普外科疑难病例讨论课件

1、2015年短肠综合征患者护理XX县人民医院医院XXXX疑难病例讨论- 普外科 时间：XXXX-4-2201一般资料及病史简要汇报02入科查体评估及阳性检查检验03病情变化与转归04护理诊断和护理措施目录CONTENT病例讨论05疑难病例讨论问题一般资料及病史简要汇报病史汇报姓名：康XX职业：务农性别：女住院号：1111床号：49床文化程度：小学民族：汉族报账方式：新农合年龄：50岁主管医生：*婚姻状况：已婚地址：XX市XX县五洞镇责任护士：*入院时间：XXXX-2-18 病史汇报现病史：进食后出现腹泻、身体进行性消瘦，体重下降，伴乏力，无胸闷，今为求营养支持治疗来我院，门诊以短肠综合症，营养不

2、良收住入科。既往史：2014-3 在XX市XX县人民医院行“开腹胆总管囊肿切除+胆道探查术+胆囊切除术”。2018-9 在昆明市第一人民医院行：剖腹探查+肠粘连松解术+小肠切除术+胆道探查术+T管引流术，因病情需要切除90%小肠，放置T管引流。病史汇报个人史：近一年来进食减少，体重减轻约20KG。婚育史：适龄结婚，育有一子一女，子女身体健康，家庭和睦。家族史：否认家族性遗传疾病及传染病史，各家庭成员均健康，无类似病患者。医疗诊断入院诊断：短肠综合征 小肠大部分切除 胆道探查术、T管引流术后 营养不良 入科查体评估及阳性检查检验病史汇报T：36.5 P：60次/分 R：20次/分 BP：106/

3、76mmHg BS：7.5mmol/LMorse评分：55分（高度危险） 压疮评分：17分（轻度危险）疼痛程度：无疼痛 自理能力：85分（极少部分不能自理）VTE危险因素评分：5分（高危） 体重：26kg 过敏史：无 假牙：无查体：腹部凹陷，腹壁可见两条分别长约15cm、10cm的陈旧性手术瘢痕，右中腹T管在位，引流胆汁通畅，无压痛反跳痛及肌紧张。腹部凹陷，肠鸣音正常4-5次/min。小便正常，大便不成形。右上肢留置PICC管(2020.10.19在我院肿瘤科植入）。病史汇报辅助检查 K：2.55mmol/L （3.5-5.5） Ca:1.73mmol/L （2.25-2.75） P：0.45

4、mmol/L （1.1-1.3） Na:129.4mmol/L（135-145） 拒做其他检查病情变化与转归START 第4天 患者主诉腹泻，双下肢无力第5-6天 患者日渐烦躁，手足水肿第1-3天输注TPN最初三天，患者无下肢水肿及其他不适主诉 低磷低钾低镁低钙低钠血症查电解质显示：K:2.55mmol/L Ca:1.73mmol/L Mg:0.586mmol/L P:0.0.45mmol/L Na：129.4mmol/L病情变化1治疗第1-3日（液体复苏期）23治疗第4-6日（代谢异常恢复期）治疗7-10日（代谢异常恢复期） 1.能量：10kcal/-15kca(kgd),递增，每24-48

5、h总量增加200kcal2.补钾：1-3 补磷：0.5-0.8 补镁：0.3-0.4 3.液体量：20-30ml/(kgd)4.治疗开始前至少30min静脉注射或肌内注射vitB1200-300mg。治疗时每日经口或经静脉补充vitB1200-300mg5.复合维生素制剂每日补充2倍参考剂量6.治疗开始后4-6h测电解质水平，以后每日测一次。1.能量：15kcal/-20kca(kgd)2.补钾 补磷 补镁量同前 3.液体量：25-30ml/(kgd)4.补充维生素、微量元素同前5.补钾期间应检测心电图，补镁期间应注意膝腱反射，补磷时应注意低钙、高磷、高钾、腹泻。 1.能量：20kcal/-3

6、0kca(kgd)2.补钾 补磷 补镁量同前，第7天开始补铁 3.液体量：30ml/(kgd)4.补充维生素、微量元素同前5.补钾期间应检测心电图，补镁期间应注意膝腱反射，补磷时应注意低钙、高磷、高钾、腹泻。病情转归病情转归2天后5天后8天后12天后烦躁减轻腹泻减轻手足水肿减轻低磷低钾低镁减轻护理诊断和护理措施护理诊断及措施 护理问题（P) 依据（S） 预期目标 护理措施（I) 护理评价(O)营养失调：低于机体需要量1.患者小肠切除90%，肠道吸收障碍，吸收面积减少2.消化液的丢失、胃液高分泌状态3.三大营养物质及各种微量元素的吸收不足4.患者由于经济条件不好，使用蛋白粉替代肠内营养剂、肠外营

7、养，效果差1.患者BMI有所提高2.肠内肠外营养及日常摄入能维持人体正常需要量1.专科护士为其留置PICC管以便患者长期进行肠外营养2.根据患者情况增加肠内营养剂3.日常饮食循序渐进增加：宜用食物：低蛋白、低脂肪流食：米汤、胡萝卜水、藕粉等，每日3-6次，每次50-100ml忌用食物：辛辣刺激食物、高脂、高纤维：菠菜、芹菜、大蒜、辣椒等患者较之前营养状况有所改善护理诊断及措施护理问题（P） 依据（S) 预期目标护理措施（I）护理评价（O)消化吸收功能障碍：与肝脏无法正常合成胆汁有关1.患者小肠切除90%，消化吸收功能差2.高胃酸分泌，使小肠腔内PH值下降，直接影响胰腺外分泌消化功能3.胆汁大量

8、丢失严重影响脂肪的消化吸收和体液平衡1.患者消化状态从“吃什么拉什么”有所改善2.能够维持体内水电解质与酸碱平衡1.患者每日口服自身引出的胆汁帮助消化2.可以适当食用益生菌3.建议患者少量多餐，进食有营养的食物患者消化吸收功能较之前有所提升护理诊断及措施 护理问题（P） 依据（S) 预期目标 护理措施（I)护理评价（O)有跌倒危险：与患者消瘦、精神状态欠佳有关 1.患者消瘦，精神状态差，卧床时间更多2.患者心理状态差，有自卑感，不愿意出门患者从长期卧床状态-愿意自主行走1.保持地面无水渍，无障碍物，灯光充足2.有跌倒风险的患者，床头牌放置防跌倒指标识，加强巡视，严格交接班，留陪伴3.放置警示地

9、标4.下床活动时陪伴搀扶或者扶走廊栏杆5.保持通道通畅，出入口放置防滑垫患者没有发生跌倒事件，愿意主动下床行走，做自身力所能及的锻炼 护理问题（P） 依据（S) 预期目标 护理措施（I)护理评价（O)焦虑：担心疾病预后及经济压力有关患者患病时间较长，疾病预后效果差。患者平均10-15天住院一次，花费在1千-2千元，家庭经济负担重。焦虑减轻，心态积极，配合治疗。1.护理人员对患者的痛苦表示同情和理解，耐心与患者交谈，倾听其主诉，给予适当的安慰及鼓励。2.建立良好的护患关系，系统地进行健康教育，向病人讲解治疗方案、作用及预后与病人一起制定护理措施。3、安抚好病人及家属的情绪，积极诱导发泄、引导正确观念患者较前次入院明显的能正确面对疾病及治疗。护理诊断及措施 护理问题（P） 依据（S) 预期目标 护理措施（I)护理评价（O)知识缺乏：与患者文化水平及知识接触局限有关。患者来自农村，小学文化水平，未正规接收过疾病相关知识。患者及家属了解疾病相关知识，