肝病肠内营养

1、欧洲肠外肠内营学会(ESPEN)于肝病内营养的指南( 2006 )在食物营养摄入不足的情况下，以经口营养补充和管饲方式进 行营养补充的肠内营养提供了增加或保证营养摄入的可能性。本指南 旨在对肝脏疾病患者给予经口营养剂补充和管饲方面的循证建议。本 指南是由跨学科的专家小组，按照正式接纳的标准，并参考1985年 以来所有相关文献而制定，经共识会议讨论并通过。慢性肝病患者营养不足非常常见，建议采用经口摄入营养补充 剂的肠内营养方式。经口摄入营养补充剂可以改善有严重营养不良的 酒精性脂肪性肝炎(alcoholic steatohepatis, ASH)患者的营养状 况和生存率。在肝硬化患者，管饲可以改

2、善营养状况和肝功能，减少 并发症发生率和延长存活时间。肝移植后早期开始管饲在减少并发症 发生率，减少花费方面优于肠外营养。管饲对大多数急性肝衰竭患 者是可行的。一、酒精性脂肪性肝炎ASH患者肠内营养治疗方案见表1。表1 ASH患者肠内营养治疗方案项目建议推荐意见的等级总述：应用简单床边检查方法，如主观全面评价(SGA)或人体 测量学参数评价患者的营养不良风险C建议能量摄入：3540 kcal/ ( kg-d )C建议蛋白质摄入量：1.2 1.5 g/ （ kg-d ）C应用：当正常饮食不能满足热量需求时给予肠内营养补充剂A通常建议经口给予营养补充剂B途径：当经口摄入不能满足需要时应用管饲（甚至

3、在有食管静脉 曲张存在时）A经皮胃镜下胃造口术（PEG ）有并发症的风险，不建议应 用C剂型：通常建议应用整蛋白型制剂C有腹水的患者推荐应用高能量的制剂C在进行肠内营养支持期间出现肝性脑病的患者推荐应用富含支链氨基酸的制剂A目前尚无关于非酒精性脂肪性肝炎（NASH ）的营养疗法的随机 对照研究。与ASH不同，NASH往往与营养过剩和胰岛素抵抗相关 联。因此，尽管有明显的相似之处，但对ASH的治疗建议不能简单 地应用于NASH。对NASH患者的营养建议应注重其潜在的疾病（代 谢综合征及其他间接因素）。营养状况是否影响ASH的结局？最好的、广泛应用的评估营养状况的方法是什么？ASH患者营养状况的预

4、后判断价值已明确（皿）。简单的床边方法，如主观全面评价法（SGA）和人体测量学参数被认为适于确定 风险患者的营养不良亿）。点评：美国退伍军人事务报告了营养不良的ASH患者有较 高的并发症发生率和病死率。为了确定营养不良，在这些研究中应 用了一个含有多个变量的评分系统，如实际/理想体重、人体测量学 参数、肌酐指数、内脏蛋白、淋巴细胞绝对数、迟发型皮肤反应等。 这个综合评分系统中的一些不可靠的变量，如内脏蛋白浓度或24 h 尿肌酐清除率已被修改多次，最近发表的文献也报道了有预后意义的 变量，如CD8+ T淋巴细胞的绝对值、手握力。此外，也明确了食物摄入不足和高病死率之间的关系。何种情况适合给予肠内

5、营养，何种情况禁忌肠内营养？当ASH者不能通过正常的饮食满足能量需求且无肠梗阻等禁忌证时，应给予肠内营养补充）。点评：这些建议是基于6个试验研究制定的，共包括465例ASH患者，但其中只有3个研究是随机的（Ib）。美国退伍军人事 务的研究比较了合成类固醇与安慰剂之间的疗效差异，以及高能 量、高蛋白质且富含支链氨基酸的经口营养补充与低能量、低蛋白质 的经口营养补充之间的疗效差异。1993-1995年发表的一些相关文献包含了美国退伍军人事务#275文献和#119文献的联合及总结评价，而这些之前是单独发表的。因此，这些相关文献的结果难以解释说明。然而，这些文 献也提示，即使严重营养不良的ASH患者也

6、可通过经口营养补充和 管饲达到较高的能量和蛋白质摄入。虽然肠内营养比肠夕卜营养更可 取，但没有大样本的随机试验在ASH患者中进行验证。总之，这些研究结果表明，肠内营养补充可保证充足的能量和蛋 白质的摄入，且无肝性脑病等并发症的风险（Ib）o如何给予肠内营养？通常建议整蛋白质配方（6。腹水患者最好使用浓缩的高能量 配方以避免腹水正平衡（3。富含支链氨基酸的配方适用于肠内营 养期间出现肝性脑病的患者（入）。建议3540 kcal/（ kgd ） kJ/（kgd ）的能量摄入及1.2 1.5 g/ （kgd ）的蛋白质摄入。一般情况下，建议经口营养补充谷）。如果患者不能保持足够的口服摄入，推荐管饲，

7、即使存在食管静脉曲张（A ）。由于存在腹水或静脉三i=三i=建曲张，经皮胃镜下胃造口术（PEG ）有较高的并发症风险，故不建议 使用（C）o点评：美国退伍军人事务研究使用了富含支链氨基酸的配方， 而其他研究使用酪蛋白或添加了支链氨基酸的整蛋白作为氮源。由于 尚未做出标准配方与富含支链氨基酸配方之间的直接比较，因此不能 提供有关富含支链氨基酸配方对ASH价值的建议。营养素摄入量的 建议是从已发表的研究报告中得来的（Ib）。目前，没有文献证据表 明食管静脉曲张会增大应用鼻胃管进行管饲的风险（Ib）o肠内营养能改善营养状况、肝功能和预后吗？肠内营养可以在无并发症，如肝性脑病的风险下，确保足够的 能量

8、和蛋白质摄入（小）。与类固醇一样，对重度ASH同样有效。肠内营养治疗的患者在以后的随访中病死率较低点评：从现有的数据中，不能得到令人满意的关于肠内营养对肝 病的临床影响的结果。在一项随机安慰剂对照试验中，接受肠内营 养和接受类固醇治疗的两组患者的28 d病死率无显著性差异。但是 后者因并发感染，日后的病死率明显高于肠内营养组（Ib）。应进一 步研究两组间可能存在的协同效应。美国退伍军人事务的两项综合评价研究表明，严重营养不 良组的患者进行足够的富含支链氨基酸的经口营养补充后，病死率显 著降低。中度营养不良组接受类固醇氧雄龙联合营养治疗患者的结局 优于单用类固醇氧雄龙组。由此表明，足够的营养摄入

9、是氧雄龙治疗 有效的条件之一。迄今尚无证据表明肠内营养对ASH患者肝功能有 影响（Ha ）美国军事数据库进一步的评估显示,ASH合并肝性 脑病的患者使用标准治疗，如乳果糖治疗及低蛋白摄入会加重肝性 脑病，而正常蛋白质摄入1 g/ （ kg-d ）可以改善肝性脑病（Ib）。二、肝硬化肝硬化患者肠内营养治疗方案见表2。表2肝硬化患者肠内营养治疗方案项目建议推荐意见的等级总述：应用简单床边检查方法，如主观全面评价（SGA ）或人体 测量学参数评价患者的营养不良风险C应用相位角或生物电阻抗分析方法(BIA )测量的人体成 分分析评估营养不良(尽管对有腹水患者有局限性)B建议能量摄入：3540 kcal

10、/( kg-d )147168 kJ/( kg-d ) C建议蛋白质摄入量：1.21.5 g/ ( kg-d ) C应用:当正常饮食不能满足热量需求时应给予肠内营养补充剂， 尽管有足够的个体化营养建议A途径：当经口正常饮食摄入不能满足需要时，给予经口营养补充 剂或C管饲(即使存在食管静脉曲张)APEG有并发症的风险，不建议应用C剂型：通常建议应用整蛋白型制剂C有腹水的患者推荐应用高能量的制剂C在进行肠内营养支持期间出现肝性脑病的患者推荐应用富含支链氨基酸的制剂A进展期肝硬化患者应用口服支链氨基酸制剂可以改善临床结局B结局：推荐应用肠内营养，因为可以改善肝硬化患者营养状态及肝功能，减少并发症和延

11、长生存时间A营养状况是否影响肝硬化患者的结局？最好的、广泛应用的评估营养状况的方法是什么？营养不良严重影响肝硬化患者的预后（皿）。简单床边方法，如 （SGA ）或人体测量学参数可以评估患者的营养不良风险（C）。为了 定量分析营养不良的程度，推荐使用生物电阻抗分析（日）测量a相位角或体细胞KK BCM ），尽管对腹水患者有一些局限悝B ）。点评:研究报道了重度营养不良的肝硬化患者有较高的并发症发 生率和病死率，以及肝移植术后有较高的病死率。床旁评价方法，如 SGA或人体测量学参数或手握力测量足以评判肝硬化营养不良风 险；使用综合评估分未提供任何额外的价值。当腹水过多或肝脏蛋白质（如白蛋白）合成受

12、损时，很难精确地 定量营养状态，而必须使用一些复杂的方法，如全身钾计数、双能欧 线吸收法（DEXA 体内中子活化分析（IVNAA ）和同位素稀释等。使用床边方法，如BIA测量a相位角或BCM评价肝硬化患者 营养状况优于人体测量学参数和24 h肌酐清除率等方法，尽管这些 方法对腹水患者有一些局限性。何种情况适合给予肠内营养，何种情况禁忌肠内营养？尽管有个体化的营养方案，但当肝硬化患者不能通过正常的饮 食满足能量需求时3）,均应给予肠内营养补充匕）。点评：肝硬化患者应保证3540 kcal/ （ kg-d ）的能量摄入和 1.2 1.5 g/ （ kg-d ）的蛋白质摄入。尽管有个体化的营养方案，

13、但 当营养摄入不充足时，应该开始额外的经口营养补充或管饲。对严重 营养不良的晚期肝硬化患者，在正常饮食以外给予肠内营养，是有价 值的（Ib）o早期肝硬化患者应用经口营养补充并不比正常的食物结 合营养方案有更好的效果（Ib）。为严重肝性脑病患者选择最合适的 营养方法时，必须权衡应用管饲时吸入的风险及肠外营养潜在的并 发症风险。如何给予肠内营养？通常建议使用整蛋白质配方匕）。腹水患者最好使用浓缩的高 能量配方，以尽量减少腹水超负荷）。富含支链氨基酸的配方 适用于肠内营养期间出现肝性脑病的患者3）。口服补充支链氨基购改善晚期肝硬化患者的临床结局（B）。如果患者正常进食不能 保证足够的营养素摄入，建议

14、经口营养补充匕）或管饲（A）,即 使患者有食管静脉曲张。建议3540 kcal/（kgd ）的能量摄入及1.2 1.5 g/ （ kgd ）的蛋白质摄入（C）。由于腹水或静脉曲张，PEG有较高的并发症风险，不建议使用匕）。点评：现有数据表明，确保充足的营养素摄入量是营养治疗的首 要目标。富含支链氨基酸的配方是否优于标准的整蛋白配方仍不明 确，因为该问题只有一个经高度选择的蛋白质不耐受的肝硬化肝性 脑病患者的研究资料。一项早期无对照组的174例患者的研究和两 项有646例患者的随机研究发现，长期（12和24个月）口服支链 氨基酸营养补充剂可减缓肝衰竭和延长无事件生存期（Ib）。单独应用营养方案或

15、结合经口营养补充通常会很成功。如果仍不 能满足能量需求，需要给予管饲。某些研究不支持鼻胃管可能引起消 化道出血的观点（Ib）。门脉高压造成的腹水、凝血功能受损和侧支 循环建立已被列为应用PEG的禁忌。热量与蛋白质需求的数据已有报道，并在之前的欧洲肠外肠内 营养指南中被荐使用。它们是基于营养干预研究中肝硬化患者的蛋白 质需求和能量及氮量而制定的。一项随机研究显示，给已发作肝性脑 病的肝硬化患者含有1.2 g/ （ kg-d ）蛋白质的饮食是安全的，尽管 是短暂的限制蛋白质，并不会给肝性脑病患者带来任何的益处（Ib）。肠内营养能改善营养状况、肝功能和预后吗？肠内营养可改善肝硬化患者的营养状况和肝功

16、能，减少并发症，延长生存期，因此建议应用3）。点评：这项建议是建立在5个随机研究共245例患者的结果基 础上（Ib）,其中大部分是酒精性肝硬化。肠内营养可以改善患者肝 功能、营养状况和生存时间（Ib）,这一点已在个别小样本试验中得 到验证。研究显示，高蛋白摄入的干预组病死率较低蛋白正常饮食的 对照组下降。经颈静脉肝内分流术（TIPS ）成功治疗门静脉高压症后， 根据欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN ）肠内营养建议，肝硬化患者进 行正常饮食能够改善身体状况。三、移植和手术肝移植和其他手术患者的肠内营养治疗方案见表3,同时参见手术及器官移植指南。表3移植和外科手术患者肠内营养治疗方案项目建议推荐意

17、见的等级总述：应用简单床边检查方法，如主观全面评价（SGA）或人体 测量学参数评价患者的营养不良风险C应用相位角或生物电阻抗分析方法（BIA）测量的人体成 分分析评估营养不良（尽管对有腹水的患者有局限性）B提示：术前一参照肝硬化的推荐意见术后一在术后1224 h内给予正常饮食或肠内营养B其他外科术后早期开始正常饮食或肠内营养B应用：术前一参照肝硬化的推荐意见术后一等待肝移植的儿童建议给予支链氨基酸B建议能量摄入：3540 kcal/ （ kg-d ）C建议蛋白质摄入量：1.2 1.5 g/ （ kg-d ） C途径：术前一参照肝硬化的推荐意见术后一使用鼻胃管或导管空肠造口术进行早期肠内营养B剂

18、型：术前一参照肝硬化的推荐意见 术后一通常建议应用整蛋白型制剂C出于液体平衡的考虑，有腹水的患者推荐应用高能量的制剂C在进行肠内营养支持期间出现肝性脑病的患者推荐应用富 含支链氨基酸的制剂A结局术前一尚未见到在术前应用口服或管饲营养补充剂改善围 手术期死亡率和并发症病死率的报道但在表2 “结局”中明确给出了 关于营养不良的肝硬化患者营养支持的建议C术后为了最大程度减少围手术期并发症尤其是感染性 并发症，建议进行移植或手术的肝硬化患者早期应用正常饮食或肠内 营养B营养状况是否影响结局？最好的、广泛应用的评估营养状况的方法是什么？肝移植患者术前营养状况的预后价值已被证明（lb）。简单床边 方法，如

19、SGA或人体测量学参数可以评估患者营养不良的风险（C）。推荐使用BIA测量a相位角或BCM，进行营养不良的定量分析, 尽管对腹水患者有一定局限性谷）。点评：除肝移植外，关于接受手术的慢性肝病患者的营养治疗相 关数据是很少的。一些描述性研究表明，移植术前营养不良的晚期 慢性肝病患者有较高的并发症发生率和病死率。营养不良的肝硬化患 者术后并发症的风险，包括腹部手术后的病死率较高。评价营养不 良，简单的床边方法（如SGA）或人体测量学参数相当适合。BCM值 下降（用BIA方法测量低于实际体重的35%）和高代谢相结合作 为一个预后指标得到了系统的评估。但是高代谢只能通过间接热量测 量进行评估，这不是所

20、有医院都能开展的。使用其他综合得分方法 没有任何额外的预后判断价值。何种情况适于给予肠内营养，何种情况禁忌肠内营养？术前患者：肠内营养的治疗建议同肝硬化患者。术后患者：应在肝脏移植术后1224 h内开始正常的饮食和（或）肠内营养（B）。其他外科手术的慢性肝病患者：成及早进行正常的饮食或肠内 营养璀后营养比单纯给予补充液体和电解质效果更好Qb）。捐赠器官者：没有具体的建议。点评：术前患者：虽然已经证明准备接受肝移植的患者营养不良 与其预后相关，但尚未有术前进行营养干预可以改善相关临床结局 的研究。对那些较早期的肝硬化和胆汁淤积性肝硬化，经口营养补 充并不优于营养方案和正常的进食（Ib）。术后患者

21、：肝移植术后给予营养治疗比仅输入液体和电解质有 效，但效果仅表现在呼吸机使用和入住ICU的时间方面（Ib）。在 术后12 h早期开始肠内营养比肠外营养有较低的感染率（Ib）。肝硬化患者腹部手术后接受营养支持，在改进氮平衡和降低并 发症发生率方面优于只输入水和电解质的患者（Ib）。可以安全地假 定，术后早期接受肠内营养会产生更好的效果，但没有研究对这两 个方案进行比较。研究显示，术后肠外营养联合肠内营养（通过空肠） 相比于单独肠外营养或根本无术后营养对肠道的渗透性更有益（Ib）。供者患脂肪肝是原发性移植肝功能障碍的危险因素之一。尚没有 研究对器官捐赠者的营养状况的影响进行讨论。如何给予肠内营养？

22、术前患者：成年患者术前肠内营养的治疗建议可参照肝硬化的I议。对于等待移植的儿童患者应给予富含支链氨基酸的配方（B , 一项随机试验）。术后患者：一般建议采用整蛋白配方（C）o出于体液平衡的原 因，浓缩的高能量配方适用于腹水患者匕）。富含支链氨基酸的配方适用于肠内营养期间出现肝性脑病的患 者3）。早期的肠内营养推荐使用鼻胃管或非肝病手术时的空肠导三1 =管造口术（B）,见手术及器官移植指南。建议3540 kcal/ （kgd）的能量摄入及1.2 1.5 g/ （kgd ）的蛋白质摄入（C）。点评：术前成年患者的肠内营养治疗可参考肝硬化患者。因胆 汁淤积性肝病需进行移植手术的患儿，如果接受富含支链氨基酸的配 方，BCM增长会更快（Ib）。术后患者：这一问题的研究较少。预先给予或没有给益生菌的整 蛋白配方或通过空肠导管造口术的多肽配方已用于成人肝脏移植术患者的早期肠内营养，即内窥镜下进行鼻饲管或鼻十二指肠插管