经系统、肾脏。但SOFA 评分与脓毒症患者脏器功能储藏的一致性仍有待进一步验证。脏器功能累

4、及精准评分：SOFA评分K 6 MFAif9怵冷K 6 MFAif9怵冷100(13.3) Pn() Fi()： mmHKkPa)400 (53.3)400(53.3)300 (0.0)i m 式i(10 - Ml )21501501001 11*f it * mu ill (pniol 1.2l.2l.9L)(20)(2032)(33101)|7M安乐做 1MAP?70 mmHM/P 70 mmHz4. 9 已*TK （任忖附严I 4，外也I格公禁，6连&样分分1513IS10721 4i1M tt mu , dl (jmol 1.22.0*-3.4L *)1(110)(110770)(17

5、1299)* 量(ml d 1 )200(26.7)4-0.693.5-、9(300440)，I2.O(2(H)xatoj人力 rt xato.iM4.9 (HO) 2 J儿等a联矣折物修种时量单a与HK （kx min）给种量“1 hl 马式灰”小功能皖好. J儿等a联矣折物修种时量单a与HK （kx min）给种量“1 hl 马式灰”小功能皖好.格M期号。通量艮”。电网为3- 15分.分代绻中国脓症/脓住休克愈沙治疗指南（2018 :SSC Bundle开展史切时制T目标1）动散血2次用抗生震前政那么原学标本3）早期广谒抗生餐治疗4）早期目标住夏苏（EGDT）2h时治疗目标1）小剂皮质激窗

6、2）血毗现3）姐人活化宣自C4）肺保护机犍通气.4小时治疗目播除取消对EGDT的推券外，”保 眼上Tfc台行目标,同时强:lh内居期昧化治”1）动撤血91虐费定2）应用抗生感前留取血培畀3）使用广通性* 4 ）在低血压或孔廉 4mmol/闻 1 U动晶体液30ml/kg进行苏脓毒症的快速处置 脓毒症运动及相关指南共识中，脓毒症救治倡导集束化（SSC Bundle ）,经历了 4小时、6小时及24小时的不同治疗目标（见下列图），使得此类患者的治疗更加早期，抗感染更加充分。脓毒症运动中，脓毒症集束化治疗的趋势更加 早期，充分抗感染1）初始液体袋苏低血压无法纠正射.应用生升压却陛持MA吩于峥于65m

7、mHg2） 6h震苏州定量目标为。吩于f 8mmHg,ScvO大WHO%3）如果初始乳俄水平开扃，宣苏治疗定目场为孔融回黛正常Critical cm mdcint 2004 Mac 32(3) 858 73Cnbol cre medicmt 2008 Jm 36(1X2% 327E Med 2013 M).41(2) 580 637 JAMA. 2016 Feb 21315(8) 80140 ,6小时治疗目标切咽治疗目绿DCVP 812mmHg2）MAP大于等于65mHg3）R1大升附05ml/kg/h4）上腔的除或海台制灿饱和度大于等于70% 根据指南共识及实践经验，复旦大学附属华山医院感染

8、科那么制定了有 脓毒症可能时的1小时集束化措施核查表核查工程包括:1）测量 乳酸水平（假设初次乳酸 2mmol/L ,应6小时后复查）；2 ）应用抗 菌药前留取血培养；3）给予广谱抗菌药物；4）假设低血压或乳酸2 4mmol/L ,那么快速输注30mL/kg晶体液；5 ）液体复苏期间或液体复 苏后仍然低血压，可给予血管活性药物维持平均动脉压（MAP ） 65mmHg。1 h集束化措施核查表“Bundle”史于司上脓伴有低血压、脓毒症休克的脓毒症患者，推荐3小时内给予至少30ml/kg的晶体液。工程是S1、测量乳酸水平（假设初次学解 2 mmol/L ,应6h后复直）2、应用抗菌药物前留取血培养

9、3、给予广谱抗菌药物4、假设彳氐血压酸2 4 mmol/L ,快速输注30 ml/kg晶体液45、液体复苏期间或液体复苏后仍然彳氐血压，可给予血管活性药 物维持MAP N 65 mmHg已有研究证实（C Seymour , NEJM , 2017），除了快速完成集束化 方案以外，快速给予抗生素治疗也与脓毒症患者院内死亡率降低相关。 在抗感染治疗方面需注意：1 ）1小时内上抗生素，延迟不超过3小时； 2 ）推荐两种广谱抗生素经验治疗覆盖可能的病原体，一旦病原体确定， 应改为窄谱抗感染药物治疗，但大约有1/3的患者可能为血培养阴性； 3 ）抗感染疗程7-10天，局部患者需要延长疗程，如治疗应答缓慢

10、， 感染源不能控制，金黄色葡萄球菌血流感染，免疫缺陷，真菌或病毒 感染；4 ） PCT可以用于缩短或者停用抗生素的指标，如PCT较基线 下降 80%或小于 0.5|jg/L ,可以考虑停药（de Jong E ,Lancet ,2016 ）o脓毒症的病原学诊断感染性疾病的病原学诊断现状感染性疾病的病原学诊断现状RO 3脓毒症抗生素治疗仍存在许多分歧，包括是否使用广谱抗生素，疗程 多长，降阶梯和停药时机等。这些问题的解决离不开病原学精准诊断 的提高。目前，感染性疾病的病原学诊断方法主要有基于培养、基于 样本的不同分子诊断方法，针对不同系统、部位感染的病原诊断率有 所差异。基于培养传统方法MALD

11、I-TOF16S rDNA消序 生化检测 MLST/PFGE GC-MS.LC-MS而言奥Philips BioCell ( 3D成术)皿如股警基于样本_ff对特定病原体血清学检测FilmarrayMTB/RIF, Carba, Flu/RSVLAMPAccelerate Diagnostics Inc (RSH)呼吸道感染病原诊断率60%软组织感染中枢神经系统感染籁杂皮肤CID 2018:66 (1 March) Simner et al相较于飞行时间质谱检测(MALDI-TOF ),宏基因组学二代测序 (mNGS )缩短了局部病原学诊断的时间,而且病原学覆盖较宽泛。在复旦大学附属华山医院感

12、染科张文宏教授的牵头下，中国首个宏基 因组学第二代测序技术检测感染病原体的临床应用专家共识已经于 2020年发表于中华传染病杂志。国内针对ICU患者的研究提示,假设血培养联合NGS ,病原学诊断敏感性可由12.82%提升至30.77%（Y Long , Arch Med Res , 2016 ）近年来，微滴式数字PCR （ ddPCR ）为病原学的快速、精准诊断提供了新的手段。华山感染的脓毒症快速诊断平台，覆盖了血流感染中的 常见16种细菌（8种革兰阴性菌，8种革兰阳性菌）、多种真菌、5 种病毒（HPV 1-5型）和耐碳青霉烯类、甲氧西林、万古霉素、多黏 菌素、替加环素、第三代头抱菌素等抗生素药物相关的20个耐药基因; 而且时效性大大提高，以往培养的病原学报告时间需要4-5天，而 ddPCR仅需要1-2小时。终末期肝病的相关处理在抗菌药物选择方面，B内酰胺类（青霉素类、大局部头泡菌素、碳青 霉烯类）、氨基糖苗类、局部喽诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）、 糖肽类抗菌药物对肝脏损伤风险小，宜优先选用；且大局部可按常规 用药，终末期肝病患者不需要调整剂量。对于脓毒症患者还需考虑是否合并Die及其处理，可通过国际血栓与 止血协会（ISTH ）DIC评分进行评估，并给予抗凝治疗、病因治疗等。此外，人血白蛋白