内镜神经外科课件

1、内镜神经外科 天津市环湖医院阎学江1、 内镜神经外科发展史1.1 神经内窥镜与内窥镜外科神经内窥镜始于20世纪初期，最早由芝加哥医生Lespinasse在内窥镜协助下成功治疗2例儿童脑积水，而当时所用的内窥镜是从泌尿外科借来的尿道镜，它应用内静置入侧脑室对脉络丛进行了热凝固。 1923年Mixter将内窥镜用于梗阻性脑积水脑室、脑池造瘘术。随着脑室及脑血管造影技术的发展，为神经内窥镜定位提供了可靠的依据，在20世纪中叶已可安全地应用内窥镜穿过第三脑室经灰结节到达桥脑前池，以及经终板到达视交叉池。 1960年Hopkin研制出以他命名的内窥镜系统，是硬质内窥镜分辨率和照明系统明显提高。 1965

2、年Ogata发明了著名的“窥脑镜”，Fuhushima应用可弯曲的内窥镜（脑室纤维镜）进行脑室内肿瘤的内窥镜活检。 70年代神经内窥镜首次应用于开颅显微外科中，如桥小脑角区的窥视。近几年内窥镜辅助下的神外科手术被神经外科医生逐渐接受，著名代表有Fries和Perneczky等。 随着其他相关科学的发展神经内窥镜技术已由原来的徒手操作发展到定向导航指引。通过内窥镜可以进行照明、吸引、止血、切割、球囊扩张、摄影录像等复杂操作。 1.1、内窥镜辅助纤维神经外科 显微神经外科引起了神经外科的革命性变化。但是显微神经外科技术有其局限性：（1）由于经显微镜的同轴照明是平行光线，位于深在而狭小的靶灶常被其表

3、面的正常结构（如脑膜、神经和血管）锁遮挡；（2）经手术显微镜观察存在有视野死角。 为了改善显微手术视野以及全方位地观察病变，Apuzzo等提出在显微外科手术中应用内窥镜，1998年Perneczky等正式提出“内窥镜辅助显微神经外科（endoscopic-assisted microneurosurgery）的概念。内窥镜与显微镜外科的结合不仅使显微镜下手术更加安全，而且大大拓宽了内窥镜的应用范围。2、 神经内窥镜种类和特点2.1、硬质内窥镜：为金属结构杆镜，即Hopkin系统，光学系统由若干精密的杆（柱）状及球面透镜组成，物镜视角有0、30、45、70和110等。物镜视角80其中有照明、观察

4、、工作和冲洗或吸引通道。辅助显微外科手术的内窥镜目镜呈直角，不影响显微镜视野，镜杆长100250mm直径26mm。由于具有广角和极长的景深，可形成所谓“鱼眼”效应和3-D视觉图像。 2.2、纤维内窥镜：根据物镜头端的活动情况可分为可控与不可控两种。其镜体内可有照明、观察和工作通道。光导纤维数量与内窥镜的柔软性和分辨率有关，每根光纤代表一个像素单位，光纤数量越多，分辨率越高，柔韧性越低。 2.3、电子内镜：为继上述内窥镜之后的第三代内镜，他通过安装在内镜头端的微型光敏感集成电路块，把图像以电信号的形式传出到图像处理器，并呈现于监视器屏幕上。 三种内窥镜各有其特点:硬质内窥镜分辨率高、呈像清晰、可

5、聚焦于不同距离的物体上、易操作实用性强、并可高压消毒等优点，实际工作中最常用。电子内窥镜图像分辨率优于纤维内窥镜。纤维内窥镜具有柔软、纤细甚至改变方向的特点，可以到达非直线接近的目标，但纤维内窥镜有易老化、光导纤维折断和必须气体消毒的不足。 1、 外科辅助器械和设备3.1、冷光源：150300W的氙灯。手术器械：显微剥离子、刀、剪、镊、钳，及窥镜专用单双极电凝、电切、激光、活检钳、剪、球囊等。内窥镜固定设备： 机械式内窥镜持臂。 Leyla牵开器臂。 气压式内窥镜支持系统。 与立体定向框架连接的内窥镜 适配器。 监视系统： 1、内窥镜显示屏放在手术显微镜前面。 2、“画中画”系统使内窥镜和显微

6、镜图 像同时显示在液晶屏幕上。 3、把内窥镜图像转录到手术显微镜目 镜上。超 声：既可以引导定位又可以确定囊性病变。 4、神经内窥镜的临床应用 4.1、内窥镜神经外科手术:(1) 脑积水类：窥镜导引脑室置管、三脑室底造瘘、中脑导水管扩张、多房（隔离性脑积水）开窗造口，蛛网膜囊肿开窗造口手术等。(2) 颅内肿瘤活检和切除：主要应用于囊性肿瘤和脑室内肿瘤或其他囊性占为病变（如囊虫、脓肿等）的手术，经鼻蝶垂体瘤切除术。(3) 颅内血肿清除：颅内血肿清除。(4) 脊柱和脊髓病变：椎间盘摘除、关节融合、脊髓空洞开窗。(5) 胸腔交感神经切断等。4.2、内窥镜辅助显微神经外科： 几乎适用于所有显微神经外科手术，但主要用于配合锁眼开颅手术，提高手术显露减少观察“死角”，如后颅窝手术中显示内听道、颈静脉孔、脑干腹侧、颅神经根腹侧等；在颅内动脉瘤手术中显示动脉瘤颈背侧及其重要的穿支动脉等。5、存在问题：5.1、由于内窥镜获得的图像的鱼眼效应及方向性差，内窥镜旋转时图像无上下之分，术者往往失去正确的空间定位。 5.2、纤维内镜使用不当反易较硬质窥镜的损伤更大。如在窥镜头端未伸直的情况下，快速进入或退出往往造成通道周围血管的损伤。5.3、内窥镜手术操作空间狭小、切除大的及实体性肿瘤费时较长危险性较大。在某些情况下的辅助显微外科手术的内窥镜仍嫌较粗大