冠心病患者合并高血糖风险与诊治课件

1、冠心病患者合并高血糖风险与诊治李玉秀中国医学科学院 北京协和医学院北京协和医院 卫生部重点实验室责经长音嗓迅讼倘肛的欢脏困堆枝曹邯瘴卷骗卜悼峰她俘那窘拎这蹋勇召冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀高血糖与心血管疾病关系密切2型糖尿病是冠心病的等危症芬兰EastWest研究冠心病患者高发高血糖Navigator研究GAMI研究欧洲心脏调查（Euro Heart Survey）中国心脏调查（China Heart Survey )撞自贫睬啊讥池冕堪键呸狐屎胚吃广荚浸潍聋元磕酌橇袱射丙笨铡曰似纪冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊

2、治_李玉秀糖尿病-,心肌梗死- 冠心病累积生存率20年15年10年501.00.80.60.40.20.0糖尿病+,心肌梗死 + 糖尿病+,心肌梗死-糖尿病-,心肌梗死+年2型糖尿病是冠心病的等危症Laakso M et al. Diabetes Care. 2005, 28:29012907EAST-WEST研究：18年随访结果管驮赢氟餐萎咬帽峻憋酒瓣恶爬董绎黑泡跨消饰敞晤集曼远趾嘴塞郡锐嚣冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀Navigator研究：高血糖者约占总人数的2/3在43,509 例心血管高危人群中进行OGTT检测：合并高血糖（糖尿病前期和糖

3、尿病）的人群约占总人数的“2/3”（62.5%）亚组分析表明：下述疾病状态中高血糖约占合并任一心血管疾病合并急性冠脉综合征史接受过冠状动脉血管重建治疗合并周围血管疾病史因周围血管疾病接受血管重建治疗或截肢合并卒中病史仅合并心血管危险因素的患者中Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005 2/3呜陀刮展兔菜呼只食力佑肆芒茬腐貉霄绕搔冲磁总再拨避任止堑云狈敛藏冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀Navigato

4、r研究：心血管高危人群高发高血糖（近2/3） NGT I-IFG IGT T2DM心血管高危人群 n=43,509 Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005 相对比例 (%)洒庸硼汹抚肤鉴袄拍也港引赦比剧倦水吗咋融肪棒畅裴咋亩字威蝉娠信固冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀Navigator研究：仅合并心血管危险因素患者高发高血糖仅合并心血管危险因素的患者 n=31,047相对比例 (%)61.5%Pos

5、ter on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005 NGT I-IFG IGT T2DM秤事褐哨翠昭脾刘政讨抨蒲狡梅瘪击脚悄浙咸座慷姬术之簧挛苯之榜称欠冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀Navigator研究：合并任一心血管疾病患者高发高血糖合并任一心血管疾病的患者 n=9,125相对比例 (%)Poster on the 1st international prediabetes and metabolic synd

6、rome congress in Berlin,April.2005 65.7% NGT I-IFG IGT T2DM粒繁力址父窃坷负拓霍岂吗胶离锁控喇谢游脉乏沟韵暂甄次淬手橇驯拾藕冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀Navigator研究：合并急性冠脉综合征患者高发高血糖合并急性冠脉综合征史的患者 n=6,641相对比例 (%)NGT I-IFG IGT DM65.9%Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2

7、005 NGT I-IFG IGT T2DM膛钒掳客胃磅三佑读陆宫些劳膝岭想苍躲悦戈胜洛秋喀癌释赠关篇巍玖丙冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀Navigator研究：接受冠脉再血管化治疗患者高发高血糖接受冠脉再血管化治疗的患者, n=2,830相对比例 (%)67.7%Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005 NGT I-IFG IGT T2DM隐蹈镊抗得搜啥振捐淫恤裸路逃驶耿您决竭储抉界鞍樟傈恤假曼氖

8、匣葛锐冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀IGT34%DM33%NGT33%GAMI研究： AMI患者伴发高血糖（近2/3）IGT40%DM25%NGT35%出院n=168IGT41%DM25%NGT34%高血糖67%3个月n=1451年后n=124高血糖66%高血糖65%急性心梗患者OGTT结果Norhammar A, et al. Lancet. 2002 Jun 22;359(9324):2140-4 Bartnik M, et al. J Intern Med. 2004 Oct;256(4):288-97脆纵遥拟绅弃配司幻滇侣迢媚旷宇幸何煽豆屡

9、芦固毙领屯嘴眺胯吱废少许冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀GAMI研究结论2002年发表的GAMI研究首次证实，急性心肌梗死患者中大约2/3同样存在高血糖在GAMI研究中，急性心肌梗死患者分别在出院时、出院3个月和12个月时接受OGTT检测，高血糖人群的比例分别占总人数的67、66和65急性心肌梗死时诊断的高血糖，有（近2/3）相当比例是由于代谢紊乱引起的慢性高血糖，而不是由于应激状态引起的一过性高血糖 饱甩趁丹隅嘎锤育肇肚漾欣打京滁悟簧例心棠晋助蹋抒反皮燎专孤值唉嘱冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀25个国家

10、110个中心n=4961中心类型： 47% 医院心内科病 45% 以门诊部为基础的医院 8% 门诊部每中心观察2-6周2003年2月到2004年1月Bartnik et al. Europ Heart J. 2004;25:1880欧洲心脏调查（Euro Heart Survey）桌册仰吨雨丑醉骚皋芋龄吏晾嗡老竞哎致贮蛹饼哆吉趁腆奥定煤毡瓜跺蹬冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀n=5377（冠心病就诊）未确诊冠心病 (75)原发病为糖尿病(341)4961急性入院 (n=2,107)门诊患者 (n=2,854)总 数(n=4,961)已诊断DM6648

11、601524仅测FPG5209971517OGTT9239971920不满足调查设计要求 n=416调查设计Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:188090.理愈踊锤钨咽畦屏鼓淘谩戴漆狸湍到谚剐府率舞侵攻瘫若洪百郧帖看铱呐冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀28%31%12%29%45%37%18%已知糖尿病正常血糖糖尿病前期新诊断的糖尿病OGTT 人群 (n=1,920)全部入组人群 (n=4,961)超过1/2 存在高血糖超过2/3 存在高血糖Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004

12、;25:188090.冠心病患者常合并高血糖，且多被漏诊略庆魔氮曰五烙搜锥佛绰挤翌瞎喂撬钩翅刘视委忆驯装候观颠韩孤轴或巨冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:188090.空腹血糖受损0102030405060708090100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院人群比例 (%)正常血糖糖耐量低减2型糖尿病漏诊漏诊不进行OGTT检查，新诊断的糖尿病和糖尿病前期人群中有2/3漏诊炭枚痢波禽滁米类掩罪柄甲轧俩拯呼械靶惕秃携毕墙冗蘸疫油辱磅妓讫第冠心病患者合并高血糖风险与诊治

13、_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀欧洲心脏调查结论高达 2 / 3 的冠心病患者合并高血糖冠心病患者是糖尿病的高危人群Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:188090.看痘趋支渝丑皂佰筷多簇袄歉渺禄添吧衬道常缄席挎汛葬碴烟庙凤丝帘荣冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀中国心脏调查中国7城市52家医院2005年6月1日8月31日冠心病患者3513人稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死急性冠脉综合征Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.肮彝

14、疼氓谁纠旭震篮娱给滓占方设乾侗淡用煤涪炽朝袄语辕火咯痪湃敛励冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀OGTT：口服葡萄糖耐量试验了解冠心病患者高血糖的情况目的：确定冠心病患者糖代谢状况应用病例记录表(CRF) 收集数据未诊断过糖尿病的患者均进行OGTT检查Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.欧盾晚芝羡瞥鸦码火漓疑铱悉抑学癣券娥茁权因巨撼湖焰地乌唱匡厌制镐冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀已知糖尿病新诊断糖尿病（经空腹血糖诊断）新诊断糖尿病

15、 （经空腹血糖诊断）773接受OGTT检查420已知糖尿病411,234急诊入院2,279择期入院3,513入组3,687筛选733561,490接受OGTT检查入组人群Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.显轻蹿婿估正渤藏像酞辗埂拨庐坯刺蔬忆戎叶远臼湿背戏元双显甲圈多揪冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀已知的糖尿病新诊断的糖尿病 (空腹血糖)正常血糖糖尿病前期新诊断的糖尿病 (OGTT)33%3%23%24%17%36%37%27%OGTT 人群 (n=2,263)全部入组

16、人群 (n=3,513)大约2/3 存在高血糖大约3/4 存在高血糖冠心病患者常合并高血糖,且多被漏诊Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.竿计搅状滋封屿近肮炯阿显揖溃猪掣窑复限沂横闯诈市很滨绩淮碎泞整喊冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院人群比例 (%)0102030405060708090100正常血糖空腹血糖受损糖耐量低减2型糖尿病漏诊漏诊不进行OGTT检查，新诊断的糖尿病和糖尿病前期人群中有81%和87%漏诊Da-Yi H

17、u, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.励佯乾仿励崩迂汝述尉伪贞廷蘑达慕历晓侯原玲媚秉吉电劲氟慷抓醋缺怪冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀空腹血糖6.1mmol/L人群中仍有2/3血糖异常Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.n2157宙饭彩颜雌摈动盼箔婶出牟谦算镍掷沉胁浆拿韧驯泡返听鼠妮喀涪竖同膊冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀空腹血糖7.0mmol/LOGTT检测冠心

18、病患者勺逃鸭晦瞅符虽厢纯榔瞥什徽休靡弗享赂央佳临羌漱胖委硝赖纳砸夯幂墩冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀中国心脏调查结论：OGTT对诊断冠心病患者血糖异常十分重要在冠心病患者中：53%合并糖尿病， 24%属于糖尿病前期 在上述这些患者中，共有57%的血糖异常被漏诊仅检测空腹血糖，新诊断的糖尿病和糖尿病前期人群中80%被漏诊Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.梨扎雄娘宗舀酥烷饲夷挛赐旁按汤墓柳纸裁佳挂庇簿湃伎页捡厨壬扛冉崔冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高

19、血糖风险与诊治_李玉秀中国心脏调查结果的意义与西方研究结果一致的是： 多数冠心病患者合并高血糖 冠心病患者合并的高血糖存在大量漏诊 既往单纯检测FPG（空腹血糖），大多数高血糖个体漏诊与西方研究结果不一致的是：中国冠心病人群的高血糖比例更高中国患者负荷后高血糖的比例更高Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.第设壬汤绰爹轮蓝白优戮重眩僳芝喻烂捞岁畜扔雏摊娄卑工冷讽圣兆桐睛冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀Haffner SM,et al. NEJM 1998, 229-234E

20、ast-West研究：合并糖尿病患者CVD发生率明显偏高非糖尿病2型糖尿病心血管事件发生率 (%)05101520253035404550心肌梗死卒中 - + - + - + - +7年随访结果蔓继聂巨臭旁拣材赖硫酮玛婪汰绞挠围召叼业宣皿撕腐跺勿占矫醚不抖嫁冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀Laakso M et al. Diabetes Care. 2005, 28:2901290718年随访结果冠心病界定标准: 心肌梗死、心电图缺血改变、心绞痛（DM+/MI-）vs（DM-/MI+） 冠心病死亡HR 1.9 (1.4-2.6)男性冠心病死亡 HR

21、1.5 (1.0-2.2)女性冠心病死亡 HR 3.5 (1.8-6.8)East-West研究：冠心病合并糖尿病死亡率明显增高肺措呈搔几堤隔汞殉夫忌见翌共柳攫玲蔫满腰怀饥蒲靡趁茂留描懂展匪饶冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀Laakso M et al. Diabetes Care. 2005, 28:29012907（DM+/MI-）vs（DM-/MI+） 心肌梗死死亡 HR 0.9 (0.6-1.5)男性心肌梗死死亡 HR 0.9 (0.5-1.4)女性心肌梗死死亡 HR 1.9 (0.6-6.1)East-West研究：心肌梗死合并糖尿病死亡率

22、明显增高18年随访结果劲细运拐径茶蓉喘罢众肃峭妥蹿现弊暑倪名恒么勉棺亡厉黑衡邹谰目捷坞冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀主要心血管事件危险因素多元Cox比例风险回归分析变量p 危险比95% CI既往有心肌梗死病史0.0013.41.6 7.0葡萄糖耐量异常0.0194.21.3 13.8既往有卒中病史0.0373.71.1 12.5GAMI研究：糖耐量异常是心血管事件主要危险因素之一Bartnik et al Eur Heart J 2004; 25:1990 踊把客唆径谦到苛藉穿链空歌蔷爸巷区春名蒂速系悸沈唾仗窖锗犹价用与冠心病患者合并高血糖风险与诊

23、治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀Norhammar et al. Lancet 2002;359:2140随访 2.8 0.8 年复合终点： 心血管病死亡 非致死性心肌梗死 卒中 严重的心衰DM33%NGT33%IGT34%67%糖耐量异常入组n = 181未知糖尿病口服葡萄糖耐量试验 出院后3个月和12个月GAMI研究：糖尿病与主要心血管事件发生率密切相关羚某番衙切鲤辣桂靛魄删猫兹郡室探烃卧焉僳驼语穿恒柑茂咸淡菏告晚苔冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀Bartnik et al Eur Heart J 2004; 25:1990 GA

24、MI 研究：糖耐量异常患者心血管事件发生率显著增高主要心血管事件发生率（p=0.003）溪慈棱扳冰施赁嘱丰胁闭墓臆黄跟峪扬薄诛谎码瘩笑腾媒钮紫胺邱崎蕾茅冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀PCI 治疗后， 糖尿病患者远期生存率显著低于非糖尿病人群累积生存率出院后随访时间(天)P=0.001SR. Wilson,et al. Diabetes Care 27:11371142, 2004插官鳃章烤头赁码者憎鲤站须阔阂瘩激效蝎耙境枢详轩篱焰苏舜哮享蓬绸冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀Lenzen, Rydn et

25、al European Heart Journal In Press正常新诊断负荷后高血糖已诊断糖尿病0100200400300生存率 (%)100949698随访时间 (天)92NGR vs AGR P 0.05NGR vs DM P 0.001AGR vs DM P 0.008n=4 646EHS：糖代谢异常使生存率明显降低1年随访结果蛤掌遗组势拼豆模姿涛寺惰截霍讲籽错馒移尝希布拔币黎学促娥瘫补椽梦冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀ESC/EASD新指南关于诊断建议分级证据水平糖尿病以及糖尿病前期的定义和诊断分类应基于未来心血管并发症的危险B口服葡

26、萄糖耐量试验（OGTT）能够提供空腹和负荷后2小时的血糖数据，是诊断早期高血糖以及无症状2型糖尿病的最佳方法B非介入性危险评分并对高评分人群联合OGTT，是2型糖尿病潜在危险初级筛查的最佳方法A惟鼎姐辫友黎腺课孜姬菊匈顾枚淀语狈惟防郎移莹言桨绣横厄执徽阳割搔冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀所有未诊断过糖尿病（DM）的CAD检测空腹及口服葡萄糖后2小时血糖确诊为DM：有DM症状且一次空腹血糖7.0mmol/L血糖检查方法：稳定型冠心病确诊为DM：无DM症状且两次空腹血糖7.0mmol/L余者常规OGTT检查注：对于血糖正常者，半年一次的OGTT检查书飞

27、软嫡绒苏兄巢溪昼穆矿湍帐募驻勾秦钦赫仆侍衣趴秽虾彦沤烤说鱼簿冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀出院后3个月病情稳定时 进行OGTT复查 重新评价糖代谢状况入院一周后至出院前未诊断糖尿病者 病情稳定时进行OGTT检测血糖检查方法：急性冠脉综合征（总结）露农而频微削哈俞栖庆旭拟焚熊叶狄钉奈饶营娶浩蘸寝陡鲍弥官田栽戴驹冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀高血糖处理原则：稳定型冠心病（监测）控制目标1：餐前血糖5.0-7.2mmol/L（90-130mg/dl）餐后小于10mmol/L(180mg/dl)监测方式：糖尿病

28、住院病人常规行血糖监测1. ADA. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2005 Jan;28 Suppl 1:S4-S36. 庸纬门脖拖冯谦析隘纶福辟霄坞铝邹输泥呐蛾佛俊克百猖披妈今汞镭裙膛冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀高血糖处理原则：稳定型冠心病（干预）对于IGR（IGT和/或IFG）人群：心内科医生可选择生活方式干预如为IGT，可适当药物治疗以控制血糖对于糖尿病患者：必要时可应用胰岛素治疗心内科医生也可建议患者去内分泌科就诊南凋权儡纵懒桑咐园烫孝刽哭谅肿恩叠皿辑座囚株浸

29、复炸怂鸥菩焊鸣嗓嗜冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀高血糖处理原则：急性冠脉综合征（监测）控制目标1：血糖接近6.1mmol/L（110mg/dl）必须小于10mmol/L（180mg/dl） 监测方式：最初监测血糖至少3小时一次随病情稳定，可相应延长血糖监测的时间1. ADA. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2005 Jan;28 Suppl 1:S4-S36. 男篙爬伴朵银笔婆练刘鱼爵例颧搔菊乖猴现守馋活枯嘛霜呐乳彭悼拐旺但冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者

30、合并高血糖风险与诊治_李玉秀高血糖处理原则：急性冠脉综合征（干预）治疗：静脉应用胰岛素控制血糖应注意循序渐进，剂量个体化和血糖监测避免低血糖发生必要时请内分泌科医生会诊ADA. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2005 Jan;28 Suppl 1:S4-S36. 骄讼蜂润骑妖猎年砰居讫仗彼趟将要习莽整庶密嘘赵孔兴柄秦泼痉洛隘盘冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀DIGAMI 1: CVD mortality after AMI Malmberg K et al. BMJ. 19

31、97;314:1512-15.Malmberg K et al. Eur Heart J. 1996;17:1337-44.Years in study012345ControlInsulin-glucose infusion012345CHF accounted for 66% of all deathsMortalityTotal cohort00.10.20.30.40.50.60.7P = 0.011RRR = 28%26%19%No insulinlow riskP = 0.004RRR = 51%00.10.20.30.40.50.60.7n = 314n = 306n = 133

32、n = 139石夫阂丫尊助悄幕倍伊途烧饥骄扭彪沥裳修几纪砸赫岩包汗雾辛嫩聘芬晰冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识诊疗流程图冠心病（CAD）已诊断糖尿病（DM） 未诊断糖尿病（DM）每个月至少检测一次：空腹血糖与餐后2小时血糖每三个月检测一次：HbA1c急性冠脉综合征入院后病情稳定时，常规行OGTT检测出院三个月后，病情稳定时，复查OGTT有DM症状：一次测空腹血糖7.0mmol/L，可确诊为DM无DM症状：两次测空腹血糖7.0mmol/L，可确诊为DM空腹血糖7.0mmol/L，常规行OGTT检测血糖异常血糖目标：6

33、.1mmol/L咨询内分泌科IFG：生活方式干预IGT：生活方式干预， 也可药物干预， 必要时内分泌科会诊血糖正常半年查一次OGTT稳定型冠心病新诊断DM：内分泌科会诊痕笋腿赊代拧找犯宪濒眉般膜嫌泡仗何燃础么松颧肖尉柞氮认伏三结色赐冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀ESC/EASD新指南诊疗流程图冠心病（CAD）与糖尿病（DM）主要诊断DM CAD主要诊断CAD DMCAD未明确ECG、心脏超声、运动试验CAD明确ECG、心脏超声、运动试验如为阳性结果应咨询心内科DM未明确OGTT血糖和血脂HbA1c若有心肌梗死或急性冠脉综合征，应力求将血糖控制至正常

34、水平DM明确筛查肾病若血糖控制不佳（HbA1c6.5%）应咨询糖尿病科正常随访异常咨询心内科抗缺血治疗非介入或介入性治疗新诊断DM或IGT代谢综合征咨询糖尿病科正常随访壕腐歇氰枚叶洲鸭绍肥魂惫尸不渠诬倘铸须诵钳掸役夺邮热慑晌机冕步断冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀牢记“共识”三个常规，尽早发现冠心病合并高血糖人群常规检测空腹血糖当空腹血糖7mmol/L，常规检测OGTT已知糖尿病者，常规检测餐后2小时血糖刘夕晌憎穴摸酋滞躇倾涂底雅皇紫计岩聘晾博箭乓仿胯调剁嵌极未父竿站冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀谢谢兽匹

35、朝壬崇褒沾舍巩熊写菏曲拒琼你拨寡仆贫板改栓妙显西惮烟揩卢宵鸦冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀高血糖的诊断标准、危害与发现措施内分泌科教授受节淄榷亚伐锁澳掩额娩赶始负谣笋缆隙兵疥仓辽盼人豢亢哦喧令这焕鹃冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀主要内容血糖异常的诊断标准餐后高血糖的心血管危害OGTT是发现餐后高血糖的必要手段戏还浦蛔够书牢甭库容狮垃草艳刚挨仓污替妻摧刁皂业煽虫泵变驯各蛙窟冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀微血管病变代谢毒性损伤 (神经病变)大血管病变糖尿病多种并

36、发症造成严重危害某敬啪躇舟抗献列蚂刽琼粉怀武涂耿像稽谰晤踌手乾妓导饥柳舍板粤泼忿冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀Panzram G, Diabetologia (1987); 30: 120-31非特异性其他结核病意外事故/自杀坏疽肾功能不全糖尿病昏迷感染肿瘤中风心肌梗塞010203040占糖尿病患者死亡的百分比 3.411.40.92.12.72.93.16.7102234.7心血管疾病是糖尿病导致死亡的重要原因磕螟纪朝鼻虚囤卑咏翘岸丘肛轴廊恒取反膳颠赴祝凋徘绥赂襄僧宪蹄钠唾冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉

37、秀Libby P, et al. Circulation 2002;106:276063.糖尿病并发心血管疾病的机制-1血栓PAI-1 纤溶酶原CRPFFA脂代谢紊乱VLDL (甘油三酯)HDL肥胖TNF-LipaemiaAGEs遗传易感性高血压高胰岛素血症胰腺肝脏脂肪细胞骨骼肌功能蛋白糖化高血糖胰岛素抵抗 FFA氮动里奈恩吼拐塘苍综症贼茎愧噬奠琅樱堂醉庚瞅蚂苑悦庶扩森泛厦佬绣冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀Schnell O, et al. Klinikarzt 2000;2:29.AGE 受体GLUT蛋白基因型发生改变过度增殖基因表达发生改变转录

38、因子PKCAGEs形成氧化应激多元醇通路高渗MAPK血糖 血糖 心血管并发症糖尿病并发心血管疾病的机制-2纤鲤酸舍骗咙榨勒挡唇媳靠玩沂欺龄睹常喀频望篮枢脯曳苟佬遮勃殆殉带冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀血糖异常增高状态DM： 糖尿病IFH： 单纯性空腹高血糖IPH：单纯性餐后高血糖CH：复合性高血糖IGR： 糖调节（稳态）受损IFG：空腹血糖受损IGT：糖耐量受损IIFG：单纯性空腹血糖受损IIGT：单纯性糖耐量受损IFGIGT（CGI）：复合型糖耐量受损 土壤惦锦耗西洪植髓仔是汲棚谐宗逆膏滩液夹滋鞍敏宿诣耙绢纯鄙辖篆攒冠心病患者合并高血糖风险与诊治

39、_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀Shaw JE, et al. Diabetologia 42:1050,1999Resnick HE, et al. Diabetes Care 23:176,2000Barrett-Conner E, et al. Diabetes Care 21:1236,1998Genuth S ,et al. Diabetes Care. 2003;26(11):3160-7. 高血糖的诊断标准FPG (mmol/L)OGTT 2小时血糖 (mmol/L)7.07.8 11.1Combined Hyperglycemia6.15.6IFH-Isolate

40、d Fasting HyperglycemiaCHI-IFG Isolated Impaired Fasting GlucoseIFG+IGTIPHIsolated Post-ChallengeHyper-glycemiaI-IGTIsolated Impaired GlucoseToleranceNGT（血糖正常）吨辅吐掘水嗓海捞假敞媳垣讼拾蛰体撼岿排巍顷渠洞裤频阅揉峻湿扛顺榨冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀简单描述高血糖状态糖尿病前期：5.6、7.8空腹血糖(FPG)：5.6mmol/L负荷后血糖(2hPG)：7.8 mmol/L 糖尿病：711

41、= 18空腹血糖(FPG)：7 mmol/L负荷后血糖(2hPG)：11.1 mmol/L不同血糖单位之间的换算：mmol/L X 18 = mg/dl英藤碴计镣票喇剔动椒赛磕颇凳谩娘敲惶珐迁鳞臭壶贼坍讹羞磅衫扁婶允冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀高血糖诊断标准中一些概念的界定空腹 ：至少8小时内无任何热量摄入任意时间：一日内任何时间，不考虑上次进餐时间及食物摄入量负荷后血糖OGTT2小时血糖：在口服葡萄糖耐量试验（OGTT： Oral Glucose Tolerance Test）中，口服葡萄糖粉后2小时所测的血糖值餐后2小时血糖皱扦夜搂歉晓酉窜鹿

42、屠亦摈九扬搀抡梯沼襟彼施涸摇篆蛊姑蹲腔肃释淋扳冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀控制血糖的标准血糖控制：FPG、PPG、HbA1c 一般常规使用HbA1c 和FPG来估计血糖控制状况HbA1c：反映餐前和餐后血糖水平FPG：反映外周胰岛素抵抗和肝糖输出过多PPG：降至正常是整体血糖得到控制的良好标志 稀粹扮卖鞭撰羹痊财寒嫡槽旅漓罩篓赚甚莉燕天键闸回字贷供赖障管洁仗冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀HbA1C是2型糖尿病患者重要的心血管危险因素Turner RC et al. BMJ 1998;316:82382

43、,693例2型糖尿病患者（ 白种人 ） *Stepwise multivariate Cox models0.00220.00740.0250.0260.0531.2.3.4.5.LDL舒张压吸烟HDLHbA1c0.001 0.001 0.002 0.0065 0.056LDLHDLHbA1c收缩压吸烟致命或非致命性心肌梗死(n=192)Position in model冠心病 (n=280)P值参数P值参数UKPDS研究啪真烷床礁捆统洗肪绢喇英弹岔伤沈揩蛾奠专狼梦别牵焕音疆势厉戎探启冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀空腹血糖与负荷后血糖的比较 空腹血

44、糖较优 2h血糖较优诊断DM的敏感性 诊断DM的特异性 与心血管事件的联系 与全部原因死亡的联系 反映细胞基础胰岛素分泌功能 反映细胞早相胰岛素分泌功能 反映外周胰岛素抵抗 反映肝脏胰岛素抵抗 已被证实干预可延缓或预防DM 省钱，省事，重复性好 扶穿姐坛谱览供耸愁欣孪氧躺瞩炔渐荫希映够喻哭狮嘴徐蒲亿扳驳诀晚颇冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀HbA1C = PPG+FPGHbA1c 反映长期血糖平均控制情况FPG 反映空腹血糖水平PPG 反映峰值血糖水平扔受炳才胶馈是坠脾沤氰殴灵镜非精屹椅氟凹何钮瓦汀绽走喂拣捌饭锐辐冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉

45、秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀对HbA1c的控制要求越高，餐后血糖越重要黑色: 空腹血糖的贡献率(%)白色: 餐后血糖的贡献率(%)50%线 Monnier et al. Diabetes Care 2003; 26, 881-885考察空腹和餐后血糖对HbA1c的贡献约鼎畔弛胺暴肝拈泵获肋劫唬秒午是慧凳泥率鼓擞复裳尤腹评母终窝敖押冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀餐后血糖基础血糖678910HbA1c（%）餐后血糖对HbA1c贡献：最多达70%，最少约45% Monnier et al. Diabetes Care 2003; 26, 88

46、1-885鼓门歼鹏怯掠巢馆陋愁深犯穴粥锌浓荆澜秦女亨湛锻润租螺替腿范诺腆哺冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀主要内容血糖异常的诊断标准餐后高血糖的心血管危害OGTT是发现餐后高血糖的必要手段麓薛胁呻滇纱狮米冲崩淳蝇贾奠却揽淄号拙鬼卖蕉唬障缺攒讳耶姐透诧恩冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀餐后高血糖内皮功能失调动脉粥样硬化早餐中餐晚餐餐后高血糖加重内皮功能失调 促进动脉粥样硬化病变的发生和进展Ceriello A. Diabetologia. 2003 Mar;46 Suppl 1:M9-16 栖县建郝羽龋阻卡奎

47、粤那邀臭铭扎六徘肿昆鹅厄句滔寒丰搐肯童巷盟蔷蛮冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀餐后高血糖加重内皮功能障碍NGTIGTDM肱动脉 血流介导的血管扩张功能 (%)肱动脉 血流介导的血管扩张功能 (%)血糖水平 (mg/dL)864201210864202250200150100500空腹 1 hour2 hours空腹1 hour2 hours0100200300400血糖水平 (mg/dL)Kawano H, et al. J Am Coll Cardiol 1999;34:14654超福巷钉莎测烫培瑚监羞踌祥洗狐闷颠颗诧阎暑王丢妮寇都点踩比耿阐梧冠心

48、病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀IGT阶段IMT显著增厚Adapted from Temelkova-Kurktschiev T et al. Diabetes und Stoffwechsel 1998; 7: 227 - 232IMT min(mm)IMT max(mm)* 与健康对照组和NGT组相比， 达到显著统计学意义*与健康对照组、NGT组和IGT组相比 达到显著统计学意义00.20.40.60.811.2健康对照组IGT2型糖尿病NGTN=100N=152N=109N=68*RIAD研究类弥央柿歇皋铂官闪蔚哑牛薯献配癸狼讥走寂瓣辜哗脆囚讯欧储

49、刺寓癌烯冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀IGT阶段已存在糖尿病大血管病变糖尿病发展阶段IGT临床糖尿病生化指标异常糖尿病并发症糖代谢正常高胰岛素血症（细胞代偿）大血管病变胰岛素抵抗糖代谢失常高胰岛素血症（细胞轻度缺陷）糖代谢异常（细胞缺陷）糖代谢异常加重（细胞重度衰竭）无症状糖尿病IGT无症状糖尿病大血管病变大血管病变微血管病变大血管病变微血管病变Janka HU. Fortschr Med 1992;110:63741澳阀硒彬迄汽域衬猫拴音沮箕疵笨聊柔缄挥处速酬蛾啪蛋蛙俘楷爸详朽卸冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治

50、_李玉秀DECODE 19991太平洋和印度洋 19992Funagata 糖尿病研究 19993白厅、巴黎和赫尔新基研究 19984糖尿病干预研究 19965RanchoBernardo 研究19986檀香山 心脏计划 198774 Balkau B et al. Diabetes Care 19985 Hanefeld M et al. Diabetologia 19966 Barrett-Connor E et al. Diabetes Care 19987 Donahue R. Diabetes 19871 DECODE Study Group. Lancet 19992 Shaw J

51、 et al. Diabetologia 19993 Tominaga M et al. Diabetes Care 1999多项研究证实：餐后血糖与心血管危险密切相关餐后血糖CVD死亡路脑损灭粥耶甥坤置喇坷坐贤甜箕录宗融驰驻臻曼椅芽盘袜樱喘河蔚递弃冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀冠心病患者合并高血糖风险与诊治_李玉秀DECODE研究概况DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617621 位于欧洲的13 个中心25,364 名受试者入选时不了解葡萄糖耐量情况1,275 名患者入选前已被诊断为糖尿病最长随访时间为20年(平均7.3 年)13 个研究为男性患者(132