2022造口旁疝发生嵌顿及绞窄的治疗策略（全文）

1、2022造口旁疝发生嵌顿及绞窄的治疗策略（全文）摘要造口旁疝是腹部各类造口术后的常见并发症之一，严重时可能出现嵌顿及 绞窄而必须实施急诊手术，处理比拟棘手，需要有经验的疝外科医师根据 术中情况综合判断选择适宜的方案。造口旁疝发生嵌顿及绞窄的围手术期 并发症发生率和病死率均很高，需要加强宣传及病人宣教，尽早干预，择 期修补，以减少发生。造口旁疝是腹部各类造口术后的常见并发症之一，其发生率随着造口时间 的延长而增高,甚至50% 1 L造口旁疝影响病人日常活动以及生活质 量，严重时可能出现嵌顿及绞窄而必须实施急诊手术。本文结合近年文献 及笔者开展造口旁疝修补术的经验，探讨造口旁疝发生嵌顿及绞窄的治疗

2、。造口旁疝发生嵌顿及绞窄的诊断关于造口旁疝的诊断，欧洲疝学会（EHS ）造口旁疝治疗指南（以下简 称指南）建议依靠体格检查以及CT辅助检查，而对于怀疑存在嵌顿甚至 绞窄时，体格检查和CT同样重要1 L尽管此时为急诊情况，但仍需要 全面了解病史，检查腹部体征和造口周围的皮肤状态、张力，以及实验室 检查等，需要与难复性造口旁疝相鉴别。而CT和X线检查在急诊时格外 重要，可以辅助判断梗阻部位、疝内容物的性质以及是否有疝内容物坏死 等情况。造口旁疝的疝内容物一般为小肠、网膜组织以及结肠，但急诊时 也有一些罕见的情况，如胆囊、胃嵌入其中2-5 L另外，有文献报道, 仅有17.7%病人的肠梗阻是由于腹壁疝

3、引起6 1鉴于急诊手术的高风险 以及较差的预后，需要进行详细的诊断与鉴别诊断，切勿贸然进行手术。造口旁疝发生嵌顿及绞窄的治疗尽管指南推荐未发生嵌顿的造口旁疝病人进行手术治疗，但临床实际中关 于造口旁疝处理的决策比拟复杂，需要考虑多方面的因素，特别是怀疑存 在嵌顿及绞窄时，对疝外科医师提出了更高的要求1 1对于出现弥漫性 腹膜炎或怀疑肠坏死的病人，需要立即行急诊手术。另外，有文献报道了 局部罕见的病例，造口手术后310 d局部小肠从造口周围疝出，尽管该 发生率极低，既往文献报道缺乏20例，但其肠坏死发生率和病死率极高， 需要尽早干预7 L对于一些病情稳定没有腹膜炎体征的病人，可以酌情 选择留院观

4、察，予手法复位、腹带加压包扎、胃肠减压、营养支持等治疗。 英国的一项研究纳入65例造口旁疝发生嵌顿的病例，仅17例（26% ）选 择了急诊手术,另外35例（54% ）保守治疗后出院，13例（20% ）选择 限期手术6L该研究中胆囊嵌入造口疝8例，有5例选择急诊手术,其 中3例仅切除胆囊，1例切除胆囊加Onlay补片修补，1例未切除胆囊仅 行Onlay补片修补。关于造口旁疝急诊手术的入路问题，尽管在择期手术中推荐采用 腹腔镜Sugarbaker手术，但在急诊手术中很难实现，多数仍选择开放手 术1 L开放手术时通常选择原手术切口或正中切口，也可以选择围绕造 口处环形切开。正中切有利于更好的探查腹腔

5、，特别是需要行肠段切除 时，但是处理造口处的嵌顿时难度较大；造口处环形切开可以更直观的探 查疝内容物以及疝环的情况，但探查腹腔时会有所限制。当然，尽管急诊 情况下肠管积气积液、扩张水肿，腹腔空间小，在一定程度上增加了建立 气腹、别离粘连及牵拉时器械损伤，各类能量平台热损伤等风险，但对于 有经验的疝外科医师，仍然可以尝试造口对侧入路，直视下置入穿刺器来 探查腹腔，特别是在嵌顿时间较短、肠梗阻不严重的情况下有一定优势。 腹腔镜手术并不是绝对禁忌。术者须根据病人具体的病情及自身技术特长 来选择合适的手术入路。在没有特殊禁忌的情况下，笔者建议优先选择腹 腔镜探查后决定是否需要中转及选择何种切口，有时因

6、气腹的张力可使嵌 顿的肠管易于回纳。关于急诊手术的方案，一方面是判断疝内容物的活力，是否存在 绞窄，是否需要行肠段或网膜切除，另一方面是判断造口疝囊内污染的情 况，是否同期进行修补。有研究指出，延迟手术潜在增加了肠段切除的风 险，病人预后也更差，因而对于保守治疗无效的病人仍建议尽早积极手术 干预6 I造口旁疝的急诊处理方法选择较多，包括仅松解疝环、造口缝 合修补、造口关闭、造口移位、补片修补等，术者需要根据术中情况进行 综合判断选择适宜的方式8-10 急诊手术的首要目的是解除梗阻，保 证肠道通畅，防止病人死亡，而关于同期是否使用补片修补存有争议。尽 管在腹壁疝的择期手术中已经验证过，对于潜在感

7、染风险或污染不严重的 情况下，使用大网孔补片进行修补是平安的，而且生物补片也给术者提供 了更多的选择，目前已有文献报道造口旁疝发生嵌顿同期实施补片修补安 全可行8,10-14 1,但笔者对此问题持比拟谨慎态度，一方面急诊手术的 复发率比拟高，急诊手术时置放补片明显增加了下次处理复发疝的难度, 另一方面急诊手术未做清洁肠道准备，术后发生伤口感染及补片感染的风 险较高。故建议在手术平安的前提下，对于比拟小的、易再次嵌顿的疝环， 可以使用单股非编织的不可吸收缝线对疝环进行关闭，对于比拟大的、不 易再次嵌顿或急诊状态下关闭有困难的疝环，可以择期再行造口旁疝补片 修补术。当然，对于有经验的疝外科医师，在

8、腹腔及造口疝囊污染不严重 的情况下可以选择同期行补片修补术，补片修补的复发率低于直接绛合修 补，但须充分考虑病人全身情况、手术时间延长、术后感染风险增加等因 素，并与病人家属做好充分的沟通，否那么将造成严重的后果。另外，如果 是既往使用过补片的病人，需要判断补片污染的情况，尽可能的去除被污 染的补片。笔者建议术后腹腔及疝囊内均留置引流，使积液可以及时流出， 降低感染的发生率。造口旁疝发生嵌顿及绞窄的预后及预防 造口旁疝很少引起严重的嵌顿及肠梗阻情况，主要是因为造口旁疝通常有 一个较大的疝环，疝内容物可以自由通过，仅有3%的病人面临急诊手术 的风险，但急诊手术明显增加了病死率15腹股沟疝急诊手术

9、的病死率为1%3% ,而切口疝的急诊手术病死率可能高达4.5%14.3%16-181影响预后的高危因素包括高龄、肥胖、慢性阻塞性肺疾病、白细胞计数高、高血压、肌酊升高、肠切除、营养状态等，对于具有这些因 素的病人须给予关注15,19 1发生嵌顿及绞窄的造口旁疝病人术后并发 症发生率也相对较高，肺部感染发生率为15% ,浅层感染为11%,深部 感染为2% ,平均住院时间为12 d ,病人30 d内再入院率为18%6O为了最大限度的减少嵌顿和绞窄发生，降低因急性嵌顿导致过高 病死率，建议采取以下措施：（1 ）加强宣传及病人宣教。超过1 /3的病人 并没有意识到自己有切口疝，特别是高龄病人或疝比拟小的时候，这些病 人也并不知晓发生嵌顿的风险，尤其是在弱势群体中20 1造口旁疝一 旦形成那么不可逆转，越早手术干预治疗效果越好。这就需要医生进行更多 的宣传，让病人对疾病有更多的认知，从而将更多的原本无手术计划的病 人进行转化。（2 ）尽早干预，择期修补。根据指南建议，推荐非嵌顿的造 口旁疝病人选择手术治疗，特别是老年病人。关于手术方式，开放或者腹 腔镜手术均可，优先推荐Lap-re-do Sugarbaker手术或全腹腔镜 Sugarbaker手术。对于无法耐受手术的病人，也应尽早干预,推荐使用 腹带加压包扎、通便、戒烟、减重等非手术治疗手段。（3 ）有肠坏死风险 的病人应紧