护理文书书写规范和要求

1、护理文书书写规范和要求体温单、医嘱单、手术清点记录单、护理记录单。1、根据医疗事故处理条例规定，体温单、医嘱 单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴，体 现护理工作核心制度（护理工作管理规范），护理文书 管理相关制度（临床护理文书规范）和临床护理技术 规范的具体实施，是重要的法定资料。2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管 理质量的依据，评价护士专业能力的依据。3、反映患者病情开展和动态变化，反映患者住院期间 的医疗护理过程4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的 重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理 方案的重要依据。5、反映护士的依法执业行为，护士

2、及相关人员在某个 时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安 全管理的护理行为。客观、真实、准确、及时、规范1、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名（四）皮肤：完好、受损（皮疹、压疮、皮下出血等）。（五）管路护理根据患者置管情况填写，如静脉置管、 导尿管、引流管等。（六）病情观察记录的内容患者意识；病情变化；仪器的设定参数或模式；管道及 引流的性质；疾病观察的要点；护理措施；特殊用药：记录 用药名称、剂量、速度、时间及途径；抢救记录入院时间、方式、原因、初步诊断、主诉病症、生命体 征、护理级别、过敏史、身体健康评估、护理相关阳性体征 及表现、护理措施病情变化、主诉病症、手术患者术前

3、、术后情况、与护 理相关的特殊阳性化验及特殊用药、护理措施及效果运用pI0思路描述P-problem （问题）I-intervention（介入、干预、调停） 0-outcome （效果） 转科护理记录生命体征、目前治疗、病人现阶段存在的护理问题、采 取的护理措施、皮肤情况、管路情况出院护理记录出院时间、护理指导、健康宣教儿科患儿体重以kg为单位，新生儿以g为单位年龄：新生儿精确到小时，婴儿精确到天，一岁以上小 儿精确到月；7岁以上入院时测量生命体征，包括血压，其余时间遵 医嘱执行；7岁以下患儿一般情况只需监测体温。影响记录真实性的问题编造数据、涂改内容或提前记录影响记录准确性的问题；出入量记

4、录及计算有误书写笔误 医生护士记录不统一护理记录书写常见问题书写水平的问题关键点反响不详细、不及时或无记录不使用医学用语、自造用语文字描述不准确记录流水帐记录内容与医嘱不一致记录内容超出范围护理记录书写常见问题错字、别字、漏字字迹潦草、无法识别和涂改不规范编写：继观等替别人签名资料不完整 记录不及时，未在规定时间内完成（抢救病人）注意：原那么：患者病情变化、特殊检查、治疗、用药、 护理时应随时记录！意识障碍.嗜睡：意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤 醒，醒来后意识基本正常，或有轻度定向障碍及反响迟钝。.意识模糊：患者的时间、空间及人物定向明显障碍， 思维不连贯，常答非所问，错觉可为突出表

5、现，幻觉少见。.昏睡：患者处于较深睡眠，不能对答，对伤害性刺激 如针刺、压眶等会躲避或被唤醒，但旋即又熟睡。.谙妄：神志恍惚，注意力不能集中.昏迷：意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的 需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤 醒。（1）浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反响，各 种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反响等）存 在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴澹妄或躁动。（2）深昏迷：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反 应，各种生理反射消失，可有呼吸不规那么、血压下降、大小 便失禁、全身肌肉松驰。体位 主动体位：病人病情允许，主动采取的卧位被动体位：病人自身没有能力变

6、换体位，躺在被安置的 卧位被迫体位：病人因为疾病的需要被迫保持一种姿势伤、创口切口2、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资 格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具 有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老师/实习护 士），需修改时用红色笔修改并签名及时间。1、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日 期用年一月一日，时间采用24小时制，具体到分钟。2、书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写， 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。3、文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法 定的计量单位：米 m、厘米 cm、毫米 mm、微米 um、升L、毫升ml、千

7、克kg、克g、毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg4、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保 留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方修改，并注明时 间，签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字 迹（注：上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的记 录的责任，修改时用红色水笔修改并签名及时间）。5、其他确保医疗病程记录与护理记录的一致性。因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员应当 在抢救后6小时及时据实补记。护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应当按照规 定的内容录入并及时打印、手写签名。一、楣栏、一般工程栏、特殊工程栏均使用蓝色、蓝黑 色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用

8、阿拉伯数字 表述，不书写计量单位。二、楣栏工程包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、 入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。三、一般工程栏日期住院第一日填写格式为-年-月-日（例如：2007-05-01）其余6天，只填写日期填写一日遇到新的月份和新加页填写月-日（03-26） 遇到新的年度，写年月-日手术天数手术病人当日用红笔在40。(2-42。(2相应时间栏内填写手 术(不写时间)，手术次日开始记数，连续填写7日。如在 14日内患者行第二次手术，那么将第1次手术天数作为分 母，第二次手术天数作为分子填写，直到二次手术的第十四 天止。四、生命体征绘制栏：包括体温、脉搏、呼吸记录区。体温404

9、2之间的记录：红色笔在4(TC42t之间纵向填写：入院、转入、手 术、分娩、出院、死亡，精确到分钟。转入时间由转入科室 填写。(2)体温符号：口温以蓝表示，腋温以蓝 “X”表示，肛温以蓝。(3)每小格为0.2t,按实际测量度数，用蓝色笔绘 制于体温单35。-42。(2之间，相邻温度用蓝线相连。(4)体温不升时，可将“不升”二字写在351以下。（5）物理降温30分钟测量的体温以“O”表示，划在 物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相 连。体温测量的频次新入、手术病人每日4次测量体温，连续三天，正常改 为1日2次；危/重病人、手术后病人每日至少测量6/4次, 连续3天，根据病情变化随时

10、测量低中热病人每日至少测量 4次体温，正常后连续测量3天。高热病人（39 C以上）每 日至少测量6次体温，正常后连续测量3天。一般病人常规 每日测量2次体温。7岁以下的患儿在一般情况下可只记录 体温。呼吸（1）呼吸用蓝笔以阿拉伯数字在体温单呼吸栏内的规 定地方交错填写，第一次记录在上方。使用呼吸机患者的呼 吸以R表示，在体温单相应呼吸栏内30次横线下顶格用蓝 笔画Ro（2）人工辅助呼吸的患者用蓝笔在35。以下相应时间 格内写上“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”。血压（1）单位：毫米汞柱（mmHg） o(2)记录方式：收缩压/舒张压。(3)记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，常规每周测量并记 录一

11、次。余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需 标注。栏目内每日可记录两次，假设测量两次以上可记录在空 格栏或护理记录单特殊工程栏入量(1)单位：毫升(ml) o(2)记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内, 每隔24小时填写1次。缺乏24小时按实际时间记录：量/ 时间(小时数)，如1500/13。出量(尿量)(1)单位：毫升(ml)或次/日。(2)包括尿量、呕吐量、大便、各种引流液等等(3)记录方法：将24小时小便次数或总量记录前一日 期栏内。缺乏24小时按实际时间记录：量/小时数。(4)患者凌晨入院即需要统计尿量的，将至晨7时的 尿量以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后24小

12、时 以分母形式记录。例如入院至晨7时的尿是500毫升，后 24小时的是3000毫升，在入量栏内记录为500/3000o“”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留 置尿管尿量记录：量/C+/时间(小时数)，如： 3000/C+/20；如满24小时那么不需写时间，如：3000/C+o大便(1)单位：克(g)或次/日。(2)记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应 日期栏内，每隔24小时填写1次。体重(1)单位：千克(kg) o(2)记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记 录，以后每周一次或根据患者病情及医嘱测量并记录。(3)特殊情况：入院时或住院期间因病情不能测体重 时，分别用“平车”及“卧

13、床”表示。空格栏可填写需要增加的观察内容和工程，如记录管路情况、 腹围。护士只签名，不写执行时间。长期医嘱执行单不归入病历，但需要规范签名（科室自 行保管半年，以备查）Prn吸痰、Prn吸氧等护理记录要有表达长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医 嘱单上。医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱 自动停止。要求立即执行的“ST”医嘱，需在15分钟内执行。临时备用的“SOS”医嘱，仅在12小时内有效。假设在 12小时内未使用，那么由护士用红墨水笔在执行时间栏内写 明“未执行”，并在签名栏内签名。输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核对者均 在签名栏内签名。各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆 括弧内加标示符号表示，其