六节肝性脑病病人的护理课件

1、概念与临床特点 肝性脑病是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现为意识障碍、行为失常、昏迷。病因肝硬化是引起肝性脑病最常见的病因，特别是各型肝炎后肝硬化。门体分流手术。重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝炎、肝癌等。 肝炎后肝硬化诱因上消化道出血感染大量利尿、放腹水高蛋白饮食便秘使用镇静剂及麻醉药 发病机制肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了。一般认为本病产生是由于肝细胞功能衰竭和门-腔静脉之间手术造成或自然形成的侧枝循环，使来自肠道的许多毒性产物未被肝解毒或清除，经侧枝循环进入体循环，透过大脑屏障，引起脑功能紊乱 。主要学说氨中毒学说肝衰竭时，肝脏将氨

2、合成尿素的能力减退；门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒而直接进入体循环，使血氨增高。氨对大脑的毒性作用主要是干扰脑的能量代谢及直接干扰神经传导。假神经递质学说肝衰竭时-羟酪胺和苯乙醇胺增多，其化学结构与正常兴奋性神经递质去甲肾上腺素相似，但不能传递神经冲动，称为假神经递质。当假神经递质被脑细胞摄取并取代了突触中的正常递质，则发生神经传导障碍。-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说GABA是抑制性神经递质，在门体分流和肝衰竭时，可绕过肝进入体循环，透过血脑屏障，激活GABA受体造成大脑功能紊乱。这种受体还可与巴比妥类和苯二氮卓药物结合，抑制神经传导。氨基酸代谢不平衡学说肝衰竭时，芳香族

3、氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸增多而支链氨基酸如缬氨酸、亮氨酸减少，可促使芳香族氨基酸更多地进入脑组织形成假神经递质，从而抑制神经冲动的传导。导致血氨增高的原因低钾性碱中毒肠道、肾对氨的重吸收含氮物质摄入过多、上消化道出血肠腔内氨形成低血容量与缺氧肾前性氮质血症便秘毒物吸收过多感染组织分解增多低血糖脑缺氧氨毒性增加镇静安眠药抑制大脑皮层功能 扑翼样震颤也称肝震颤。嘱病人两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑击样抖动。若紧握病人手一分钟，能感到病人抖动 临床表现 一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常。扑翼样震颤。脑电图多

4、数正常。二期（昏迷前期） 意识错乱、睡眠障碍、行为失常。明显的神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及锥体束征阳性。扑翼样震颤存在。脑电图有特征性异常。不随意运动及运动失调。 三期（昏睡期） 昏睡、精神错乱。扑翼样震颤仍可引出。肌张力明显增高，锥体束征阳性。脑电图明显异常。 四期（昏迷期） 意识完全丧失，不能唤醒。扑翼样震颤不能引出。浅昏迷时对疼痛刺激尚有反应，肌张力、腱反射仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和过度换气。脑电图明显异常 。肝性脑病各期临床特点分期 主要症状 体征脑电图 一期（前驱期） 轻度性格改变和行为失常扑翼样震颤可引出 正常

5、 二期（昏迷前期） 意识错乱、睡眠障碍、行为失常 扑翼样震颤。腱反射亢进，肌张力增高，踝阵挛，锥体束征阳性 特征性异常 三期（昏睡期） 昏睡和精神错乱 扑翼样震颤仍可引出。肌张力增高，锥体束征阳性 明显异常 四期（昏迷期） 浅昏迷、深昏迷扑翼样震颤不能引出。浅昏迷时腱反射和肌张力增高，深昏迷时各种反射消失明显异常 脑电图检查： 典型改变为节律变慢，昏迷前期及昏睡期病人出现普遍性每秒47次波或三相波；昏迷时表现为高波幅的波，每秒少于4次。诊断要点严重肝病或广泛门体侧支循环精神错乱、昏睡或昏迷肝性脑病的诱因血氨增高或肝功能损害扑翼样震颤和典型的脑电图改变治疗要点本病尚无特效疗法，常采用综合治疗消除

6、诱因，避免诱发和加重肝性脑病。减少肠内毒物的生成和吸收：包括限制蛋白质摄入量、灌肠或导泻、口服抗生素抑制肠道细菌生长。禁用肥皂水灌肠 肥皂水为碱性可增加氨的吸收从而加重病情。促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱：可用降氨药物L-鸟氨酸-L-门冬氨酸、谷氨酸钾和谷氨酸钠、精氨酸等；口服或静脉输注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液等。防治脑水肿，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；保护脑细胞功能；保持呼吸道通畅。肝移植 是治疗各种终末期肝病的有效方法，严重肝性脑病在肝移植后能得到显著改善。护理评估健康史身体状况心理-社会状况辅助检查健康史 重点询问有无：肝炎、肝硬化及肝癌等病史。门体静脉分流手术。长期

7、使用损害肝脏药物或嗜酒。上消化道出血、感染、大量利尿、放腹水、高蛋白饮食、便秘、使用镇静剂、麻醉等肝性脑病的诱发因素。身体状况 根据精神神经系统表现、意识障碍程度和脑电图改变，将肝性脑病分为四期。心理-社会状况 严重的肝病基础。丧失工作和自理能力。经济负担重。焦虑、抑郁。昏迷后，家属出现紧张、恐惧心理。辅助检查 血氨： 慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病血氨多增高。急性肝衰竭所致的脑病，血氨多数正常。护理诊断急性意识障碍 ： 与血氨升高，干扰脑细胞能量代谢引起大脑功能紊乱有关。营养失调：低于机体需要量 与肝功能衰竭、消化吸收障碍、限制蛋白质摄入有关。照顾者角色紧张： 与病人意识障碍、照顾者缺乏有

8、关照顾知识及经济负担过重有关。知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识。活动无耐力：与肝功能减退、营养摄入不足有关。护理目标病人意识逐渐恢复正常，生命体征平稳。病人能遵循饮食计划，保证每日热量摄入，促进肝功能恢复。病人能获得切实有效的照顾。病人能够描述正确的预防肝性脑病的知识。护理措施一般护理病情观察用药护理心理护理健康指导一般护理绝对卧床休息，专人护理。对烦躁病人要加床栏，必要时使用约束带，防止发生坠床及撞伤。饮食护理：见下表。饮食护理饮食成份护理要点蛋白质暂停摄入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白质饮食，每天20g，然后每35天增加10g，逐渐增加至每天4060g，以植物蛋白为主 热量每日500

9、06700kJ，主食以碳水化合物为主。昏迷者鼻饲或静脉滴注25%葡萄糖液 维生素提供丰富维生素，多食新鲜蔬菜和水果。但禁用维生素B6 脂肪 减少摄入水、钠 腹水者限制摄入禁用碱性溶液灌肠去除和避免诱发因素预防和控制上消化道出血防治感染避免快速利尿和大量放腹水 灌肠、导泻，减少毒物的吸收避免使用麻醉、止痛、安眠镇静防止大量输液禁食或限食者，避免发生低血糖昏迷病人的护理病人取仰卧位，头偏向一侧保持呼吸道通畅，保证氧气的供给做好口腔、眼部的护理 用生理盐水纱布覆盖眼部保持床单位干燥、平整，定时协助病人翻身，按摩受压部位，防止褥疮。留置导尿管给病人做肢体的被动运动，防止血栓和肌肉萎缩。病情观察肝性脑病

10、的早期征象。生命体征及瞳孔变化。肝肾功能、电解质、血氨、凝血因子和血糖。原发肝病的症状、体征。用药护理L-鸟氨酸-L-门冬氨酸： 检查肾功能，静脉注射时控制速度。谷氨酸钾或谷氨酸钠：血pH值偏高者不宜使用。应用时根据血钾、血钠浓度进行调整。精氨酸： 不宜和碱性药物配伍；静脉输液速度不宜过快。 新霉素： 长期服用可出现听力或肾功能损害。乳果糖： 服用时从小剂量开始，保持每日排便23次，粪便pH值56为宜。葡萄糖： 警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。 心理护理家庭成员负担重。照顾角色紧张。了解照顾者经济、时间、体力等方面存在的困难。与照顾者共同制定照顾计划。对清醒的病人提供情感支持。健康指导 疾病知识指导： 避免肝性脑病的诱发因素。教会家属识别肝性脑病的先兆症