《教师资格认定申请表》填写样表

1、教师资格认定申请表填写规范第一 本申请表一式两份，封面及第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定机构填写第二 在校学生的工作单位填写所在学校的院、系，没有工作单位的填所在街道。第三 申请资格种类、中请任教学科、专业技术职务必须与网上报名时填写的内容一致， 不允许简写，如把“高级中学教师资格”简写为“高中”。第四 本人简历从初中开始填起，职务填“学生”、“学习委员”等，职务一栏不能空白， 也不能填“无”，证明人应为熟悉申请人情况的人员，读书期间的证明人填当时的任课教师 或班主任、辅导员。以下内容为思想品德鉴定表填写规范：第五 第3栏中申请资格种类须填写完整，如：幼儿园，小学，初级中学，高级中学，

2、中 等职业学校，中等职业学校实习指导。第六 表中第4-11栏，在校学生由所在学院、系填写，单位职工由所在单位的组织或人 事部门填写，鉴定部门经办人必须熟悉申请人员情况，无工作单位人员由所在乡镇（街道） 填写。第七表格的详细填写规范详见附件。教师资格认定申请表（样表）姓 名 赵琨 工作单位 牡丹江师范学院2009届应届毕业生户籍所在地 双鸭山市集贤县二九一农场 申请资格种类 高级中学教师资格填表日期2009年 月 日中华人民共和国教育部监制填表说明一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。三、”申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门

3、制订的 教学计划规定填写。四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明：.取得过某种教师资格.被撤销过教师资格.其他需要说明的情况七、本表一式二份，封面及表格等一页由申请人填写， 第二页由教师资格认定评议委 员会和认定机构填写。姓 名赵琨性别女昭 八、片民 族汉政治面貌共青团员出生日期198出生地双鸭山集贤县 291毕业学校牡丹江师范学院所学专业英语教育最高学位学士学位最高学历大学本科现从事职业学生专业技术职务无通讯地址黑龙江省佳木斯市桦J1县江J1农场学校邮编154302

4、联系电话电子邮箱地址中请任教学科（课程）英语身份证号 人简 历时间单位职务证明人1998.9-2002.7二九一初中班长周永华2002.9-2005.7红兴隆管理局高中学生张红军2005.9-2009.7牡丹江师范学院学生朱柏学思想品德鉴定意见合格身体和健康状况合格修学教育学（高等教 育学）、教育心理学 （高等教育心理学） 课程情况修学教育学、教育心理学普通话水平填写：一级甲等或一级乙等或 二级甲等 或二级乙等或三级甲等或 三级乙等或免测或不合格教育教学能力测试结果面试填合格或不合格组长（签名）由院领导签名试讲填合格或不合格组长（签名）由院领导签名教师资

5、格认定专家评议委员会评 议意见填同意或不同意，由认定机构填写，申请人不得自行填写公章年 月日教师资格认定机构意 见填同意或/、同意，由认定机构填写，件今建青人不得自行填写公章三 月日教师资格证书号码证书号码由教育1FB认定管理系统自动生成，手工编写的号码无效备注有需要说明的情况请填写，没有请填“无”1申请人姓名：王涛性别：男工作单位：西南大学机械工程学院2常住地址：西南大学李园学生宿舍*号邮编：430075电话：6510*3身份证号他：*申请资格种类及学科：高级中学数学4工作、政治思想表现填写良好或一般或较差5热心社会公益事业情况填写良好或一般或较差6遵守社会公德情况填写良好或一般或较差7启龙行政处分记录如有，请如实写明，没有，请填“无”8启龙犯罪记 录如有，请如实写明，没有，请填“无”9其他需要说明的情况如有，请如实写明，没有，请填“无”10鉴定单位（全称）西南大学机械工程学院11鉴定单位地 址重庆市北借区天生路2电号话邮6510*编430075（单位）填写人（签名）：填鉴定单位经办人填写日期：2013年5月15日（加盖单位组织人事部门公章） 盖学院公章 没有公章为无效鉴定申请人思想品德鉴定表编表由中华人民共和国教育部监制附：认定机关联系电话:（街说明：1、表中第1-3栏由申请人填