《医学科研伦理》

1、专题六医学科研伦理徐 敏 伦理学教研室 与4周前相比（左），同一只小羊在人造子宫中发育良好（右）研究人员发现，在人造子宫内生长的小羊，包括大脑发育在内的多项生理指数与正常小羊没有显著区别（图片来源：Nature Communications）生物医学研究人们为了反映和揭示人体的健康、疾病及其防治中的本质和规律而进行的一种实践活动。生物医学研究涉及生命、人体、医患关系、医疗政策、卫生经济、医疗保险、医药公司人类存在等多方面问题，与其他自然科学相比更具有复杂性。研究对象的复杂性世界万事万物中最难把握的现象就是生命现象，尤其是人类的生命现象研究过程的复杂性 研究长、干扰因素多、可重复性验证困难，过程

2、的连续性、可控性和客观性差得多 研究影响的复杂性医学及其人体生命研究成果及运用所产生的正负效应短时内难以划清，存在争议 研究结果的复杂性研究结果以结论的形式出现时，无不注入研究者的主观认识因素生物医学研究的复杂性 生物医学研究人员的道德规范护理科研伦理 (一) 动机纯正，勇于创新(二) 尊重科学，严谨治学(三) 谦虚谨慎，团结协作(四) 科研保密，反对垄断(一)尊重原则 (二)有利原则 (三)不伤害原则(四)公正原则Q涉及人的生物医学研究人体实验是以人作为受试目标,用科学的实验手段,有控制地对受试者进行研究的行为。人体：是尸体、活体、个体和群体所构成的特殊系统。实验：包括解剖、观察、测量、试验

3、等几个研究层次在方法上的连续和统一。人体实验的概念 人体实验的类型按应用价值划分临床人体实验非临床人体实验按控制情况划分实验室人体实验自然人体实验按意愿表达划分自愿人体实验强迫人体实验按性质划分正当人体实验不正当人体实验人体实验的意义人体实验受关注的原因1、难以忘怀的历史教训2、医疗效果的不确定性3、医学研究的需要1、人体实验是医学的起点和发展手段。2、人体实验是医学基础理论研究和动物实验之后，常规临床应用之前不可缺少的中间环节。纽伦堡法典The Nuremberg Code 在纽伦堡，美国军事法庭对在集中营犯下暴行的纳粹医生进行了审判（1945）法官们对审判的解释形成了纽伦堡法典（1947）

4、法典共10条，第一条明文规定： The voluntary consent of the human subject is absolutely essential. 赫尔辛基宣言赫尔辛基宣言全称世界医学协会赫尔辛基宣言，该宣言制定了涉及人体对象医学研究的道德原则， 是一份包括以人作为受试对象的生物医学研究的伦理原则和限制条件，也是关于人体试验的第二个国际文件，比纽伦堡法典更加全面、具体和完善。DeclarationofHelsinki赫尔辛基宣言DeclarationofHelsinki人体解剖的道德要求 医生自己要充分认识到尸解的重要性与科学性 必须用于医学目的或法律目的 尊重正当的意愿

5、尊重和爱护尸体动物实验伦理国家实验动物管理条例第二条：实验动物是根据人工饲育，对其携带的微生物实行管制，遗传背景明确或来源清楚的用于科学研究、教学、生产、检定以及其他科学实验的动物。实验动物印度哲人甘地说过：“从对待动物的态度可以判断这个民族是否伟大，道德是否高尚。”动物实验伦理 尽管动物试验“无罪”，但我们也应当在尽可能的限度上尊重和关爱动物。根据“替代、减量、优化”的3R原则 动物实验的伦理要求 尽可能用没有知觉的实验材料代替活体动物，或用低等动物代替高等动物 尽可能使用最少量的动物获取同样多的实验数据或使用一定数量的动物获 取更多的实验数据 对动物实验人员进行培训，尽量减少非人道程序对动

6、物的影响范围和程度 它目前究竟对医疗产生了怎样的影响？ 将来的发展道路上又会遭遇怎样的瓶 颈和局限？精 准 医 学Precision medicine精 准 医 学Precision medicine狭义：以DNA和人类基因组计划为主线，旨在攻克单基因病，并以百万病人的基因组和临床信息的大数据来支撑癌症与其他多基因病研究。临床及生物信息整合精准的测量方法精准的生物标记物靶向特异性药物目前我们的“无效治疗”比例还太高。一篇报告里说道，目前全球最畅销的10大药物里，每成功治疗1名患者，对应的就是3-24名患者没有出现疗效。据美国的一项研究统计，常见疾病处方药的疗效仅为50%60%，癌症治疗的疗效仅

7、为20%；而治疗的不良反应造成每年约77万病人的损伤甚至死亡，可使一家医院就浪费560万美元的资源。一方面通过基因测序可以发现癌症的突变基因，从而针对突变的基因选择对症的药物，提升治疗的效果。另一方面，基因测序可以减少诊断过程中对患者身体的伤害，避免过度医疗、不当医疗等一系列问题。因此，精准医疗技术的出现，将显著改善癌症患者的诊疗效果。精 准 医 学Precision medicine30%-50%的病人能找到可以解释肿瘤恶变的相关突变，但遗憾的是，这其中仅3%-13%的病人能找到精准的药物，而即使用上了配对的药物，也只有小部分病人有效，最后受益的病人仅占所有病人的1.5%。“我国精准医学才刚

8、刚上路。想要实现精准医学，首先要交汇基因组、转录组、蛋白质组、代谢组等大量前沿学科。其次要建立基因型与表型的关联，包括表型数据库、生物信息学、生物网络和系统生物学。在此基础上还要融合临床检验、影像学等指标。” 陈润生院士涉及人的生物实验中的伦理问题风险与收益的伦理问题1受试者招募的伦理问题2知情同意的伦理问题3随机对照、安慰剂与双盲法的伦理问题4利益冲突的伦理问题5风险与收益的伦理问题1信息泄露 提供样本对未来、社会病人有益，对本人受益有限 风险：受益：过程风险不大了解自己的基因状况，有异常提早防治 风险最小 收益最大不伤害原则 公平选择受试者 特殊受试者的特殊要求 受试者招募的伦理问题2 公

9、平分配负担与收益孕妇、哺乳期妇女 孕妇、哺乳期妇女绝对不能用作非临床研究的受试者，除非这项研究是为了研究妊娠或哺乳的相关知识，无法选用其他人群作为被试，而且研究对胚胎或婴儿影响极小。 儿童、弱势群体 某医学研究人员准备将一名12岁的儿童纳入某药物治疗研究组，儿童的父母表示同意，并签署了知情同意书，但儿童本人坚决不同意。案例在进行涉及到儿童的研究时 意见不一致时儿童本人说的算只有研究不能在成人同样可以进行的情况下儿童有表达本人意见的权利儿童父母已在充分知情的情况下签署知情同意书已取得儿童能力范围内的同意研究进行过程中，儿童成长为有法律行为能力的成人，应重新取得他本人正式的知情同意。儿童拒绝参与研

10、究的意愿应得到尊重知情同意的伦理问题3一，有关基因组及其与环境、生活方式在疾病中的相对作用的知识是比较复杂的，使他们知情并理解这方面的信息可能会存在困难，也许一般的医生也缺乏这方面的知识。二，在知情同意过程中如何考虑和尊重参与者的价值观。三，涉及家庭其他成员信息四，亲子不符，是否告知五，商业介入，是否存在变相利诱对参与者信息的提供、他们对信息的理解以及他们自愿、自由的同意，并获得参与者的书面签字同意。在广泛的宣传教育基础上给予参与者、捐赠者做出是否参与研究的选择机会，一旦选择了参加，就默认为同意日后在双方同意的范围内所有进一步开展的研究，但参与者有权在任何时候退出。如果研究条件和步骤有了实质性

11、改变，必须修改知情同意书。 某脑科医院的颅脑手术戒毒研究获省卫生厅立项，之后不久开展临床治疗。每次手术费用35万元。术前患者签一份“入院知情同意书”，说明“自愿入住医院手术戒毒配合医护人员对我实施的治疗”等，知情同意书中并未涉及在研课题直接应用的相关事宜,未提供临床试验安全数据，先期动物试验没有充分报告。案例 存在问题不充分的知情同意临床试验安全数据，先期动物试验没有充分报告在研项目直接应用于临床治疗是不符合科研伦理的利益冲突 一项xx因子临床研究及该药上市后的临床应用，该药上市后，产品说明书告知：“适用于xx病YY型患者，使用后机体会产生相应抗体。”这句话并未引起伦理委员会、医师、患者及家属

12、的注意，临床继续使用，药品价格昂贵，每支上万案例随机对照、安慰剂与双盲法的伦理问题4隐私保护与数据共享之间如何平衡，如何充分利用数据库安全的办法存储 采取编码方法 如果需要恢复那些已经去除身份标识的数据， 必须规定严格的限制条件。 一旦发生信息的不当泄漏，要有紧急处置的预案和补救措施等。 某传染病医院成为新的临床试验机构，参照某些医院的做法专门设置了一间“受试者接待室”来签署知情同意书。由于其专业特点，所开展的临床试验或研究多以传染病患者为研究对象。案例(五）人体实验与保密“应采取各种预防措施，尊重受试者的隐私权，做好病 人的资料保密，并将研究对受试者身体、精神完整性 及对其人格的影响降至最低。” 赫尔辛基宣言如何确保独立、持续的伦理审查 接受伦理审查原则利益冲突的伦理问题5 某医学博士研究生W，在听临床带教主任医师A进行案例研讨时，得知A的病房里住着一例危重罕见病历，于是将病例讲述给其导师B。B导师带着他的研究生团队直接到病房采集了患者血样和医学信息。第二天再次要求A医师协助获取患者某脏器活检样本，被A拒绝。并且用有限数据发表论文。案例知情同意3对涉及人的生物医学研究项目进行结题验收