行政机关提供行政许可申请书格式文本

1、行政许可申请书（示范文本）行政许可申请单位:*娱乐歌城（埴写工商名祢核准书上的单位名祢）法定代表人:张三（埴法人姓名）身份证号码:* （埴18位身份证号）工作单位：* *十匚： （埴法人工作单位）电 话：* （埴法人电话）单位地址:高新大道10号（埴拟设立申请单位地址）邮编:委托代理人:李四（埴委时姓名）身份证号码:*（填18位身份证号）住 址:高新大道10号（填委托人住址）电话:*四：（埴委托人电话）主要负责人:张三三（埴负责顷名）话:*四：（埴负责人电话）联 系 人： 义五（埴联系人姓名）话：* -一 四：（埴联系人电话）行政许可申请事项：首次申请娱乐经营许可（填行政许可事项名称）审行政许

2、可申请的事实和理由:*娱乐歌城（埴写工商名称核准书上的单位名称）申请娱乐经营许可（填行政许可事项名称）该场所位于高新大道10号（填场所地址），并提供相关材料。本人确保所提供的申报材 料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。附：行政许可申请材料清单行政许可申请人（签名）：委托代理人（签名）：（公章）20年 月曰行政许可申请材料清单序号材料名称数量（页）备注1*2填材料名称填材料页数填“原件”或“复 印件”345678910行政许可申请单位申请单位：*娱乐歌城（填写工商名称核准书上的单位名称）法定代表人（签名）：（公章）委托代理人（签名）：年 月曰行政许可受理机关（公章）承办人：年 月 日

3、娱乐场所筹建咨询申请表 （示范文本）申请日期:2013年 月 日编号：拟筹建*娱乐歌城（填写工商名称核准书上的单位名称）场所名称筹建地址高新大道10号（填场所地址）经营范围歌舞娱乐场所（口卡拉OK 歌舞演艺酒吧 口舞厅口其他）（在复选框打V）咨询事项法律法规现场指导口是否 需要书面答复（在复选框打V）注：申请现场指导的应当提交拟任法定代表人或者主要负责人的身份 证明材料，房地产权属证书，租赁场地经营的还应当提交租赁合同或 者租赁意向书。申请人意 见根据娱乐场所管理条例及娱乐场所管理办法相关规定， 本人（单位）拟设立歌舞娱乐场所，现申请筹建咨询。申请人：联系电话联系地址（填联系人姓名）（填联系人

4、详细地址）歌舞娱乐场所设立申请登记表 （示范文本）基本情申请人*娱乐歌城（填写工商名称核准书上的单位名称）住所高新大道10号（填场所地址）注册资本0（万元）经济类型个体使用面积（有限公司填）个体不填）（m?）包间数量（填工商企业登记注册类型）核定人数 ill /200从业人数（填包20间数）场所电话/传真（填核定场所最大容纳人数）（填工作人员数）法定代姓名（填场所电话）电 话移动电_话身份证号码（填法人姓（填法人电话）（填法人手机）户籍所在地址（填法人18位身份证号）（填法人户籍所在地址）主姓名（填主要负责人姓名）电话（填主要负责人电话）移动电_话（填主要负责人手机）要身份证号码负户籍所在地址

5、（填主要负责人18位身份证号）责投资人名称或姓名资本性质（国有/民营要负责人出资额（万）元）出资比例（填投资人姓名）（填国有或民营）（填出资额）（填出资比）本构联系人本人（单位）申请设立歌舞娱乐场 所，遵守娱乐场所管理条例、娱 乐场所管理办法等相关规定，本人 （单位）确保所提供的申报材料全部真 实有效，并且对材料实质内容的真实性移动电话（填联系人姓名）电话/传真（填联系人手机）负责。（填固定电话或传真）申请人（签覃）申请人提交的申请材料列表序号项目提交情况（提交的 打“寸）1娱乐场所设立申请登记表V2企业名称预先核准通知书或营业执照V3组织机构和章程V4投资人、拟任法定代表人和主要负责人的身份

6、证 明V5投资人、拟任法定代表人和主要负责人无条 例第四条、第五条、第五十二条规定情况的书V6房产权属证书。租赁场地经营的，还应当提交租 赁合同或者租赁意向书。V7经营场所地理位置图V8场所内部结构平面图V9公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查 合格证V10环境保护行政部门出具的批准文件V11场所使用的歌曲点播系统是否有依法出版、生产 或者进口的相关证明材料V12其他材料V行政许可申请书范本申请人：XXXX （企业名称或申请人姓名）自然人填写内容 性别：男（女）民族:汉（回）身份证号码：XXXXXX , ZTTTrTTTTTTTT Z工作单位:据 实填写电话：XXXXXXX法定代表人（名称

7、）：XXX 电话：XXXXX企业填写肘住（地）址：企业注册详细地址委托代理人：XXXX身份证号码（证件）：XXXXXXXXX行政许可申请事项：乌鲁木齐市行政区域内地表水、地下水、再生水取用行政许可申请的事实和理由：因XX需要（原因），本人 申请在xx（地点、时间）取用XX（水源种类），用于XX（用途）。将采用XX实施（敷设管网、凿井）。本区域（县或特定区域）XX（水资源状况），取水将产生XX影响（对 第三方）。现申请办理污水许可。附：行政许可申请材料清单申请人签名：（公章）XXXX委托代理人签名：（公章）XXXXXX年X月X日XX年X月X日行政许可申请材料清单序号材料名称数量备注（原件或复印件）1行政许可申请书1原件2取水单位或者个人的法定身份 证明文件（身份证、法人证、 单位营业执照）1复印件3有利害关系第三者的承诺书或1原件者其他文件4属于备案项目的，提供有关备 案材料（立项、环评、规划、 国土批文）1复印件5建设项目水资源论证报告书的 审查意见1原件6利用已批准的入河排污口退水 的，提供具有管辖权的县级以 上地方人民政府水行政主管部 门或者流域管理机构的同意文 件。1原件以下空白行 政 许 可 申 请 人以上材料由本人（单位）提供，并对其申请材料实