公费医疗管理课件

1、目录CONTENTS1参保须知3指定慢性病门诊4 门诊特定疾病2普通门急诊5产前门诊7大病医保8 零星报销6住院参保须知医保年度：每年的1月1日至12月31日1个人缴费199元/年2非在职全日制本科生、研究生均参保3在职研究生、少数民族专项计划生、外校交换生默认不参保，如需参保，请提交参保申请书至公医办4延期研究生需到公医办办理参保手续56新生入学参保的，自入学当年9月1日开始享受医保待遇医保卡须知门急诊时无需出示，门特、门慢、产前门诊、住院时必须出示1急诊入院或由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示的，参保人的亲属应在入院三日内为其补办示证手续2医保卡遗失或重制期间，以挂失证明或重制卡回执及有

2、效身份证件替代3普通门急诊就医医院学校指定各校园门诊部为首诊医疗机构：南校园：孙逸仙纪念医院南校园门诊部 北校园：附属第一医院北校园门诊部 东校园：附属第一医院东校园门诊部 各校园转诊后的定点医疗机构如下： 南校园：孙逸仙纪念医院 北校园：附属第一医院 东校园：附属第一医院、广东省中医院大学城院区 普通门急诊报销报销比例报销限额 校医院90%1000元/人*年经校医院转诊至定点医院60%就诊后2个月内，凭病历、发票、费用清单、检查检验结果和校园卡，向所在校区门诊部申请零星报销异地急诊60%普通门急诊报销按门诊药品目录、门诊诊疗目录及有关规定执行，详见学生医保信息网，超范围超标准费用由个人支付异

3、地急诊指法定假期、寒暑假期间在户籍所在县级以上公立医疗机构或实习期在实习地所在县级以上公立医疗机构所发生的急诊基本医疗费用普通门急诊就医流程自费结算医疗费用学生只需交纳个人应交部分诊治完毕持校园卡到校医院 病情需要转诊到指定定点医院学生需门诊治疗挂号、诊查、治疗定点医院门诊就医回校医院进行相关报销指定慢性病门诊报销指定慢性病报销限额共20种（见下页）每一种50元/人*月，当月有效，不累积、不滚存，患多种慢性病的，最多选择其中3种报销经指定定点医院确诊登记后，可在具备治疗资格的定点医院就医指定慢性病指定慢性病共20种：1.阿尔茨海默氏病2.癫痫3.肝硬化4.高血压病5.冠状动脉粥样硬化性心脏病6

4、.类风湿关节炎7.慢性肾功能不全(非透析)8.慢性肾小球肾炎9.慢性心力衰竭(心功能级以上)10.慢性阻塞性肺疾病11.脑血管病后遗症12.帕金森病13.强直性脊柱炎14.糖尿病15.膝关节骨性关节炎16.系统性红斑狼疮17.心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗18.炎症性肠病(溃疡性结肠炎.克罗恩病)19.支气管哮喘20.重性精神疾病(精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞)门诊特定疾病报销门诊特定项目类别起付标准每月最高支付限额尿毒症透析无/恶性肿瘤化疗、放疗及期间的辅助治疗/肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排异治疗6000元血友病治疗/慢性再生

5、障碍性贫血治疗6000元重型地中海贫血治疗3000元慢性丙型肝炎治疗3500元慢性乙型肝炎治疗420元小儿脑性瘫痪治疗560元耐多药肺结核治疗560元艾滋病病毒感染治疗560元家庭病床300元/期/急诊留院观察1000元/次年度/门特、门慢申请、就医流程返回目录主诊医生填写诊断证明书副主任以上医师或科主任签名持医保卡、身份证通过系统结算，病人只需交纳个人应交部分医务部门审核盖章参保人患门诊特定项目疾病带医保卡、身份证、门特（门慢）证明等资料到定点医疗机构门诊治疗产前门诊报销支付比例支付限额计生政策内的，选择市内1家生育保险定点医院进行产前门诊50%每孕次300元/人住院报销起付标准一级医院15

6、0元二级医院300元三级医院500元共付段支付比例一级医院90%二级医院85%三级医院70%支付范围基本医疗费用（疾病、意外事故）生育费用（符合计生政策的生育或终止妊娠住院费用）患精神病的参保学生在我市基本医疗保险指定精神病专科医院不设起付标准；在综合医院精神病专科病区住院治疗需支付起付标准。中山大学附属第三医院是精神病医保定点医疗机构，入院时出示医保卡，可按医保相关规定予以报销。精神病床日限额结算定点医院序号所属分局医院名称1荔湾分局 广州市惠爱医院2荔湾分局 广州市惠爱医院（江村院区）3白云分局 广州市民政局精神病院4白云分局 白云精神病康复医院5黄埔分局 广东省工人医院精神病区6番禺医保

7、 广州市番禺区岐山医院7白云分局 广州市老人院医院（精神病区）8萝岗分局 广州市萝岗区红十字会医院(精神病区)9白云分局 广州铁路石门精神疾病康复医院10白云分局 广州白云心理医院11南沙分局 广州市南沙区第三人民医院（精神病区）住院费用 每次住院纳入基本医疗费用计算的检验检查费用，统筹基金按医疗机构级别设置最高支付标准，一级医疗机构500元，二级医疗机构1000元，三级医疗机构1500元。基金支付的费用基本医疗费用医疗总费用共付段医疗费用 按比例个人自付部分 超出三个目录部分 按比例自付部分 起付标准住院费用举例说明参保缴费的某大中专学生在三级医院住院医疗总费用自费金额部分自付项目费用自付金

8、额统筹基金支付金额起付线共付段1000050050050025505950个人支付的总费用自费费用部分自付项目费用起付线（医疗总费用自费费用部分自付项目费用起付线） 共付段个人支付比例=500+500+500+(10000-500-500-500)*30%=4050（占总费用的40.5）基金支付费用=10000-4050=5950（占总费用的59.5%）住院流程返回目录病人只需交纳个人应交部分带医保卡、身份证等资料到广州市任意医保定点医院达到出院标准出院病人需住院办理住院手续、治疗 定点医院持医保卡、身份证通过系统结算出院处大病医保分 类支付比例最高支付限额最高支付限额以下、个人自付费用中，全

9、年累计超1.8万元以上部分50%连续参保年限2年，12万元/年；2年连续参保年限5年，15万元/年；连续参保年限5年，18万元/年。最高支付限额以上部分70%零星报销情况以下异地就医情形，可按规定到区医保局办理追溯报销：1.异地急诊住院或急诊留观的；2.寒暑假、因病休学期间回到户籍所在地或外地实习期间公立医疗机构进行住院、门特、指定慢性病治疗的；3.经市医保局直属分局审批同意转诊到市外公立医疗机构住院的。零星报销材料 到市医保局直属分局进行零星报销申请，必须携带以下资料： 1.收据（发票）原件； 2.费用明细清单； 3.病案首页复印件并加盖医院公章； 4.出院（观）小结或诊断证明，属于门诊特定项目或指定慢性病的，需提供 “申请表”复印件； 5.医保卡正、反面复印件； 6.经市医保局直属分局根据各种情况要求参保人提供的其它资料（假期证明、实习证明）。 其 他有以下情形之一的，其有关医疗费用，不得报销： 1.自杀、自残的（精神病除外）； 2.斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反治安管理处罚法所致伤病的； 3.明确已由他方承担医疗费赔偿责任的交通事故、意外事故