外科学教学课件：颈肩痛、椎间盘突出

1、颈 肩 痛一、目标与要求 （一）掌握颈肩痛的病因，诊断及治疗原则。（二）掌握颈肩痛的发病机理，鉴别诊断。解剖生理概要 1. 脊柱颈段构成 有7个颈椎，6个椎间盘。横突孔间有椎动脉通过。颈椎椎体上缘之侧后方有嵴状突起，称为钩突，椎体下缘之侧后方呈斜坡状。下一椎体的钩突与上一椎体的斜坡构成钩椎关节（Luschka关节），能防止椎间盘向侧后方突出。解剖生理概要 1. 脊柱颈段构成 有7个颈椎，6个椎间盘。横突孔间有椎动脉通过。颈椎椎体上缘之侧后方有嵴状突起，称为钩突，椎体下缘之侧后方呈斜坡状。下一椎体的钩突与上一椎体的斜坡构成钩椎关节（Luschka关节），能防止椎间盘向侧后方突出。6543C217

2、颈 椎 病 指颈椎间盘退行性变，及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征。 颈椎病-病 因 1、颈椎间盘退行性变 是颈椎病的发生和发展中最基本的原因2、损伤 急性损伤可使原已退变的颈椎和椎间盘损害加重而诱发颈椎病；慢性损伤对已退变颈椎加速其退变过程而提前出现症状3、颈椎先天性椎管狭窄 胚胎或发育过程中椎弓根过短，椎管矢状径小于正常（1416mm） 退变、损伤、先天性颈椎病-病 因 1、神经根型颈椎病2、脊髓型颈椎病3、交感神经型颈椎病4、椎动脉型颈椎病 颈椎病-分 类 神经根型神经根型临床表现1、发病率最高2、颈椎间盘侧后方突出、钩椎关节或关节突关节增生、肥大，

3、刺激或压迫神经根所致3、多为颈肩痛，向上肢放射，在相应皮节4、皮肤可有麻木、过敏等感觉异常5、上肢肌力下降、手指动作不灵活6、突然牵拉患肢可发生剧烈的闪电样锐痛体检： 1、患侧颈部肌痉挛，头喜偏向患侧 2、 病程长者上肢肌可有萎缩 3、在横突，斜方肌，肱二头肌长、短头腱，肩袖及三角肌等处有压痛 4、患肢上举、外展和后伸有不同程度受限 5、上肢牵拉试验和压头试验阳性 6、神经系统检查有较明确的定位体征神经根型临床表现上肢牵拉试验和压头试验X线片：显示颈椎生理前突消失，椎间隙变窄，椎体前后缘骨质增生，钩椎关节、关节突关节增生及椎间孔狭窄。CT或MRI：可见椎间盘突出、椎管及神经根管狭窄及脊神经受压

4、情况。神经根型临床表现X片、CTMRI脊髓型脊髓受压的主要原因是中央后突之髓核、椎体后缘骨赘、增生肥厚的黄韧带及钙化的后纵韧带等脊髓受压易发生在下颈段脊髓受压早期，压迫物多来自脊髓前方，临床上以侧束、椎体束损害表现突出以四肢乏力，行走、持物不稳为最先出现的症状随病情加重发生自上而下的上运动神经元性瘫痪X线、CT、MRI与神经根型类似脊髓型临床表现脊髓型-诊 断 病史+体检+辅助检查（X线、脊髓造影、椎动脉造影、CT、MRI）脊髓型-MRI脊髓型-MRI交感型及椎动脉型交感型机制不明，可能是颈椎各种结构病变刺激的结果。症状：交感神经兴奋症状及交感神经抑制症状。椎动脉型是由于直接刺激或压迫椎动脉造

5、成。症状：眩晕，头痛，视觉障碍，猝倒等。交感神经型及椎动脉型颈椎病鉴别诊断 肌萎缩侧索硬化症 脊髓空洞症粘连性肩关节囊炎 腕管综合症 胸廓出口综合症 颈神经根肿瘤 心脏及五官疾病脊髓型神经根型椎动脉、交感型颈椎动力位片（过伸过屈侧位片）颈椎病-非手术治疗 1、颌枕带牵引：适用于脊髓型以外的各型颈椎病 2、颈托和围领：限制颈椎过度活动，而病人行动不受影响3、药物治疗：非甾体抗炎药、肌松药、营养神经4、理疗 5、自我保健疗法 颈椎病-手术治疗 1、经非手术治疗无效，或反复发作者，或脊髓型颈椎病症状进行性加重者适于手术治疗 2、前路手术 3、后路手术 前后腰椎间盘突出症概念：椎间盘退行性改变，纤维环

6、部分或完全破裂，单独或连同髓核、软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根、马尾神经所表现的一种综合征。 腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症-病 因1.椎间盘退变是根本原因。2.损伤：慢性积累性伤力是椎间盘变性的主要原因，反复弯腰、扭转动作等。3.遗传因素：有色人种发病率低；年轻患者部分有阳性家族史4.妊娠5.发育异常腰椎间盘突出症-分 型膨出型：纤维环部分破裂，但表面完整。突出型：纤维环完全破裂，髓核突向椎管，后纵韧带完整脱出型游离型Schmorl结节及 经骨突出型腰椎间盘突出症-症 状腰痛：最早出现的症状，纤维环外层和后纵韧带受到刺激，经过窦椎神经传导产生的下腰部感应痛。坐骨神经痛：

7、从下腰部向臀部、大腿后外侧、小腿外侧直到足跟或足背的放射痛。原因有三：化学性物质刺激或者自身免疫反应；压迫产生神经根的水肿；受压的神经根缺血。马尾神经受压表现：大小便障碍，鞍区感觉异常。腰椎间盘突出症-体 征 腰椎侧突：腰椎活动受限：前屈最明显压痛及骶棘肌痉挛腰椎间盘突出症-体 征 直腿抬高试验和加强试验：仰卧、伸膝、被动抬高患肢，60内出现坐骨神经痛腰椎间盘突出症-体 征神经系统表现：感觉、肌力、反射异常。腰椎间盘突出症-体 征腰4.5突出腰5骶1突出腰椎间盘突出症-影像学检查X线片：不能直接显示，但可以间接反映：侧突、椎体边缘增生、间隙变窄等。排除病变。CT和MR：显示椎管形态、黄韧带厚度

8、、椎间盘大小、方向、是否压迫等情况做出鉴别。电生理检查和实验室检查腰椎间盘突出症-诊 断 病史、症状、体征，结合X线、CT或者MR检查。 强调：仅仅有影像学表现而无临床表现，不应该诊断该病。腰椎间盘突出X线影像 腰椎间盘脱出。腰椎侧位平片示腰4/5椎间隙不均匀狭窄（黑箭头），后方较前方略宽。 腰椎间盘突出椎管造影 下行性椎管造影示碘柱完全受阻于第四腰椎间隙平面呈截断状。索条状透光之马尾神经被推移向后，扭曲。第4腰椎间隙狭窄伴局部骨赘增生。 腰椎间盘突出CT CT平扫示腰4/5椎间盘左后缘弧形软组织密度影，硬膜囊及左侧神经根鞘受压。 腰椎间盘突出症-鉴别诊断腰肌劳损 第三腰椎横突综合征 梨状肌综

9、合征 椎管狭窄症 腰椎结核 脊柱肿瘤 椎管内肿瘤 盆腔疾病 下肢血管病变腰椎滑脱与椎弓根峡部不连正常椎管椎管狭窄L4L5L4L5非手术治疗： 主要适用于：年轻、初次发病或者病程短者； 休息后症状可以自行缓解者； 由于全身疾病或有局部皮肤疾病，不能施行手术者；不同意手术者腰椎间盘突出症-治 疗腰椎间盘突出症-治 疗非手术治疗方法： （1）绝对卧床休息 （2）非甾体抗炎药物 （3）持续骨盆牵引 （4）皮质激素硬膜外腔注射 （5）理疗 指征： 确诊、严格非手术无效，马尾神经受到压迫。有明显的神经受累表现。方法：全椎板切除髓核摘除术；半椎板切除髓核摘除术；显微外科腰椎间盘摘除术；经皮腰椎间盘切除术；人工椎间盘置换术。腰椎间盘突出症-手术治疗45L3正常椎板开窗术后腰椎间盘突出症-手术治疗经皮髓核切吸术颈椎间盘突出症概念：颈椎间盘退变的基础上，椎间盘突出脊髓或神经根而产生的相应症状和体征。临床表现：40-50岁好发，C5.6和C4.5最多，压迫相应的解剖组织产生相应的症状。 颈椎间盘突出症-影像学检查颈椎间盘突出症-影像学检查颈椎间