《新型冠状病毒感染肺炎重症患者的营养支持及监护建议》（2020）要点汇总

1、 HYPERLINK /s?_biz=MzIzNjYwNzkzNg=&mid=2247486286&idx=5&sn=d28f2103b2a2d9be54fb80dc1016e4b8&chksm=e8d40be1dfa382f773c649fa55ce4659e8dc7a5310285c6641ff57dee80b21f0401af012db7e&scene=27 l wechat_redirect o 点击文章标题可访问原文章链接 t _blank 新型冠状病毒感染肺炎重症患者的营养支持及监护建议（2020）要点 2019年12月以来,我国陆续出现2019新型冠状病毒(2019-nCoV)感

2、染疫情。根据其病情严重程度及疾病进展可分为轻症、重症及危重症病例。其中,重症及危重症患者的营养不良状态会对其呼吸肌功能造成一定的损害,使呼吸肌强度逐渐减弱、致通气动力进一步发生变化,还会影响感染控制效果,使多器官功能衰竭的发生风险增大。因此,营养支持在重症及危重症患者治疗中发挥的作用需得到重视。我院(华中科技大学同济医学院附属协和医院)为此次疫情定点医院,每日接受大量肺炎患者, 包括重症及危重症患者,在对重症及危重症患者的营养支持上积累了大量经验，我院营养药师依照相关指南,结合本院目前治疗的实际情况,提出如下支持及监护建议：1总则：所有重症患者在接受治疗时需进行营养支持；重症患者营养支持应循序

3、渐进,避免对其代谢造成干扰,影响其病程。2营养风险筛查 一般情况下,住院患者应在入院时以营养风险筛查量表行营养风险筛查。营养风险筛查量表较多,可根据实际情况进行选择(NRS2002、MNA-SF等)。通常情况下选择一种量表进行评分,若存在营养风险时,应尽早给予营养支持。建议在患者住院后即开始实施营养支持,无论是从提高患者抵抗力,或热量供给等方面来说均是有益处的。3营养支持途径：营养支持途径可根据其补充途径分为口服正常进食、肠内营养(EN)与肠外营养(PN),在重症患者中, EN具有十分重要的地位。3.1 若患者能够主动进食,那么应首选口服正常进食,而非进行肠内营养EN或肠外营养PN支持；3.2

4、 患者如若无法经口进食,应尽早(48h内)及时开始EN支持,而非尽早开始PN治疗；3.3 患者如存在EN禁忌症,方考虑采用PN进行支持(天)；3.4 患者如若一直无法进行EN或口服营养支持, 可以考虑采用PN进行支持。4满足患者营养需求的原则为了防止在营养支持过程中发生过度喂养,造成患者代谢功能的紊乱,给予患者营养支持的过程中,应在天内逐步添加能量,直至满足患者的全部营养需求.5营养支持方式 5.1 肠内营养支持(EN)5.1.1 在准备采用EN方式对患者进行营养支持时,应评估患者消化道情况；5.1.2 若患者存在肠道不耐受的情况,应首选静注红霉素作为一线促动力治疗药物；在应用红霉素,或促胃动

5、力药后仍无法缓解,应考虑幽门后管饲的方式进行；5.1.3 对于存在呼吸困难的患者,应首先考虑幽门后(空肠)管饲喂养；5.1.4 EN注意事项：aEN中不应添加谷氨酰胺；b不常规推荐含Omega-鱼油脂肪乳；c若患者发生了不可控制的休克,血流动力学与组织灌注均未达到目标容量,可以尽快开始低剂量的EN；若患者存在危及生命的低氧血症、酸中毒,亦需要及时启动EN支持；若患者上消化道有出血状况,需在其没有明显出血指证时启动EN；d.患者若存在急性肝衰竭,无论患者是否采取了护肝措施,均应采取低剂量的EN进行支持。5.2 肠外营养(PN)支持5.2.1 只有在任何提升EN耐受程度的方式都尝试过后,仍无法进行

6、EN支持,才考虑开始进行PN；5.2.2 患者若需进行PN支持(EN不耐受等情况),需进行个体化的PN方案制订及风险评估；5.2.3 如无条件进行全合一(AIO)输注,可以单瓶脂肪乳加葡萄糖进行慢速串输,同时监测肝酶,若发现Alt100,更换为AIO进行输注；5.2.4 PN方案制订： a患者蛋白质的供给逐步缓慢提升至1.3g/kg/天；b葡萄糖的输注不应超过mg/kg/min；c脂肪乳的输注不应超过1.5g/kg/天,并应根 据患者的耐受情况进行调整；d关于谷氨酰胺的使用：对于不稳定及复杂的重症患者,尤其是存在肝肾功能衰竭的患者,PN中不应加入谷氨酰胺二肽；e关于鱼油/Omega-3脂肪乳的

7、使用：可以在配方中添加鱼油(0.10.2g/kg/天)；f每日应在PN中添加微量元素及维生素,尤其注意维生素B的补充；g应关注患者的电解质平衡,如有可能,建议对患者至少在第一周每天进行离子浓度测定(尤其是钠、镁、磷的补充)；(1)PN的能量需求及总液体量应根据患者个体化进行指定：总能量每日2530kCal/kg,总液量每天4060mL/kg。6营养支持的监护 由于EN与PN在实施过程中均存在一定的不良反应(并发症),因此,在开始营养支持后,对患者生命体征、病理生理状态进行监测是必要的。对于重症患者,会对其常规监测生命体征。在其生命体征尚不稳定,或血液动力学不稳定的情况下,不可过早给予EN或PN

8、支持。6.1 EN患者6.1.1 肠内营养的并发症主要有胃肠道并发症、代谢并发症及置管相关并发症；6.1.2 在给予EN的患者中,应密切关注其胃肠道功能(如监测胃残留量,记录每日出入量等),患者一旦发生腹泻、恶心、呕吐等胃肠道症状时,应考虑对EN制剂进行加热后管饲,或更换EN制剂等方式对EN进行调整；6.1.3 对于代谢并发症,常见症状是脱水及高血糖,应密切监测患者电解质(尤其是钙、磷等)、血糖水平,并注意补充维生素及微量元素；6.1.4 采用管饲时,应注意对管路的常规维护(每日更换输注管及肠内营养容器,喂养管的冲洗等), 避免感染和移位的发生。6.2 PN患者6.2.1 长期接受PN的患者应

9、常规监测血糖、血常规、凝血指标及肝肾功能；6.2.2 患者进入ICU后的头两天内应密切监测血糖(每h),若血糖超过10mmol/L,应给予胰岛素输注；6.2.3 在患者进入ICU的第一周,应至少每日监测电解质(尤其是钠、镁及磷)；在患者进行PN支持后,若有出现低磷血症,应及时补充,并于每小时监测,以避免再喂养综合症的发生；6.2.4 患者若已发生再喂养综合症状,需对其能量摄入进行限制48小时,随后再缓慢提高能量供给,直至满足需求；6.2.5 若对患者采用串输方式进行PN支持,需监测患者脂肪廓清能力,以免发生脂肪超载；6.2.6 PN营养液的配制应依照相关规定在PIV-AS内进行统一配制,并注意

10、做好各区域消毒和人员进出管理,以做好疫情控制。7新型冠状病毒重症营养支持应注意的地方：7.1 在早期确诊感染无症状时,可直接增加EN500kCal,采用经口或鼻饲给予,对增加抵抗力具有作用；7.2 正在接受ECMO治疗、开胸手术的患者必须进行EN支持；7.3 病情加重进入ICU后,2448小时若血流动力学稳定,考虑继续鼻饲给予EN,每日qh, 3050mL/次；第一天200300mL,随后每日逐步加量,35天后达到能量需求。(如有条件,可选用 EN泵或EN滴注)；7.4 若患者已发生急性呼吸衰竭,不使用高脂/低糖的特殊配方,以期减少CO的产生；若有条件,建议使用高能量密度的EN制剂；7.5 新型冠状病毒重症患者尤其应密切监测血磷水平,必要时补充磷酸盐；7.6 因PN方式可能加重肺水肿等症状,因此不首选PN；按照5.2中(1)下进行风险评估后仍需P