眼科学教学课件：青光眼（glaucoma）

1、青光眼（glaucoma） 掌握急性闭角型青光眼的诊断、鉴别诊断及其紧急处理原则。熟悉青光眼的发病机制，认识青光眼早期诊断、早期治疗的意义。了解常用降眼压药物。定义青光眼：是一组以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病,病理性眼压升高是其主要危险因素.眼压眼压是眼球内容物作用于眼内壁的压力正常眼压指不引起视神经损害的眼压1121mmHg双眼压差不5mmHg 24h眼压波动不8mmHg病理性眼压增高：即超过了眼球内组织，尤其是视网膜视神经所能承受限度的眼压。房水循环睫状突分泌房水后房瞳孔前房小梁网巩膜静脉窦（Schlemm管）集液管和房水静脉睫状前静脉血液循环房水循环葡萄膜巩膜通道：20%睫

2、状体带 睫状肌间隙 睫状体脉络膜上腔 巩膜胶原、神经、 血管间隙-眼外青光眼房水循环相关的病理房水动态平衡房水流出受阻小梁网前；闭角型小梁网组织；开角型小梁网后；开角型青光眼性视神经病变的病理视神经损害主要因素：眼压升高视神经损害高危因素：近视眼、糖尿病、心血管病病理改变：筛板层的神经轴突丧失，形成青光眼性杯凹青光眼性视神经病变的病理机制机械学说：病理性眼压升高，压迫神经纤维，阻碍了轴浆流运转。缺血学说：血液循环对视神经的影响。视神经血管自动调节功能紊乱。青光眼的诊断眼压房角视盘视野视盘；视乳头凹陷扩大和加深,双侧视盘凹陷不对称，C/D0.6,双眼C/D差0.2青光眼的分类原发性青光眼：病因机

3、制尚未完全阐明继发性青光眼：眼部或全身疾病所致发育性青光眼：胚胎期和发育期房角结构 发育不良或异常原发性青光眼原发性闭角型青光眼 (primary angle-closure glaucoma,PACG)原发性开角型青光眼 (primary open angle glaucoma,POAG)原发性青光眼前眼房压角升状高态时 关闭开放闭角型青光眼开角型青光眼闭角型青光眼定义；是由于周边虹膜堵塞小梁网或与小梁网产生永久性粘连,房水外流受阻,引起眼压升高的一类青光眼。特点男：女约1：340岁以上双眼先后或同时发病闭角型青光眼病因及发病机制眼球解剖；浅前房、小角膜、房角窄诱因；情绪波动、疲劳、用眼过度

4、、暗室环境机制；瞳孔阻滞、后房压高、周边虹膜前移闭角型青光眼急性闭角型青光眼（房角突然关闭）慢性闭角型青光眼（房角粘连由点到面）急性闭角型青光眼临床表现临床前期发作期间歇缓解期慢性进展期绝对期急性闭角型青光眼1、临床前期一眼已发生急性闭角型青光眼，另一“正常”眼无发作史但具有浅前房、房角狭窄、虹膜膨隆激发试验阳性。急性闭角型青光眼2、发作期（1）典型大发作（急性大发作）症状；剧烈头痛、眼痛 视力严重下降 恶心、呕吐 体征 眼压50mmHg 球结膜混合充血 角膜水肿呈雾状混浊急性闭角型青光眼（1）典型大发作（急性大发作） 体征；角膜后色素性KP 前房极浅、房水闪辉 瞳孔扩大 虹膜色素脱落、扇形萎

5、缩 晶状体青光眼斑急性闭角型青光眼急性闭角型青光眼急性闭角型青光眼急性闭角型青光眼2、发作期（2）不典型发作（小发作） 症状；虹视、视力下降、眼胀、头痛。 体征；眼压3050mmHg、角膜轻水肿、 瞳孔光反应迟钝。急性闭角型青光眼3、间歇缓解期 （1）不用药自行缓解，或仅用缩瞳药眼压稳定在正常水平。 （2）前房角大部分或全部开放。 急性闭角型青光眼4、慢性进展期（1）房角广泛粘连（通常180）（2）眼压中等度升高（3）青光眼视盘凹陷（4）视野缺损5、绝对期；持续高眼压、失明 急性闭角型青光眼的发展过程临床前期发作期急性大发作小发作间歇期慢性期绝对期慢性闭角型青光眼临床表现 1、症状不明显 2、

6、周边前房浅、房角窄，晚期房角粘连 3、眼压在40mmHg左右 4、视乳头凹陷 5、视野缺损闭角型青光眼诊断 1、典型症状 2、体征；浅前房、房角窄、瞳孔散大、视盘凹隐性萎缩、眼压升高。 3、视野、暗室附卧试验鉴别诊断 1、急性虹膜睫状体炎 2、颅脑疾病 、偏头痛 3、急性胃肠道疾病 闭角型青光眼治疗目的；保存视功能方法； 1、降低眼压；通过药物或手术，将眼压控制在目标眼压 。 2、视神经保护性治疗闭角型青光眼治疗降眼压药 作用机理 1、增加房水流出 2、抑制房水生成 3、减少眼内容积抗青光眼药物缩瞳剂；解除瞳孔阻滞，房角粘连，毛果芸香碱滴眼液。肾上腺能受体阻滞剂；抑制房水生成 ，噻吗洛尔滴眼液

7、。碳酸酐酶抑制剂；抑制房水生成 ，醋氮酰胺，布林佐胺滴眼液。高渗剂；减少眼内容量，甘露醇。抗青光眼药物前列腺素衍生物；促进房水从葡萄膜巩膜通路流出 ，拉坦前列素滴眼液。受体激动剂；抑制房水生成，促进房水从葡萄膜巩膜通路流出 ，洒石酸溴莫尼定滴眼液。常用抗青光眼手术解除瞳孔阻滞的手术；周边虹膜切除术，激光虹膜切开术。解除小梁网阻塞的手术；房角切开术、小梁切开术、氩激光小梁成型术。建立房水外引流通道的手术（滤过性手术）；小梁切除术、房水引流装置植入术。减少房水生成的手术；睫状体冷凝术 滤过性手术闭角型青光眼治疗临床前期目的：预防发作方法：缩瞳剂、周边虹膜切除术发作期目的：挽救视功能和保护房角功能方

8、法：降眼压联合用药、滤过性手术，神经保护药闭角型青光眼治疗间歇缓解期目的：阻止病程进展方法：缩瞳剂、周边虹膜切除术、滤过性手术慢性进展期目的：控制眼压方法：滤过性手术闭角型青光眼治疗慢性闭角型青光眼目的：阻止病程进展方法：周边虹膜切除术，滤过性手术，神经保护药绝对期目的：解除症状方法：睫状体冷凝术开角型青光眼特征 1、至少一眼的眼压持续21mmHg 2、房角开放 3、典型的青光眼视盘 4、视野损害高危人群；糖尿病、甲状腺功能减退、近视眼、心血管疾病 开角型青光眼病因及发病机制 1、小梁组织局部病变 2、小梁后阻滞 3、血管-神经-内分泌或大脑中枢对眼压的调节失控开角型青光眼临床表现 1、症状；

9、无自觉症状 2、眼前节；无明显异常 3、眼底；出血、视盘的杯凹逐步扩展C/D0.6 4、眼压；波动幅度增大 5、视野；旁中心、鼻侧阶梯、弓形、环形、 管状视野、颞侧视岛青光眼的视盘改变视盘上/周浅表线状出血青光眼的视盘改变RNFL缺损开角型青光眼诊断 1、眼压升高；最高30mmHg, 波动10mmHg 2、眼底；C/D0.6, 双眼C/D差0.2 3、视野缺损 4、房角；开放开角型青光眼鉴别诊断1、高眼压症眼压2130mmHg不出现视神经和视野损害2、生理性大杯凹两眼对称杯凹均匀扩大、盘沿宽窄一致3、高度近视性眼底改变开角型青光眼治疗原则；尽可能阻止青光眼的病情进展治疗方法；药物、激光、手术1

10、、药物降眼压治疗；噻吗洛尔、布林佐胺、溴莫尼定、拉坦前列素、醋氮酰胺、甘露醇。2、青光眼神经保护治疗3、激光；激光小梁成形术4、手术；小梁切除术、减压阀植入术。恶性青光眼内眼手术后 ，后房的房水不能进入前房而向后逆流并积聚在玻璃体内或玻璃体后 ，推挤晶状体-虹膜隔前移，前房消失，眼压不断升高。恶性青光眼治疗：睫状肌麻痹剂、降眼压药物、皮质类固醇，晶状体玻璃体切除术。正常眼压性青光眼定义：具有与其他类型青光眼类似的视盘凹陷扩大和视野缺损但缺乏眼压升高的证据易患因素：近视眼、血压异常、心血管疾病正常眼压性青光眼临床特征：视盘出血、视盘杯凹与视野损害不成比例治疗：降低眼压、改善循环、保护视神经青光眼睫状体炎危象非肉芽肿性睫状体炎伴明显眼压升高发病机制不明表现：眼压4060mmHg、羊脂状KP、房角开放、无瞳孔后粘治疗：皮质类固醇，扩瞳新生血管性青光眼继发于广泛性视网膜缺血 ,虹膜出现新生血管 ,封闭了房水外流