外科学教学课件：下肢骨与关节损伤

1、下肢骨、关节损伤主要内容 髋关节脱位 股骨颈骨折 股骨转子间骨折 股骨干骨折 髌骨骨折 膝关节韧带损伤 膝关节半月板损伤 胫骨平台骨折 胫腓骨干骨折 踝部骨折 踝部扭伤 足部骨折目的要求（一）掌握内容 股骨颈骨折胫腓骨骨折髋关节后脱位移位特点、临床表现及治疗原则诊断和治疗方法股骨转子间骨折股骨干骨折目的要求（二）熟悉内容 临床表现和治疗原则髌骨骨折跟骨骨折跟腱断裂膝部韧带损伤目的要求（三）了解内容 原因、临床表现及治疗原则下肢骨折治疗的特点复位要求要高，轴线对位力求接近正常固定时间较长股骨骨折不易维持对位，需持续牵引治疗第一节 髋关节脱位 (dislocation of the hip joi

2、nt)掌握内容临床诊断复位方法包绕股骨头和股骨颈，只有股骨颈后外侧小部分露出囊外髂股韧带耻股韧带坐股韧带解剖概要分类 前、后和中心脱位， 以后脱位最为常见。 髋关节脱位 (dislocation of the hip joint)脱位机制 多由于交通事故 ， 后脱位占（85%90%）。 髋关节后脱位髋关节后脱位分类Epstein（有无合并骨折）单纯髋关节后脱位脱位 + 后缘单块大骨折片脱位 + 后缘粉碎骨折脱位 + 髋臼缘、壁骨折脱位 + 股骨头骨折髋关节后脱位临床表现 明显外伤史：（屈膝屈髋内收内旋位，膝部受撞击）一般症状： 髋部肿胀、疼痛、活动障碍。髋关节后脱位临床表现专有体征：（畸形、关

3、节盂空虚、弹性固定） 畸形： 患肢短缩、屈髋膝、内收、内旋。 关节盂空虚：臀部可触及股骨头，大粗隆上移。 弹性固定： 屈髋膝、内收、内旋。合并伤： 坐骨神经挫伤。髋关节后脱位临床表现X线平片： Shenton线中断髋关节后脱位治疗 手法复位（麻醉下） 单纯髋脱位复位 2448小时是复位的黄金时期。 Allis法（提拉法）髋关节后脱位治疗 Allis法（提拉法）视频髋关节后脱位治疗 （一）第 1 型治疗：固定： 皮牵引 2 3 W，外展位，防内收、内旋。功能锻炼： 23 W后髋关节活动，4 W持拐行走， 3月承重。（二）第25型的治疗：手术切开复位：合并关节内骨折者。预后： 创伤性骨关节炎 异位

4、骨化 股骨头缺血坏死髋关节后脱位治疗进展病例：后脱位 + 后缘粉碎骨折第二节 股骨近端骨折一、股骨颈骨折二、股骨转子间骨折一、 股骨颈骨折 掌握内容（femoral neck fracture）移位特点临床表现治疗原则股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折老年，尤以老年女性较多（骨质疏松）老年人：多为间接暴力引起低能量损伤。青壮年：则由直接暴力致伤高能量损伤。约为125130。颈干角大于正常为髋外翻，小于正常为髋内翻。Anatomy颈干角前倾角股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度正常为1215Anatomy园韧带内的小凹动脉骨干滋养动脉升支关节囊支：来自旋股内、外侧动脉的分支，是主要血液供给来源。An

5、atomy股骨头的血供Anatomy旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。股骨头的血供按骨折部位 头下型经颈型基底型骨折类型及移位Pauwels分类法 按骨折线与两侧髂嵴连线所成的角度角度越大，剪式应力越大，骨折越不稳定。骨折类型及移位按X线表现 外展型： Pauwels角50骨折类型及移位Garden分类法按移位程度：型：不完全骨折 型：无移位的完全骨折型：完全骨折，部分移位型：完全骨折，完全移位骨折类型及移位临床表现及诊断 病史：外伤史体征： 1 畸形：患肢多有轻度屈髋、屈膝及外旋畸形。 2疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。 3.肿胀：老年人常不明显 4.功能障碍：部分病人仍能走

6、路或骑车 5.患肢短缩临床表现及诊断 患肢短缩Bryant三角底边缩短股骨大转子顶端在Nelaton线之上影像学检查X片：骨盆正位，髋关节正侧位螺旋CT三维重建MR：隐匿性骨折骨扫描：股骨头缺血程度老年女性，左髋疼痛，无近期外伤史X片：股骨颈的下方有很细小的硬化区MR：股骨颈线性信号减弱诊断：股骨颈不全骨折Femoral Neck Fracture 治疗 治疗方案选择取决于 1.骨折部位 2.骨折移位程度 3.病人年龄无明显移位的外展 “嵌插”型骨折牵引或抗足外旋鞋：812周，防止患肢外旋和内收，约需34个月愈合。骨折在早期有错位的可能，故有人主张以采用内固定为妥。内固定适用于绝大部分内收型或

7、有移位的骨折。电视X光机下，采用闭合或开放复位内固定。在内固定术之前先行手法复位，证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。内固定加压式内固定多针（或钉）内固定 固定牢靠，减少对股骨 头的损伤。内固定滑动式内固定：压缩钉或针可在套筒内滑动，早期承重更利于骨折端的嵌插。人工关节置换术老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。人工全髋关节置换人工股骨头置换儿童和青壮年股骨颈骨折高能量损伤以低位经颈骨折为主治疗方法主要采用复位+螺丝钉内固定同时取带血管蒂骨块移植，防止股骨头坏死股骨颈骨折的愈合愈合较慢，平均需56个月不愈合率较高，平均为15左右影响骨折愈合的因素 年龄、骨折部位、骨折类型

8、、骨折和移位程度、复位质量以及内固定坚强程度有关。股骨头缺血性坏死坏死率：2035出现时间：2月5年连观察的时间大于两年决定于股骨头血管的破坏程度和侧枝循环代偿能力 二、 股骨转子间骨折 熟悉内容临床表现治疗原则（intertrochanteric fracture）股骨干与股骨颈的交界处，承受剪式应力最大。松质骨。 解 剖 概 要 股骨头股骨颈大转子小转子结节间线股骨距：实际上为股骨干内后侧皮质骨的延伸，其厚度基本相同。在股骨外旋超过30度时，可在前后位X线上显示。 解 剖 概 要 致密纵行骨板颈干承重结构血运丰富决定转子间骨折的 稳定性股骨转子间骨折多见于老年人，死亡率高男性多于女性属于关

9、节囊外骨折很少骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。治疗以非手术疗法为主手术治疗：年龄高、不能长期卧床病因与分类 多为间接外力引起分类的目的在于示其稳定性按骨折线走行方向分为：顺转子间线型逆转子间线型Type I: Undisplaced 2-fragment fractureType II: Displaced 2-fragment fractureType III: 3-fragment fracture without posterolateral supportType IV: 3-fragment fracture without medial supportType V: 4-fragme

10、nt fracture without posterolateral and medial support (combination of Type III and Type IV)R: Reversed obliquity fracture Evans classification Tronzo-Evans分类：型：单纯转子间骨折，无移位。型：股骨距完整，小转子骨折，轻度移位。型：股骨距受累，小转子粉碎性骨折。型：大小转子粉碎性骨折。型：逆转子间骨折。临床表现及诊断 局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍有时髋外侧可见皮下瘀血斑远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90外旋。X线片与股骨颈骨折的鉴别

11、股骨颈骨折股骨转子间骨折外旋角度4560 90 局部肿胀常无明显肿胀 肿胀明显瘀斑少见瘀斑 常见瘀斑治 疗 非手术治疗：纠正肢体的短缩和髋内翻。稳定性骨折：骨牵引。1012周后逐步负重。不稳定性骨折：骨牵引，手法复位。年龄过大不宜卧床牵引或手术者：作简单皮牵引，尽早半卧位。手术治疗：对老年患者，长期卧床的并发症多，死亡率高，主张早期手术治疗。切开复位内固定术。坚强内固定，早日活动。内固定早期活动、减少合并症、预防髋内翻、损伤小、时间短、安全可靠滑槽加压螺纹钉加接骨板及髓内钉、人工关节置换。电视X光机透视下先整复骨折再进行内固定PFNAPFN第三节 股骨干骨折 熟悉内容（femoral shaf

12、t fracture）临床诊断治疗原则股骨 -人体最长、最粗的管状骨小粗隆下2-5厘米至股骨髁上2-5厘米的骨折全身骨折的4-6男性多于女性，约2.8:110岁以下儿童占多数，占12病因与分类直接暴力间接暴力重物击伤车轮辗压火器伤等粉碎、碟形或横行骨折高处坠落机器绞伤斜形或螺旋形骨折骨折移位机理以股骨干中下13交界处为最多，上13或下13次之。骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收缩，下肢本身重力的牵拉和不适当的搬运与手法整复，可能发生各种不同的移位。骨折移位机理 临床表现与诊断 合并多发伤或内脏伤失血性休克（常达1000-1500毫升）疼痛剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨擦音和肢体短缩、功能障碍。X线

13、片注意合并伤、休克、神经、血管损伤（下13 段骨折）治疗 全身情况处理：如有合并伤，经常必须考虑优先处理。（一）非手术疗法 牵引 悬吊牵引法用于3岁以内儿童不强求解剖复位，如成角不超过10重叠不超过2厘米，功能一般不受影响动滑车皮肤牵引（罗索氏Russell牵引法）适用于5岁至12岁儿童平衡牵引法用于青少年及成人股骨干骨折Thomas架Braun架 手术适应征 （1）非手术治疗失败 （2）多发骨折 （3）合并重要神经、血管损伤 （4）老年人骨折，不宜长期卧床 （5）骨折畸形愈合或不愈合者 （6）开放性骨折内固定方式髓内针固定 开放复位 闭合复位术前术中术后加压钢板加压钢板第五节髌骨骨折 了解内

14、容（patella fracture）病 因 临床表现治疗原则髌骨 最大的籽骨Anatomy致伤原因及骨折类型 直接暴力：粉碎性骨折间接暴力：股四头肌突然强烈收缩，伴有髌骨两旁腱膜撕裂。多为横断型或上、下极的撕脱髌骨骨折分类临床表现及诊断 膝关节积血，明显肿胀、疼痛，扪及凹陷膝关节活动困难，不能自动伸直X线片（必要时MR）治疗目的 恢复关节面的平整修补断裂的肌腱腱膜和破裂的关节囊防止外伤性关节炎、滑囊炎恢复膝关节的功能无移位：石膏固定膝关节伸直位4-6周上、下极骨折移位：可将上、下极骨片切除，修复股四头肌腱治疗 中段横断骨折，可选用两枚克氏针与张力带钢丝固定，固定作用强，术后不用外固定，可以早

15、期进行功能活动。治疗可记忆钛镍合金髌骨爪内固定严重粉碎并移位：做髌骨切除术髌骨陈旧骨有创伤性膝关节炎者，可酌情进行理疗及髌骨切除术治疗第六节 膝关节韧带损伤了解内容病 因 临床表现治疗原则不稳定关节：其稳定性主要依靠：韧带和关节囊构成完整的韧带关节囊网，成为稳定膝关节的基本结构。内侧副韧带最为重要：伸膝时，内、外侧副韧带紧张，只能屈伸。前交叉韧带：膝关节完全屈曲和内旋胫骨时，最为紧张。内侧副韧带损伤：膝外翻暴力 外侧副韧带损伤：膝内翻暴力 前交叉韧带损伤：运动员常见，伸膝内翻、屈膝外翻、胫骨上端向前受力 后交叉韧带损伤：较少见，胫骨上端向后受力 损伤机制及病理 外伤史，伤时有响声，疼痛影响活动

16、 局部肿胀，压痛，积血，膝关节强迫体位 侧副韧带断裂处压痛，或可摸到蜷缩的韧带断端 临床表现 主要查体 侧方应力试验检查侧副韧带损伤，伸膝及屈膝30两种体位检查 抽屉试验：屈膝90牵拉小腿 前抽屉试验阳性前交叉韧带损伤 后抽屉试验阳性后交叉韧带损伤 Lachman试验：屈膝20-30轴移试验：侧卧，屈膝90，外翻应力主要辅助检查 应力位平片：大于4mm有意义 MRI无损性检查 关节镜检查是一项重要措施内侧副韧带损伤：扭伤或部分断裂无须手术，外固定46周 完全断裂：手术 外侧副韧带损伤 ：手术 前交叉韧带损伤 ：手术完全断裂者韧带移植重建 后交叉韧带损伤手术与否有争论 ，主张手术治疗 第九节胫腓

17、骨骨干骨折 （Tibial and fibula shaft fracture）掌握内容移位特点临床表现治疗原则胫、腓骨骨折特点胫骨中下1/3处，骨骼由三棱形移形为四边形，为骨折好发处；胫骨位于皮下，易形成开放性骨折；胫骨下1/3血运较差，骨折后易骨不连及骨延迟愈合；易发生筋膜间室综合征致伤原因及骨折类型约占四肢骨折10-15%直接暴力：横断或粉碎型，胫腓骨多在同一平 面骨折间接暴力：骨折 线为长斜或螺旋临床表现与诊断 局部疼痛、肿胀和畸形等骨折的体征较显著X线检查可确定骨折的类型和移位情况血管神经损伤：胫骨上1/3骨折筋膜间隙综合症5PPulse（无脉）, pallor（苍白）, paral

18、ysis（麻痹）, paresthesia（感觉异常） and pain（疼痛） 应当注意治疗 目的：矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上、下半关节面的平行关系，恢复肢体长度。 保守治疗手法复位外固定（夹板、石膏）， 10-12周扶拐部分负重行走 闭合性骨折，移位少者尤长螺旋、斜形 10-12周扶拐部分负重行走跟骨牵引，6周后石膏外固定， 10-12周扶拐部分负重行走 不稳定骨折石膏外固定石膏靴手术治疗手术切开复位固定 手法复位失败；严重粉碎性骨折或双段骨折；污染不重，受伤时间较短的开放性骨折；合并神经血管伤者清创、外固定架固定 软组织广泛损伤的开放性骨折皮瓣（带蒂、游离）移植对消灭创面的作用切开复

19、位内固定骨外穿针固定法广泛软组织损伤的开放骨折，甚至战伤骨折，清创后不能行早期闭合者，以及不稳定型骨折比较适用。 ILIZAROV第十一节踝部扭伤 跟腱断裂了解内容病 因 临床表现治疗原则解剖概要跟腱由腓肠肌、比目鱼肌合并而成，与跖肌伴行 病因与分类 直接暴力：跟腱挫伤（切割伤、铁屑、铁锨） 间接暴力：（小腿突然收缩） 肌肉与肌腱交界处和肌腱中央为撕裂乱麻状，跟骨附着处呈横形断裂 临床表现与诊断 听到响声后跟部疼痛无力，断裂处可摸到空隙 不一定丧失跖屈功能（趾肌腱、胫后肌腱代偿） 治疗 部分断裂：小腿管形石膏踝跖屈位46周 完全断裂：早期缝合（十字交叉），管形石膏膝屈位和踝跖屈位46周 第十二

20、节足部骨折 跟骨骨折了解内容病 因 临床表现治疗原则 跟骨骨折后跟骨Bohler氏角跟骨后结节至距跟关节面两线的交叉角正常病因 成年人较多常由高处坠落致伤。骨不连少见常见创伤性关节炎、跟骨负重时疼痛骨折类型及移位移位主要受到跟腱或韧带牵拉以及外力的影响根据骨折是否进入关节面可分两类骨折不影响关节面 1.跟骨结节纵行骨折； 2.跟骨结节横行骨折； 3.载距突骨折； 4.跟骨前端骨折； 5.靠近跟距关节的骨折骨折影响关节面 1.部分跟距关节面塌陷骨折： 2.全部跟距关节面塌陷骨折 最常见。跟骨体完全粉碎，关节面中部塌陷，向两侧崩裂。临床表现与诊断外伤史后跟疼痛、肿胀、压痛明显皮下瘀血，跟部畸形，不能负重和关节活动受限应该注意是否伴随脊柱骨折X线：侧位与轴位治疗骨折不影响关节面：管型石膏固定4-6周骨折影响关节面撬拨复位外固定。如失败，可施行切开复位。END结束新鲜肩关节前脱位病人，治疗上首选的方法是：A、悬吊牵引 B、皮肤牵引 C、骨牵引D、手法复位外固定 E、手术切开复位内固定新鲜肩关节前脱位病人，治疗上首选的方法是：DA、悬吊牵引 B、皮肤牵引 C、骨牵引D、手法复位外固定 E、手术切开复位内固定股骨转子间骨折与股骨骨折临床主要不同点是：A、肢体严