急诊颈椎损伤患者的病例讨论课件

1、急诊颈椎损伤患者的病 例 讨 论中心医院麻醉科病例介绍患者女，66岁，因“4米多高处坠落，全身疼痛，头皮撕脱”急诊入院，家属述坠落当时患者意识清，早餐进食，进食时间及食物性质不详，进食后距意外发生时间间隔不详，既往有高血压病史，未经治疗。入院后意识模糊，能部分对答，术前未发生呕吐，术前血化验检查及辅助检查如下。术前诊断：头皮撕脱伤，颈椎骨折，多发肋骨骨折，蛛血。拟施手术：头皮清创缝合，血管探查。 存在的困扰所进食物的性质及与外伤发生时的间隔？颈椎骨折有无损伤颈髓？意识由清转模糊是否与蛛血的进展有关，颅内压增高？面临的问题麻醉方式的选择：气管插管全麻。麻醉诱导的方式： 快速诱导气管插管？ 清醒气

2、管插管？麻醉诱导过程入室后，发现患者未插胃管，询问主刀医师确实无颅底骨折后，插入吸痰管吸引胃内容物，顺便测试鼻腔通畅度，未吸出胃内容物。考虑到颈髓损伤情况不清及饱胃，决定带着颈围保留自主呼吸经鼻腔可视纤维支气管镜引导下气管插管。邀请隔壁间麻醉医师协助（潘晓霞，周洁）。因患者意识模糊无法配合，未做环甲膜穿刺注射局麻药及口腔喷射局麻药（患者无法配合张口及无局麻喷射设备）。支气管镜进入咽腔后清晰的显示声门，但患者出现较为明显的呛咳反应，使得支气管镜进入声门困难，第一次下管后发现有阻力，退出支气管镜接呼吸回路，发现无呼末二氧化碳波形，气管导管内气流不明显，此时已经静脉推注依托米脂，自主呼吸尚明显，在气

3、管导管内插入吸痰管再次吸引后，拔除气管导管，面罩供氧，整个操作过程中，患者四肢抵抗反应不明显。血氧稳定后，更换气管导管，重新在纤维支气管镜引导下插管，支气管镜所见同前一次。患者仍有较强呛咳，在呛咳的间隙，声门开发时迅速插入声门内，将气管导管送入气管，此时患者呛咳加剧，在送入气管导管后即刻从口腔内涌出大量胃内容物，为固体饭粒，迅速给气管导管套囊充气，并先将吸痰管伸入气管导管内进行吸引，未吸出胃内容物，给予诱导麻醉药物，并行机械通气，吸引口腔内胃内容物，气道阻力正常，两肺听诊呼吸音清。本例气管插管期间存在的问题本例患者是否该行清醒气管插管？针对这个病例，未行局部麻醉是否合适？如何降低急诊患者，清醒

4、气管插管期间返流误吸的风险？发生返流误吸后需采取哪些抢救措施？急诊饱胃患者的全麻诱导处理目前尚无确切的措施能确保避免术中发生反流误吸。术前谈话！诱导前准备：置入硬质粗大的胃管排空胃内容物，并于诱导前拔除胃管，以免增加反流的风险；手法或药物促发患者呕吐胃内容物，但本身可增加患者的痛苦和应激水平，不推荐；意识障碍者禁用；机械性堵塞食管，如采用带套囊的各类导管，但预防效果不确切；采用药物减少呕吐发生、提高胃液PH值；气管插管方式及辅助措施清醒气管内插管：可以采用1%-2%丁卡因或2%-4%利多卡因行表面麻醉和环甲膜穿刺麻醉，但意识障碍者禁用，且环甲膜穿刺刺激性较强，恶心呕吐的发生率较高。采用纤支镜辅

5、助插管优于直接喉镜插管，尤其困难气道的患者。插管时采用头高脚低位：头部抬高以减少反流的风险，但此体位下一旦发生反流，误吸难以避免。诱导前面罩纯氧去氮3-5min，避免快诱导过程中面罩正压通气；快诱导气管插管：静脉短效全麻药快速诱导，缩短插管时间。肌松药物一般采用罗库溴铵和琥珀胆碱，一般认为罗库溴铵优于琥珀胆碱，因可避免肌肉强直收缩而引起胃内压升高。Sellick手法的应用（向颈椎方向压迫环状软骨），虽其有效性存在争议，仍推荐使用。气管插管方式及辅助措施急诊颈椎损伤患者的全麻诱导处理必须假设所有此类患者在没有确凿证据之前都伴有不稳定颈椎。麻醉医师应高度重视此类患者的气道管理，因为直接喉镜可引起颈

6、部移位，加重脊髓损伤。对已知颈椎不稳定的合作患者，在条件许可下纤维支气管镜引导下插管是最佳插管方法，但通常会因为气道分泌物和出血而操作困难。间接可视喉镜系统提供了两全其美的可能：患者麻醉，且颈椎活动最小。这是一篇来自美国华盛顿大学麻醉学与疼痛学教研组的综述。它就颈椎的解剖、活动力学原理、颈椎损伤类型、气管插管期间颈椎的移动情况、颈椎损伤危险分层、颈椎固定、人工in-line 轴向固定、气管插管用具的选择等方面进行了综述。颈髓损伤的相关危险分层 Crosby等研究指出钝挫伤伤有2%-5%的可能发生脊髓损伤； Demetriades等研究发现GCS评分与与脊髓损伤有相关性，13-15分 1.4%，

7、9-12分 6.8%，8分及以下 10.2%； Hackl等人计算了颈髓损伤与临床相关表现的优势比，严重的头部外伤OR8.5，持续昏迷OR14，局灶性神经功能缺损OR58。气道管理期间的颈椎移动第一个研究：面罩通气引起最显著的颈椎移位（2.93mm），光棒引导下口插管次之（1.65mm），口插管（1.51mm），鼻插管引起移位最少（1.20mm）；第二个研究：插管过程中喉镜置入引起颈椎移动最少，镜片上仰（提）能引起颈椎明显的伸展活动，尤其是寰枕和寰枢关节。Manual inline stabilizationNolan等发现与嗅探位相比，人工inline稳定手法降低了45%患者的窥喉视野，而且22%患者气道评级为级Manual inline stabilization下插管方式选择的演变1980s经鼻插管被更多的选用1990s清醒经纤维支气管镜插管更具优势2000年以后各类可视喉镜被广泛应用各类插管方式的优缺点纤支镜清醒插管非常适合于择期、半急诊的合作患者，但其对操作者要求较高。可视喉镜是一种非常合适的选择，但仍需要操作者去熟悉这个工具，且急诊情况下容易被口腔内的血液模糊了视线。直接喉镜插管，操作简单，更适用于急诊患者（？）。喉罩的应用尚存在争议。对于潜在颈髓损伤的患者，目前还没有完美控制气道的方法。操作者必须对每一个患者运用他们的判断和权衡各类风险，并采用最熟悉、安全和可行的