乳腺专科护理常规(共14页)

1、PAGE PAGE 21专科(zhun k)护理常规一、乳腺(rxin)疾病护理(hl)常规二、乳腺疾病手术护理常规三、乳腺癌根治手术护理常规四、乳腺癌根治术后乳房重建术护理常规五、巨乳缩乳术护理常规六、乳腺良性疾病切除术护理常规七、乳腺癌化疗护理常规八、疲乏护理常规九、骨髓抑制护理常规十、感染护理常规十一、便秘护理常规十二、发热护理常规十三、糖尿病护理常规十五、中心静脉置管护理常规十六、PICC导管维护护理常规乳腺疾病(jbng)护理常规一、入院(r yun)护理常规：病房护士接到入院通知后，根据病情(bngqng)准备床单位及物品。病房主班护士应与处置室护士做好交接工作，并主动、热情接待病

2、人，协助病人办理入科手续后，护送病人到指定床位。责任护士首先应做好自我介绍，并主动为病人及家属做好入院介绍。 = 1 * GB2 介绍主管医师及相关护理人员。 = 2 * GB2 介绍医院的规章制度及病室制度，如：作息时间、探视制度、陪伴制度、订餐制度（其中包括食堂位置、就餐时间等）。 = 3 * GB2 协助病人及家属熟悉同室病人及病室环境，如各种设施的使用方法、物品摆放要求、污物间、配膳间位置等。主班护士建立病历、诊断卡、床头卡，测体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重，并记录于体温单内。通知主管医师检查病人，并及时执行医嘱。责任护士应主动了解病人病情、心理状态、家庭情况、生活习惯、并于入院2

3、4小时内进行护理查体，完成入院评估、建立护理病历、拟定护理计划、措施及实施，同时依据病人状况相关健康教育。病人入院后每日测量并记录T、P、R、BP四次，连续三天，体温正常者改为每日两次。若发生病情变化，应随时监测生命体征，每日询问大便次数并记录，每周测量并记录体重、血压一次。入院后遵医嘱于次日晨留取血、尿标本进行化验，并向病人说明各项检查的目的。合理为病人安排各项检查，做到全部陪检。责任护士依据病人心理状况、以及各项检查回报结果及时调整护理计划及措施，对病人进行针对性指导及健康教育。二、乳腺疾病患者出院护理常规：出院前护士全面评估患者，依据病情及具体情况，实施出院指导。患肢锻炼及保护方法。患肢

4、水肿的预防、观察及护理措施。乳腺自检方法及定期复查时间。义乳佩戴的意义。夫妻生活指导。术后放疗及跟踪化疗的相关指导。出院带药的药理作用、服用方法、副作用。心理卫生保健知识教育。相关营养、饮食指导。乳腺疾病手术(shush)护理常规一、乳腺疾病(jbng)手术前护理常规护士按整体护理程序对病人进行全面评估(pn )，针对病人存在护理问题实施相应护理措施。认真做好病人心理护理，尤其是需要进行乳腺癌根治术病人，帮助病人认识 到手术治疗的重要性，积极配合治疗。护士针对病人疾病性质（良、恶性肿瘤）术式、麻醉方法，病人接受能力有的放矢地做好术前相关知识的健康教育。 = 1 * GB2 乳腺肿瘤的治疗方法、

5、术式及采取相应麻醉方法。 = 2 * GB2 疼痛表达方法及减轻疼痛方法（无损伤止痛知识）。 = 3 * GB2 床上大、小便方法。 = 4 * GB2 术后有效咳嗽、咳痰技巧、方法。 = 5 * GB2 放松技术及缓解心理压力的方法。 = 6 * GB2 术后可能出现的不适反应，如恶心、呕吐、患肢、腰背部、肩部酸痛等应对方法。 = 7 * GB2 术后伤口保留负压引流管的相关知识。 = 8 * GB2 术后进行患肢功能锻炼的意义、方法。术前一日进行患肢功能测定及患肢四围测量（虎口、腕上1寸、肘下1寸，肘上4寸处周长测量）。遵医嘱做好术前准备。 = 1 * GB2 相应手术区备皮，根据病人病情

6、及肿瘤局部皮肤情况选择清洁备皮法及传统备皮法。 = 2 * GB2 帮助病人做好个人清洁卫生。 = 3 * GB2 做好药物敏感试验，并做好记录。 = 4 * GB2 手术前12小时禁食，4小时禁水。 = 5 * GB2 指导病人术日晨更换清洁衣服，取下发卡、手表、首饰、假牙等，排空膀胱， = 6 * GB2 将三角巾及弹力绷带放于上衣口袋中。 = 7 * GB2 术日晨，对有伤口病人更换伤口敷料。 = 8 * GB2 术日晨测T、P、R、Bp并记录。 = 9 * GB2 若病人有发烧、月经来潮等特殊情况，立即通知医生。 = 10 * GB2 遵医嘱给予术前辅助药，并记录给药时间。 = 11

7、* GB2 准备手术病人病历、X光片等，详细向手术室人员交接，并送病人至电梯。 = 12 * GB2 按照麻醉方式、术式，准备床单位、氧气、监护仪等物品及抢救物品。二、乳腺疾病(jbng)手术后护理常规1. 根据手术类型、麻醉方式及神志情况(qngkung)安置病人，并采取适当卧位。2. 了解术中用药情况，测T、P、R、Bp并记录，遵医嘱(yzh)给予氧气吸入。3. 保持负压引流管通畅，防止脱落，注意观察引流液性质及量。4. 患侧上肢三角巾悬吊，以小枕支撑，肩关节内收。5. 观察伤口渗血情况并记录，保持伤口敷料清洁干燥，预防伤口感染及并发症。6. 留置尿管者，行会阴擦洗Bid。7. 根据术式，

8、制定患肢功能锻炼计划及实施。8. 根据病情，遵医嘱给予雾化吸入。9. 根据不同疾病的不同时期，做好相关知识的健康教育，如吸氧、雾化吸入、患肢功能锻炼、佩戴三角巾的意义及注意事项，疾病不同阶段的饮食知识教 育、床上活动的技巧等。10.进行个体化的心理支持和健康教育。乳腺癌根治(gnzh)手术护理常规一.术前护理(hl)1. 执行乳腺疾病(jbng)术前护理常规。2.针对患者乳房切除出现的相关心理问题，实施心理护理。3.术前一日做患肢功能测定及患肢四围的测量，并记录。4.做好乳腺癌手术前相关知识的健康教育。二.术后护理1. 执行乳腺疾病及全麻术后护理常规。2.全麻清醒、生命体征平稳后，给予半卧位。

9、3.保持有效的负压引流，观察负压引流液的颜色、性质、量。4.遵医嘱患侧手臂用三角巾悬吊，肩下垫软枕，保持患肢功能位。5.患肢四围测量（无水肿发生时57天测量一次，有水肿发生时每日测量一次），并做好记录。6.指导患肢功能锻炼，记录练功效果，出院前达到相应标准。7.指导下肢活动，预防静脉血栓形成。8.做好乳腺癌患者及家属手术后、出院后相关知识的健康教育。乳房重建术护理(hl)常规一、腹直肌转移肌皮瓣乳房再造术护理(hl)常规（一）术前护理(hl)1、执行乳腺疾病术前相关护理常规。2、做好腹直肌转移肌皮瓣乳房再造术术前相关知识教育，实施心理护理。3、严格检察术区、供皮区有无瘢痕、毛囊炎、皮疹、湿疹等

10、，保持皮肤清洁。（二）术后护理1、执行乳腺疾病及全麻术后护理常规。2、执行乳腺癌根治术后护理常规。3、肌皮瓣血运的观察及检测，包括：皮肤颜色、皮肤温度、毛细血管充盈时间、肿胀、周围渗血渗液情况等。（带蒂肌皮瓣术式每2小时观察局部皮肤血运情况，游离肌皮瓣术式每0.5小时观察局部皮肤血运情况）4、监测有无感染征，如生命体征监测、引流液的性质、颜色。5、胸部予以棉垫保暖。腹部予以腹带加压包扎，止咳、通便，避免腹压增高。6、抬高床尾45，双下肢保持屈膝屈髋位，膝下垫软枕，协助下肢活动。7、做好腹直肌转移肌皮瓣乳房再造术患者及家属手术后、出院后相关知识的健康教育。二、背阔肌转移肌皮瓣乳房再造术护理常规（

11、一）术前护理1、执行乳腺疾病术前相关护理常规。2、做好背阔肌转移肌皮瓣乳房再造术术前相关知识教育，实施心理护理。3、严格检察术区、供皮区有无瘢痕、毛囊炎、皮疹、湿疹等，保持皮肤清洁。（二）术后护理1、执行乳腺疾病及全麻术后护理常规。2、执行乳腺癌根治术后护理常规。3、肌皮瓣血运的观察及检测，包括：皮肤颜色、皮肤温度、毛细血管充盈时间、肿胀、周围(zhuwi)渗血渗液情况等。4、根据(gnj)引流管放置部位，正确调整体位。5、根据胸部伤口情况，给予适当加压。观察胸带加压包扎压力情况，原则：不影响(yngxing)患者呼吸，皮瓣血运良好。6、患肢外展，与胸壁呈30角，避免压迫血管蒂。拔除引流管前减

12、少患肢肩部活动以利皮瓣贴附。7、监测有无感染征，如生命体征监测、引流液的性质、颜色。三、假体植入术护理常规（一）术前护理1、执行乳腺疾病术前相关护理常规。2、做好假体植入术术前相关知识教育，实施心理护理。3、严格检查术区、供皮区有无毛囊炎、皮疹、湿疹等，保持皮肤清洁。（二）术后护理1、执行乳腺疾病及全麻术后护理常规。2、患者术后胸壁伤口用弹力绷带加压包扎，术后48小时内应检查伤口及假体的位置，发现异常通知医生，给予处理。3、假体植入术后应遵医嘱应用抗生素5-7天。密切监测生命体征，观察有无感染征象，发现异常应及时通知医生。4、应用理疗及手法按摩等方法，以减少包膜挛缩。鼓励患者早期下床活动。四、

13、乳头乳晕再造术护理常规（一）术前护理1、执行乳腺疾病术前相关护理常规。2、做好乳头乳晕再造术术前相关知识的健康教育。3、采用阴唇复合组织皮瓣的患者，术前2-3天开始术区及供区的清洗，保持皮肤清洁。（二）术后护理1、术后每日观察取皮处伤口有无渗血和渗液，周围皮肤是否红肿及疼痛。2、术后每日观察皮瓣及复合组织皮瓣的血运，一旦发现异常及时通知主管医生。巨乳缩乳术护理(hl)常规一.术前护理(hl)1.执行(zhxng)乳腺疾病术前相关护理常规。2.根据患者乳房的情况、患者的年龄、职业及个人要求协助医生做好术区定位。3.做好心理护理，详细介绍手术治疗的相关知识，增加患者信心。4.严格检查术区皮肤有无毛

14、囊炎、皮疹、乳头下皱襞处是否有湿疹等。二.术后护理1.执行乳腺疾病及全麻术后护理常规。2.麻醉清醒后头下置枕，如生命体征平稳，置于半卧位（开始时以30为宜）。.以利于引流液排出及减轻局部伤口的张力。3.术后48小时内双侧上肢避免大幅度运动，以免出血。4.乳头、乳晕处血运的观察及监测，包括色泽、弹性、指压反应等，正常指压反应13秒，如有异常，及时通知主管医生。5.监测有无感染征，如生命体征监测、引流液的性质、颜色。乳腺良性疾病切除术护理常规一.术前护理 执行乳腺疾病术前相关护理常规。二.术后护理1.执行乳腺疾病术后护理常规。2.观察伤口情况，依据伤口部位，选择0.5Kg沙袋局部加压1012小时。

15、3.评估伤口疼痛(tngtng)等级，遵医嘱给予止痛剂。乳腺癌化疗(hu lio)护理常规执行一般护理(hl)常规。执行化学治疗护理常规。乳腺癌常用化疗方案：NA TA CAF等。观察伤口愈合情况，帮助指导患者继续进行功能锻炼。禁用患肢输液，并指导患者患肢避免负重。针对化疗后脱发患者，予以心理疏导，告知患者治疗结束后脱发现象会消失，并指导患者提前准备假发。化疗过程中，严密控制输液速度，观察生命体征变化，尤其注意心率的变化。加强心理护理，减轻患者心理负担。疲乏护理常规疲乏属于自我认识，患者感到很累，乏力、焦虑或有一种耗竭的感觉，缺乏能量保持自己的力量和集中注意力。保证病人有充足的睡眠和休息，以及

16、适当的活动和锻炼。减少过度消耗体力的活动。饮水达2000ml/日，促进废物的排泄，增加维生素C含量高的水果，如橙子、猕猴桃等。改进营养状况，增进能量来源，高热量、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐。减轻各种不适，如疼痛、恶心、便秘等。采取音乐、按摩等放松疗法，指导意念及增加病人喜好的活动，如书法、绘画等解除心理上引起疲乏的因素。骨髓抑制护理常规摄取充足的营养，以维持体内的免疫功能。适当的活动与睡眠，以保持患者的体力。血象低于正常时应酌情(zhuqng)采取保护性隔离措施。保持(boch)皮肤及粘膜的完整性 = 1 * GB2 使用中性皂液清洗(qngx)身体，避免使用沐浴巾搓洗皮肤导致皮肤受损。

17、= 2 * GB2 避免使用刺激皮肤的物品。 = 3 * GB2 经常洗头、避免手指搔抓头皮而致的头皮损伤。 = 4 * GB2 注意口腔清洁、并观察有无口腔溃疡。 = 5 * GB2 保持皮肤干燥，并经常更换衣服，修剪指（趾）甲。积极预防泌尿系统感染。每周定期监测白细胞及白细胞的分类，必要时测血常规QD。进行护理前后应严格洗手。尽量减少亲友的探视，减少感染的机率。保持室内空气新鲜，定时通风。紫外线空气消毒BID，20-30分钟/次。感染护理常规每日测量体温，监测体温变化。彻底洗手。维持适当的休息，以保存体力。摄取富含维生素C、高热量、高蛋白质饮食，以维持适当的营养。积极处理厌食，恶心，呕吐或

18、腹泻等症状。摄取低微生物含量的食物，摄取已烹调的食物，食生鲜蔬菜、水果时洗净或除去果皮。避免接触具有传染性疾病及近期接种活疫苗或减毒疫苗的人员。避免接触淤积的污水。以温和的皂液每日清洗皮肤，并涂以护肤霜避免干燥，指（趾）甲且剪平。使用非过敏性胶布。长期卧床的患者应避免出现褥疮。保持口腔清洁，使用软毛穿牙刷，积极预防口腔炎的发生。便秘护理(hl)常规保持(boch)轻松愉快的心情，养成每日定时排便的习惯。纠正(jizhng)不良生活习惯，饮食习惯，如熬夜、食量过少、过细、挑食等。多吃新鲜蔬菜水果和粗粮，饮食品种多样化，不偏食、挑食，营养搭配合理。忌辣、胡椒、烈性酒等刺激性食物。多饮水，养成每日晨

19、空饮凉白开水或蜂蜜水一杯，稍加活动后，再进早餐。晚间睡前平卧屈膝，双手按顺时针按摩腹部分钟。查找便秘原因，根据不同症状接受医生的治疗和健康指导。发热护理常规尽量卧床休息、减少活动。每日四次测量体温。多饮水或选择喜欢的饮料，每次至少2000ml以上。进清淡易消化的高热量、高蛋白流质、半流质，如：新鲜蔬菜、蛋羹、鲜奶、绿豆汤、面汤、水果（如西瓜）等。出汗较多时，及时更换衣服，并注意保暖。保持口腔清洁，多漱口，口唇干燥时涂护唇油。物理降温，如头部敷冰袋、温水擦浴、酒精浴。去除汗味，保持空气清新，进行通风时，注意保暖。糖尿病护理常规饮食遵医嘱，禁止随意进食(jnsh)其它食品。密切(mqi)监测三餐前

20、及餐后2h血糖(xutng)。应用胰岛素病人，应在餐前15-30分钟给予注射，注意经常更换注射部位，严格掌握剂量，注射后观察有无出汗、心慌、昏迷等底血糖现象，一旦发生，应立即通知医师。随时准备好抢救物品及药品，注意糖尿病急性并发症的发生。出现酮症酸中毒时，有谵妄、烦躁不安者，应设床档，专人护理，按时留尿，查酮体及电解质，严密观察生病体征及病情变化，并做好记录。做好足部及皮肤护理，及时评估足部皮肤情况，防止破溃及感染。准确记录24h液体出、入量，遵医嘱留取24h尿，定期做尿糖、尿蛋白定量。做好心理护理，减少情绪波动对病情影响。做好健康教育，指导病人熟练掌握尿糖、血糖测定及胰岛素保存、注射方法及低

21、血糖反应的处理。中心静脉置管护理常规1. 置管前向病人及家属进行必要的说明，取得同意。2. 评估病人身体状况，无禁忌者方可实施置管。3. 实施置管过程中，严格执行无菌操作原则。4. 采用适宜方法牢固固定导管，防止脱出；脱出后，不可向静脉内推进。5 .注意观察置管后并发症的早期征象，发现异常，及时处理。6. 留置导管期间的相关护理： = 1 * GB2 观察皮肤穿刺点有无红肿、分泌物等，发现感染症状，及时采取相应护理。 = 2 * GB2 根据穿刺点覆盖敷料材料的不同，决定更换敷料的时间，如敷料潮湿、污染或不紧密应随时更换。 = 3 * GB2 更换敷药时，注意无菌操作，保持敷药干燥及其完整性、

22、紧密性。 = 4 * GB2 加强对穿刺点周围组织的观察及评论，发现异常采取相应处理。 = 5 * GB2 每次输液后冲管时采用抗凝剂封管。 = 6 * GB2 导管一般(ybn)不宜用作取血，输液器24h更换1次。 = 7 * GB2 出现高热、寒战、感染症状时，及时拔出导管(dogun)并做细菌培养。 = 8 * GB2 加强对病人留置导管期间相关(xinggun)知识教育。 = 9 * GB2 使用不同接头按产品的使用说明进行定期更换。 = 10 * GB2 拔管时采取平卧位，减少导管刺激造成的一系列症状。PICC导管维护护理常规冲洗导管 = 1 * GB2 治疗间歇期每7天一次。 = 2 * GB2 在每次静脉输液、给药后，或输注血液、血制品以及TPN后均应冲洗导管。冲洗导管操作部骤 = 1 * GB2 消毒可来福接头（肝素帽）。 = 2 * GB2 用20ml注射器抽吸20ml生理盐水。 = 3 * GB2 将注射器插入可来福接头（或用头皮针插入肝素帽），以脉冲方式冲入生理盐水。 = 4 * GB2 正压封管：在注射最后0.5ml生理盐水时。 = 1 * GB