2012.1帕金森病的护理查房

1、帕金森病的护理查房 神经内科 莫海燕一、疾病概念及疾病发生的病理 、病因、临床症状、诊断依据、辅助检查、治疗、护理原则。（一）概念 帕金森病又称特发性帕金森病，简称Parkinson病，也称为震颤 HYPERLINK /mabi_11951/ o 医学百科：麻痹 麻痹，是中老年人常见的 HYPERLINK /shenjingxitong_48374/ o 医学百科：神经系统 神经系统 HYPERLINK /bianxing_105084/ o 医学百科：变性 变性疾病，也是中老年人最常见的 HYPERLINK /zhuitiwaixi_113/ o 医学百科：锥体外系 锥体外系疾病。65岁以上

2、人群患病率为1000/10万，随年龄增高，男性稍多于女性。该病的主要临床特点：静止性震颤、动作 HYPERLINK /chihuan_104715/ o 医学百科：迟缓 迟缓及减少、肌张力增高、 HYPERLINK /zishi_104283/ o 医学百科：姿势 姿势不稳等为主要特征，晚期会导致患者生活不能自理。（二）疾病病理、病因 1.病理 本病的起病是缓慢的，最初的症状往往不被人所注意。但出现以下症状时，临床上就基本可以诊断为帕金森病了。该病主要是因位于中脑部位 HYPERLINK /view/437378.htm t _blank 黑质中的 HYPERLINK /view/3687.h

3、tm t _blank 细胞发生病理性改变后，多巴胺的合成减少，抑制 HYPERLINK /view/264042.htm t _blank 乙酰胆碱的功能降低，则乙酰胆碱的兴奋作用相对增强。两者失衡的结果便出现了 HYPERLINK /view/156523.htm t _blank 震颤麻痹。2.病因 迄今为止，本病的病因仍不清楚。目前的研究倾向于与年龄老化、遗传易感性和环境毒素的接触等综合因素有关。 （1）年龄老化：本病主要见于50岁以上的中老年中，并呈现出年龄越大发病率越高的趋势。 （2）环境因素：流行病学调查结果发现，本病的患病率存在地区差异，所以人们怀疑环境中可能存在一些有毒的物质

4、，损伤了大脑的多巴胺神经元。 （3）家族遗传性：医学家们在长期的实践中发现，本病似乎有家族聚集的倾向，有家族性发病的帕金森病患者家族，其亲属的发病率较正常人群高一些。 （4）遗传易感性：尽管本病的发生与老化和环境毒素有关，但是并非所有老年人或暴露于同一环境的人都会出现帕金森病。虽然帕金森病患者也有家族集聚现象，但是大部分患者都是散发性患者，迄今为止，没有在散发的帕金森病患者中找到明确的致病基因。高血压脑动脉硬化、脑炎、外伤、中毒、基底核附近肿瘤以及吩噻嗪类药物等所产生的震颤、强直等症状，称为帕金森综合征。（三）临床表现本病起病缓慢，进行性发展。首发症状多为动作不灵活与震颤。随着病程的发展，可逐

5、渐出现下列症状和体征。1.静止性震颤：震颤往往是发病最早期的表现，通常从某一侧上肢远端开始，以拇指、食指及中指为主，表现为手指象在搓丸子或数钞票一样的运动。然后逐渐扩展到同侧下肢和对侧肢体，晚期可波及下颌、唇、舌和头部。在发病早期，患者并不太在意震颤，往往是手指或肢体处于某一特殊体位的时候出现，当变换一下姿势时消失。以后发展为仅于肢体静止时出现，例如在看电视时或者和别人谈话时，肢体突然出现不自主的颤抖，变换位置或运动时颤抖减轻或停止，所以称为 HYPERLINK /view/1508976.htm t _blank 静止性震颤，这是帕金森病震颤的最主要的特征。震颤在病人情绪激动或精神紧张时加剧

6、，睡眠中可完全消失。震颤的另一个特点是其节律性，震动的频率是每秒钟 4-7 次。这个特征也可以帮助我们区别其它的疾病，如因 HYPERLINK /view/582081.htm t _blank 舞蹈病、小脑疾患、还有 HYPERLINK /view/27809.htm t _blank 甲状腺机能亢进等引起的疾病。2.肌强直：早期多从单侧肢体开始，患者感觉关节僵硬及肌肉发紧。影响到面肌时，会出现表情呆板的“面具脸”；影响到躯干、四肢及髋膝关节呈特殊的屈曲姿势。如果患肢同时有震颤，则有断续的停顿感，就象两个咬合的齿轮转动时的感觉，称为“ 齿轮样肌强直”。3.运动迟缓：早期患者上肢的精细动作变慢

7、，如系鞋带、扣纽扣等动作比以前缓慢许多，甚至无法顺利完成。写字也逐渐变得困难，笔迹弯曲，越写越小，称为“小写症”。 4.姿势及步态异常：由于四肢、躯干、颈部肌肉强直使患者站立时呈现特殊屈曲的姿势，头前倾，躯干腹屈，肘关节屈曲，腕关节伸直，前部内收，髋和膝关节略弯曲。行走时起步困难，一旦开步，身体前倾，步伐小而越走越快，不能及时停步，即“慌张步态”。行进中，患侧上肢的协同摆动减少以至消失；转身困难，以致要用连续数个小碎步才可。 此外，有时患者还会合并出现语言减少和声音低沉单调、吞咽困难、流涎、睡眠障碍、抑郁或痴呆等症状。（四）诊断依据及辅助检查1.诊断依据(1)中老年发病，缓慢进行性病程。(2)

8、四项主征(静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态障碍)中至少具备2项，前两项至少具备其中之一，症状不对称。(3)左旋多巴治疗有效，左旋多巴试验或 HYPERLINK /apumafei_31283/ o 医学百科：阿朴吗啡 阿朴吗啡试验阳性支持原发性PD诊断。(4)患者 HYPERLINK /wuyan_106276/ o 医学百科：无眼 无眼外肌麻痹、小脑体征、 HYPERLINK /tiwei_7550/ o 医学百科：体位 体位性低 HYPERLINK /xueya_48298/ o 医学百科：血压 血压、 HYPERLINK /zhuitixi_107454/ o 医学百科：锥体系 锥

9、体系损害和 HYPERLINK /jiweisuo_20740/ o 医学百科：肌萎缩 肌萎缩等。PD临床诊断与尸检病理证实符合率为75%80%。2.辅助检查1. 腰穿CSF（脑脊液）检查多巴胺代谢产物，可见高香草酸降低。2. 尿中 HYPERLINK /wiki/%E5%A4%9A%E5%B7%B4%E8%83%BA o 多巴胺 t _blank 多巴胺及其代谢产物即高香草酸亦降低3. 脑CT、MRI检查无特殊改变。4. 神经电生理学常规 HYPERLINK /naodiantu_40701/ o 医学百科：脑电图 脑电图描记正常，脑诱发电位可有非特异性异常改变。5. 正电子发射断层扫描（P

10、ET）或单光子发射断层扫描（SPECT）在疾病早期可显示纹状体DA转运载体（DAT）功能显著降低、DA递质合成减少和D2型DA受体活性在早期超敏，后期低敏；对帕金森病早期诊断、鉴别诊断及检测病情进展有一定价值。（五）治疗1.PD早期治疗PD早期黑质-纹状体系统存留的DA神经元可代偿地增加DA合成，推荐采用理疗( HYPERLINK /anmo_19039/ o 医学百科：按摩 按摩、水疗)和体育疗法(关节活动、步行、平衡及语言锻炼、面部 HYPERLINK /biaoqingji_48256/ o 医学百科：表情肌 表情肌操练)等，争取患者家属配合，鼓励患者多主动运动，尽量推迟药物治疗时间。若

11、疾病影响患者日常生活和工作，需药物治疗。2.药物治疗PD目前仍以药物治疗为主，恢复纹状体DA与Ach递质系统平衡，应用抗胆碱能和改善DA递质功能药物，改善症状，不能阻止病情发展。用药原则：从小剂量开始，缓慢递增，尽量用较小剂量取得满 HYPERLINK /yiliao_119557/ o 医学百科：意疗 意疗效；治疗方案个体化，根据患者年龄、症状类型和程度、就业情况、药物价格和经济承受能力等选择药物；不应盲目加用药物，不宜突然停药，需终生服用；PD药物治疗复杂，近年来推出的辅助药物DR激动药、MAO-B抑制剂、儿茶酚-氧位-甲基 HYPERLINK /zhuanyi_104069/ o 医学百

12、科：转移 转移酶(COMT)等，与 HYPERLINK /fufang_15607/ o 医学百科：复方 复方多巴合用可增强疗效、减轻症状波动、降低复方多巴剂量，单独使用疗效不 HYPERLINK /lixiang_117639/ o 医学百科：理想 理想，应 HYPERLINK /quanheng_10112/ o 医学百科：权衡 权衡利弊，适当选择联合用药。(1)抗胆碱能药：对震颤和强直有效，对运动迟缓疗效较差，适于震颤明显年龄较轻患者。常用 HYPERLINK /antan_33272/ o 医学百科：安坦 安坦12mg口服，3次/d； HYPERLINK /kaimajun_33245

13、/ o 医学百科：开马君 开马君2.5mg口服，3次/d，逐渐增至2030mg/d。其他如 HYPERLINK /benjiatuopin_33247/ o 医学百科：苯甲托品 苯甲托品、环戊丙醇、 HYPERLINK /ankejing_33243/ o 医学百科：安克痉 安克痉等。(2) HYPERLINK /jingangwanan_33351/ o 医学百科：金刚烷胺 金刚烷胺：促进DA在 HYPERLINK /shenjingmoshao_106989/ o 医学百科：神经末梢 神经末梢释放，阻止再摄取，并有抗胆碱能作用，是谷氨酸拮抗药，可能有神经保护作用，可轻度改善少动、强直和震颤

14、等，早期可单独或与安坦合用。起始剂量50mg，23次/d，1周后增至100mg，23次/d，一般不超过300mg/d，老年人不超过200mg/d。药效可维持数月至1年。(3)左旋多巴(L-dopa)及 HYPERLINK /fufangzuoxuanduoba_33262/ o 医学百科：复方左旋多巴 复方左旋多巴：L-dopa是治疗PD有效药物或金指标。作为DA前体可透过血 HYPERLINK /naopingzhang_106978/ o 医学百科：脑屏障 脑屏障，被脑DA能神经元摄取后脱羧变为DA，改善症状，对运动减少有特殊疗效。由于95%以上的L-dopa在外周脱羧成为DA，仅约1%通

15、过BBB进入脑内，为减少外周副作用，增强疗效，多用L-dopa与外周多巴脱羧酶抑制剂(DCI)按41制成的复方制剂(复方L-dopa)，用量较L-dopa减少3/4。3. HYPERLINK /waike_1243/ o 医学百科：外科 外科治疗立体定向手术治疗PD始于20世纪40年代，近年来随着 HYPERLINK /weidianji_106005/ o 医学百科：微电极 微电极引导定向技术的发展，利用微电极记录和分析细胞放电特征，可精确定位引起震颤和肌强直的神经元，达到细胞功能定位，可显着提高手术疗效和安全性。手术可纠正基底节过高的抑制性输出，适应证为药物治疗失效、不能耐受或出现运动障碍

16、(异动症)的患者，年龄较轻，症状以震颤、强直为主且偏于一侧者效果较好，术后仍需用药物治疗。（六）护理原则病情监测、心理护理、安全护理、用药监测、饮食护理、基础护理、生活护理、康复护理。二病例报告（一）病情1、病例一般资料：床号：65床，姓名：赵杏兰，性别：女，年龄：48岁，ID：01853237，民族：壮族，婚姻状况：已婚，地址：广西崇左，医疗类型：自费医疗。2诊断：帕金森病3病程：患者因“四肢震颤、动作迟缓4月余”2012年1月12日09：15步行入院，诉四月余前无明显诱因下出现四肢不自主震颤，以右侧明显，静止时明显，动作迟缓，右手活动不灵，病后曾到当地医院检查头颅CT未见异常，血脂高，予丹

17、参片等治疗，症状无好转，进行性加重，为进一步治疗入院，入院时，体温36.1，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压131/93mmHg。患者神志清醒、言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反应存在，眼动充分，无眼震，指鼻实验准确，深浅感觉正常，余共济运动查体不合作，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，左侧肢体肌张力正常，右侧肢体肌张力增强，四肢肌力5级，右侧肢体静止性震颤，腱反射（+），未引出病理征，颈抵抗（-），克氏征（-）。辅助检查：血脂示：高密度脂蛋白胆固醇2.26 mmol/l；尿常规+分析：尿比重1.010，血流变：全血粘度值切变率18.23，红细胞聚集指数5.91，血象、大便、心电图

18、、胸片未见异常。 （二）治疗：改善微循环、抗震颤等对症支持治疗。1静脉用药：参芎葡萄糖注射液200ml/ivd 1/日；0.9%N.S250ml+必存30mg/ivd 1/日。2口服用药：多巴丝肼片（H）0.0625g tid。（三）护理诊断1.躯体移动障碍 与黑质病变、锥体外系功能障碍所致震颤、肌强直、体位不稳、随意运动异常有关。2.自尊紊乱 与震颤等身体形象改变、生活依赖他人有关。3.知识缺乏 缺乏本病相关知识与药物治疗知识。4.营养不足 低于机体需要量，与饮食减少、震颤所致机体消耗量增加等有关。（四）护理措施1.躯体移动障碍 与黑质病变、锥体外系功能障碍所致震颤、肌强直、体位不稳、随意运

19、动异常有关。（1）护理目标 病人能最大限度地保持运动功能，能自主且安全地移动躯体；能独立或他人帮助下满足生活需要，生活自理能力增强。（2）护理措施 生活护理 加强巡视，主动了解病人的需要，既要指导和鼓励其自我护理，做自己力所能及的事情，又要适当协助病人。将日常用品和呼叫器置于病人健侧随手可及处，以方便其随时取用，指导和协助病人洗漱、进食、如厕、穿脱衣服及搞好个人卫生；保持床单元整洁、干燥；帮助定时翻身、拍背，饭后漱口，保持口腔清洁；指导病人学会配合和使用便器保持大小便通畅和会阴部清洁，要注意动作轻柔，勿拖拉和用力过猛。安全护理 地面要保持平整、干燥，防湿、防滑，去除其他障碍物，呼叫器置于床头病

20、人随手可及处；穿着防滑的软橡胶底鞋；行走时不要在其身旁擦过或在其面前穿过，同时避免突然呼唤病人，以免分散其注意力；行走不稳时，选用三角手杖等合适的辅助工具，并有人陪伴，防止受伤，在病床上时，要立床栏予保护。 运动护理 告诉病人运动锻炼的目的在于预防和推迟关节强直与肢体挛缩；与病人、家属共同制定切实可行的具体锻炼计划。尽量参与各种形式的活动，如散步、太极拳、床旁体操等，注意保持身体和各关节的活动强度与最大活动范围。手部的锻炼：其手部关节众多，容易受肌肉僵直的影响。经常伸直掌指关节，展平手掌，可以用一只手抓住另一只手的手指向手背方向搬压，防止掌指关节畸形；还可以将手心放在桌面上，尽量使手指接触桌面

21、，反复练习手指分开和合并的动作。为防止手指关节的畸形，可反复练习握拳和伸指的动作。下肢的锻炼：双腿稍分开站立，双膝微屈，向下弯腰，双手尽量触地。左手扶墙，右手抓住右脚向后拉维持数秒钟，然后换对侧下肢重复。“印度式盘坐”：双脚掌相对，将膝部靠向地板，维持并重复。 双脚呈“V”型坐下，头先后分别靠向右腿、双脚之间和左腿，每个位置维持5-10秒钟。步态锻炼：大多数病人都有步态障碍，轻者表现为拖步，走路抬不起脚，同时上肢不摆臂，没有协同动作；严重者表现为小碎步前冲、转弯和过门坎困难。故步行时思想要放松，双眼直视前方，身体直立，起步时足尖要尽量抬高，先足跟着地再足尖着地，跨步要尽量慢而大，两上肢尽量在行

22、走时作前后摆动。（其关键是要抬高脚和跨步要大。）转弯时，不要碎步移动，否则会失去平衡；护士及家属在协助病人行走时，不要强行拉着病人走；在起步和行走中，病人感到脚步迈不开，脚就象粘在地上（僵冻现象）时，可告诉其首先将足跟着地，全身直立站好，在获得平衡之后，再开始步行，必须切记行走时先以足跟着地，足趾背屈，然后足尖着地。也可在脚的前方每一步的位置摆放一块高10-15公分的障碍物，做脚跨越障碍物的行走锻炼。平衡运动的锻炼：该病人表现出姿势反射的障碍，行走时快步前冲，遇到障碍物或病人突然停步的时容易跌倒，通过平衡锻炼能改善这种症状。如双足分开25-30公分，向左右、前后移动重心，并保持平衡，躯干和骨盆

23、左右旋转，并使上肢随之进行大的摆动，对平衡姿势、缓解肌张力有良好的作用。 （3）评价 2012.1.17病人右侧肢体震颤较前好转，能独立满足生活需要，生活自理能力增强。2.自尊紊乱 与震颤等身体形象改变、生活依赖他人有关。（1）护理目标 病人能够主动表达自己的感受，并积极实现自我价值。（2）护理措施 心理护理 首先应建立良好的护理关系 在护理过程中，对病人要有爱心，要关心、体贴、爱护、理解病人，取得病人的信任。鼓励病人表达并注意倾听其心理感受，与病人讨论身体健康状态改变对自身的影响，鼓励病人及其家属正确面对疾病，努力提供一切可能的支持系统，纠正错误观念，提供正确信息。教会病人必要的自我护理方法

24、，努力提高自我护理能力，提高生活质量。如在对患者进行治疗护理时，使用鼓励性语言，耐心、细心的多与其交流，随时了解其心理活动，满足其合理要求，鼓励其战胜疾病的信心。自我修饰指导 指导病人保持着装整洁和自我形象的尽量完美，必要时提供隐蔽的环境，尤其是协助饮食、起居、排泄等生活护理时。（3）评价 20121.17病人注意有关自我认知、自我评价的语言，感受被爱及被尊重。3.知识缺乏 缺乏本病相关知识与药物治疗知识。（1）护理目标 病人及家属能掌握或熟悉或了解疾病的病因、常见症状、预防、药物作用等知识。（2）护理措施 疾病知识指导 详细告诉病人本病的病因、发病机制、常见症状、预防、治疗知识及自我护理方法。帮助病人了解本病治疗与预后的关系，既要消除其紧张恐惧心理，又要强调本病的危害性，帮助病人寻找和去除自身的危险因素，积极治疗相关疾病，改变不良生活方式，建立良好的生活习惯。用药指导 告诉病人本病需要长期或终身服药治疗，让其了解常用的药物种类、用法、服药注意事项、疗效和不良反应的观察与处理。如服药过程中要仔细观察震颤、肌强直和其他运动功能的改善