医疗保险课件

1、 第八章 医疗保险 Medical Insurance 社会医疗保险 社会保险主要项目之一“病有所医”框 架一、健康与疾病二、医疗保险特征三、医疗保险基本内容四、医疗保障模式五、中国的医疗保障一、健康与疾病（health and disease）1.健康2.疾病健康是上天最大的恩赐！ 希波克拉底健康是人的基本权利，是人生最宝贵的财富之一；健康是生活质量的基础。1.健康三维健康观生理层面无疾病 不虚弱（传统）心理层面心理协调 人格健全 社会层面适应社会生活；与自然和社会环境保持和谐的关系“健康是一种心理上、精神上和社会生活上一种圆满适宜的状态，而不仅是没有疾病和虚弱。” WHO(1948)健康的

2、十项标准（WHO）精力充沛，能从容不迫地应付日常生活和工作；处事乐观，态度积极，乐于承担任务，不挑剔；善于休息，睡眠良好；应变能力强，能适应各种环境变化；对一般感冒和传染病有一定的抵抗力；体重适当，体态均匀，身体各部位比例协调；眼睛明亮，反应敏锐，眼睑不发炎；牙齿洁白，无缺损，无疼痛感，牙龈正常，无蛀牙；头发光洁，无头屑；肌肤有光泽，有弹性，走路轻松，有活力。亚健康(sub-health)亚健康指介于健康与疾病之间的状态包括躯体性、心理性、人际交往性亚健康状态。亚健康发生率很高。亚健康健康疾病讨论：亚健康的典型表现？每天吸烟520支，发生率达33.33；发生率其他人不吃早饭熬 夜缺乏运动生活和

3、工作压力大上网时间越长，亚健康发生率越高2.疾病生理：身体某一部分在功能上的缺失心理：心理失调、失衡社会：对社会的不适应，偏离社会正常行为疾病风险的变化疾病谱传统社会现代社会（1）传统社会传统社会传染病是主要威胁历史上几次大的传染病1）公元前430年至427年（伯罗奔尼撒战争时期）鼠疫、天花、麻疹和伤寒从非洲传入波斯，进而在公元前430年到了希腊。它使得雅典军队的生力军1/4死亡，瘟疫随即在南部希腊肆虐，导致了城邦人口的1/4死亡。这场瘟疫使雅典从此一蹶不振。2）公元165-180年间，罗马帝国发生了黑死病瘟疫（鼠疫）在15年左右的时间内导致了罗马帝国本土1/3的人口死亡。公元211-266年

4、间，罗马又遭到第二次传染病的大袭击。两次瘟疫横行之后，罗马帝国衰落下去了。3）中世纪欧洲黑死病（公元1347-1351年）：人类历史上最严重的瘟疫之一。这场瘟疫导致2500万欧洲人死亡，约占欧洲三分之一人口。促进宗教发展（思考人类苦难）由于劳动力锐减，促成了农奴的解放4）肆虐美洲的天花。由天花病毒引起的一种烈性传染病。最早见于埃及。16世纪初，欧洲殖民者把天花带到了美洲大陆。17、18世纪天花在西半球肆虐，当时欧洲的天花病死亡率为10，而美洲高达90（缺乏对天花等传染病的免疫力）。影 响A 印第安文明的消失玛雅/阿兹台克/印加文明B 美洲种族版图的根本改变C 促进了黑奴贸易1979年，WHO宣

5、布天花被消灭5）流感。1918年-1919年，一场致命的“西班牙流感”席卷全球，全世界大约有5亿人被传染，死亡人数保守的估计至少2千万人，实际的死亡人数可能在5千万人左右。第一次卫生革命在19世纪末20世纪初发生了第一次卫生革命，预防医学得以介入。针对严重危害人类健康的传染性疾病和寄生虫病展开，通过控制传染源、预防接种、改善环境等措施，控制传染病的流行。传染病的防控与治理是公共卫生的重要内容。2004年8月28日（26种）（11种）传染病与动物有密切关系：美国社会史专家研究表明,人类与狗共有的疾病有65种，与牛共有的疾病有50种，与羊共有的疾病有46种，与猪共有的疾病有42种，与马共有的疾病有

6、35种，与家禽共有的疾病有26种很多疾病都是从动物身上传到人身上来的。（2）现代社会疾病谱发生重大变化慢性病 富贵病心理疾病1957年和2003年中国城市疾病死亡比率2007年死亡率前十位疾病来源：中国卫生统计摘要 2007年部分市县前十位疾病死亡率及死亡原因构成(合计) 心理疾病常见心理疾病儿童：多动症、习惯性尿裤、自闭症、儿童精神分裂症、儿童恐怖症.青少年：考试综合症、严格管束引发的反抗性焦虑症、恐怖症、学习逃避症、强迫性神经症、网络综合症.成年：神经衰弱、焦虑症、疑病性神经症、强迫症、抑郁症.WHO：抑郁症将成为21世纪人类的主要杀手“中国式自杀”引关注 青壮年高危中国每年超过28.7万

7、人死于自杀，超过世界1/4，200万人自杀未遂，自杀率为23/10万人，属于高自杀率的国家。自杀者中，80%有心理疾患。中国所发生的自杀与其他国家有较大不同在这里，农村自杀率是城市的3-5倍，女性自杀率比男性高25%现代社会致病因素：列举1）生物性因素病原微生物（细菌、病毒等）和寄生虫易传播，引发传染病2）物理因素温度（烧伤/冻伤）、气压、噪声、电磁辐射高原病（高原反应/昏迷） 潜水病3）化学性因素A 强酸、碱、化学毒物；冰毒 砒霜 二噁英 尼古丁. B 化学元素超标或短缺地方性甲状腺肿大缺碘地方性氟中毒饮水氟含量过高 二噁英（dioxin）：健康杀手二噁英毒性十分大，是砒霜的900倍，有“世

8、纪之毒”之称。国际癌症研究中心已将其列为人类一级致癌物。二噁英一旦进入环境，将增加人们患癌症的危险，出生畸形儿，及引起其他健康问题。二噁英主要来自化工冶金工业、垃圾焚烧、造纸以及生产杀虫剂等。4）遗传性或先天性因素色肓、乙型病毒性肝炎、先天性聋哑、.5）精神、心理因素长期抑郁、恐惧、悲伤等过度精神刺激6）不健康的生活方式和行为疾病致因结构常见不健康的生活方式和行为吸烟/酗酒/网瘾.缺乏锻炼不合理的饮食不良生活方式对健康的影响是一个长期积累的过程树立健康生活方式并持久坚持 生活方式与第二次公共卫生革命美国保健福利部1979年发布了关于促进健康和预防疾病的报告健康的人民。所谓第二次卫生革命，就是卫

9、生工作的主攻方向是向生活方式引起的疾病宣战。美国保健福利部推荐6项有益于健康的生活方式：(1)不吸烟；(2)少饮酒；(3)合理膳食；(4)适量运动；(5)定期健康检查；(6)遵守交通规则。 第一、二次卫生革命对象及对策比较7）居住环境与环境污染A 居住在工业区，面临污染、交通拥挤、空气质量差等风险；四大污染：水/空气/噪音/固体废弃物B 居住条件差：阴冷、潮湿、拥挤“健康住宅”的标准（WHO）尽可能不使用有毒的建筑装饰材料装修房屋，如高挥发性有机物、甲醛、苯等室内二氧化碳浓度低于1000PPM，粉尘浓度低于0.15mgm3室内气温保持在1727，湿度全年保持在4070；噪音级小于50dB一天的

10、日照要确保在3小时以上；有足够高度的照明设备，有良好的换气设备；有足够的人均建筑面积并确保私密性；有足够的抗自然灾害的能力；住宅要便于护理老人和残疾人。 A 失业/贫困B 缺乏健康教育C 公共卫生保健和医疗保险供给不足D 社会价值观念的变化（厌食症）8）其他社会及文化因素厌食症是由于过分追求苗条、心情低落而过分节食、拒食，造成体重下降、营养不良甚至拒绝维持最低体重的一种心理障碍性疾病。女性身体魅力的观念变化:传统社会：丰满肉感现代社会：苗条性感小结1）疾病风险是人生的主要风险之一；2）从医学角度看，健康的生活方式、积极的预防保健和及时的治疗康复是降低和消除疾病风险的根本措施；3）从社会保障角度

11、看，要降低疾病风险，满足人们的健康需求，必须建立完善的社会医疗卫生保障体系。社会医疗保险：是指由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗基金，保障人们平等地获得医疗服务的一种制度。二、医疗保险特征1.待遇支付：非定额2.补偿的短期性和经常性3.涉及关系非常复杂4.费用支出的不确定性和被动性5.与其他社会保险项目的交叉性（1）医疗保险待遇：医疗服务；医疗费用补偿；（2）医疗费用是非定额补偿：根据疾病状况和医疗需求，而非缴费记录养老、失业保险:收入损失的定额补偿1.待遇支付：非定额的费用补偿 2.补偿的短期性和经常性疾病风险：发生的随机性；伴随一生；养老保险（长期性）生育保险（一次性给付）生

12、育保险待遇：1）产假；2）产假工资（生育津贴）；3）生育医疗费（包括女职工生育或流产的检查费、接生费、手术费、住院费和药费）；4）一次性分娩营养补助费劳动法第六十二条女职工生育享受不少于九十天的产假。 1）正常分娩产假：产假98天。其中产前休假15天，产后假83天；2）难产产假：增加产假15天；3）多胞胎产假：每多生育一个婴儿，增加产假15天；4）流产产假：不满4个月流产的，根据医务部门意见，给予15-30天产假；满4个月流产的，给予42天产假另外，领取独生子女优待证 者增加产假35天 3.涉及关系非常复杂（1）待遇支付涉及三方当事人（2）医疗保险制度的有效性有赖相关体制的协调与完善（3）信息

13、不对称问题（4）第三方付费问题（5）道德风险问题 （1）三方当事人A 社会保险经办机构 B 医疗服务提供方（定点医疗机构、医生、定点零售药店）C 被保险人其他项目：社保经办机构被保险人社会医疗保险的医、患、保三角模式服务提供与费用支付脱节a 社会保险机构对患者的保障需借助医疗服务机构实现；b 复杂的权利义务关系：医疗服务提供者与患者建立医疗服务关系；与社会保险机构建立付费关系；社会保险机构与患者建立保障合同关系 （2）医疗保险制度的有效性与公共卫生服务、医疗卫生体制、药品生产与流通体制密切相关。公共卫生服务1） 概念界定2） 优点及特点1） 公共卫生界定公共卫生是通过评价、政策发展和保障措施来

14、预防疾病、延长人的寿命和促进人的身心健康的一门科学和艺术。包括改善环境卫生、预防控制传染病、健康教育、疾病的早期诊断等。 公共卫生具体内容（中国）传染病预防控制：包括性病、艾滋病、结核等传染病、地方病监测与报告，疫情处理、消杀灭以及健康教育等。卫生监督执法（食品、药品、公共环境卫生） 妇幼保健 卫生应急/急救采血服务 职业病防治 安全饮水. 2）公共卫生优点及特点a 优点：成本低、效果好，但回报期长；b 特点：针对社区或者社会而非个人；以健康而非治病为目标（预防和控制）公共卫生建设与医疗保险的可持续发展 医疗卫生体制涉及的主要问题：1）基本医疗卫生服务供应：政府/市场主导？ 医疗服务内容a 基

15、本医疗卫生服务：公共卫生服务：政府供应（税收）基本医疗服务：采用基本药物、使用适宜技术按照规范诊疗程序提供的疾病诊断、治疗和康复的服务；是人人必需、人人能得到、政府和个人能够承受的医疗服务。社会医疗保险是满足社会成员基本医疗服务需求的主要途径。费用由三方共担。基本药物指的是能够满足基本医疗卫生需求，剂型适宜、保证供应、基层能够配备、国民能够公平获得的药品，主要特征是安全、必需、有效、价廉。2009年8月18日中国正式公布关于建立国家基本药物制度的实施意见、国家基本药物目录管理办法（暂行）和国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）（2009版），这标志着中国建立国家基本药物制度工作正式实

16、施。2020年实现“人人享有基本医疗卫生服务”。 中共十七大报告b 特需医疗服务：为满足部分人的特殊医疗需求而开展的医疗服务活动，包括点名手术、加班手术、全程护理、特需病房、专家门诊、医学整形等。由市场提供。2）公立医院性质：公益性/营利性？如果是公益性的，那么医院医生的收入如何保证？如果是营利性的，那么百姓的医疗需求如何保证？医疗服务的公平性如何保证？医疗服务的价格如何确保公平合理？3）医疗卫生资源配置：医疗资源集中在大城市、大医院还是均匀布局医疗卫生体制涉及基本医疗卫生服务的均等化、公平性问题 药品生产和流通体制1）药品生产：集中/分散生产2）药品流通：批发流通（中间）环节多寡3）药品购买

17、：分散/集中、招标采购；药品生产流通体制关系药品价格与患者负担 中国药品生产和流通体制问题a 生产环节：制药企业数量众多，低水平重复建设严重，制药行业生产集中度较低全国有化学制药企业6000多家（美国200家，2002年数据）假冒伪劣药品泛滥，危害群众用药安全b 批发环节：批发环节过多，层层加价，药品流通费用高昂药品流通企业过多过滥。全国有16000家企业独立经营药品批发(美国、澳大利亚均7家)。市场普遍存在着虚高定价和回扣促销c 销售终端：公立医院垄断药品零售药品零售收入是医院及医生创收重要来源（以药养医）；医院医生拥有处方权和药品专卖权药品加成定价（15%）新医改，取消药品加成（3）医患双

18、方信息不对称与地位不平等1）医患双方信息不对称2）双方地位不平等1）信息不对称信息不对称是指在市场主体之间拥有的信息数量和质量不同，信息呈不均匀、不对称的分布状态。医生是信息优势方：a 医生拥有专业医学知识；b 医生对疾病情况、治疗手段、药品性能及价格等具有信息优势患者是信息劣势方：1）患者一般不具备专业医学知识，对病情或健康不了解。为了早日康复，对供方的要求不敢怠慢；2）患者不能事先得知医疗消费价格、药品性能等。 2）地位不平等原因：a 由于信息不对称，医生与医院处于主动和垄断地位（卖方市场特性），医生决定用药与治疗方案；患者很难选择医疗服务的内容和数量，通常不能讨价还价。b 患者的恐惧心理

19、（心理弱势）c 医疗需求的刚性加剧了不平等医疗服务的不可选择性：时间/替代品d 医疗服务的不可逆转性：手术/药品为降低风险，特别在乎医院与医生的质量水平与职业道德 （4）第三方付费第三方付费：社会保险机构付费需方（患者）供方（医疗机构）第三方（社保机构）：被保险人接受医疗服务，但医疗服务所产生的费用有相当一部分由社保机构支付。在免费医疗制度下，完全由社保机构支付。传统医患双边模式服务提供与费用支付一体社会医疗保险的医、患、保三角模式服务提供与费用支付脱节（5）道德风险问题道德风险：从事经济活动的人在最大限度地增进自身效用时做出的不利于他人的行动。1）医疗服务提供方的道德风险：表现及原因2）医疗

20、服务需求方的道德风险：表现及原因1）医疗服务提供方的道德风险供方诱导需求：诱导消费者过度消费，导致医疗费用不合理增长表现：过度检查及治疗；大处方；诱导手术及住院；违规收费和低质量服务如:破腹产。一些医院超过50%，远高于WHO认定的10%或15%供方诱导需求原因：a 医患双方信息不对称、地位不对等b “以药养医”制度c 第三方付费 2）医疗服务需求方的道德风险过度消费：希望消费优质过量服务a 谎报病情，小病大养（公费医疗）b 搭便车行为（冒用他人医保卡就医，“一人参保，全家享受”）；c 骗取医保金米尔顿弗里德曼的花钱矩阵举例各种情形；哪个最有效率？原因：a 第三方付费制度应对办法：提高自付比例

21、；改事后报销为事前报销b 信息不对称：医疗保险机构是信息劣势方，无法有效监督医患双方信息不对称1）医患双方2）社保机构与医/患双方道德风险1）供方诱导（过度提供）2）过度消费 4.医疗服务费用的不确定性和被动性原因：1）疾病发生的随机性、不可预知性2）服务提供者与患者的不当行为。医疗保险本身的福利性使患者和医疗服务提供者缺乏主动控制费用动机3）其他外部因素：A 收入增长与健康意识增强 B 人口数量与结构（老龄化） C 疾病谱变化D 新药品与新技术的使用，医疗成本提升趋势：医疗费用不断上升发达国家医疗费用增长趋势 5.与其他社会保险项目具有交叉性退休人员的医疗需求失业者的医疗需求工伤保险、生育保

22、险本身就是以医疗服务为基础的案例分析：天价住院费反映了什么？视频：天价住院费/show/LdCMBzrnM3vM5XUw.html/laokonglong/6215437_P3P31天价住院费反映了什么？1）医患双边矛盾：医患信息不对称引发供方诱导需求，损害消费者利益2）医疗卫生体制：以药养医与政府责任与监管缺位（医疗市场化深层原因）3）公立医院缺乏竞争，“店大欺客”4）医务人员的职业道德问题。三、医疗保险的基本内容1.医疗保险当事人2.医疗保险基金的筹集3.医疗保险待遇给付项目4.医疗保险费的支付方式5.医疗保险费的分担方式 1.医疗保险当事人（1）政府：医疗保险：立法责任、设计医疗保险制度

23、、监督以及财政责任配套：改善公共卫生资源配置、推进医疗卫生和药品生产流通体制改革、建立医疗救助制度 （2）医疗保险机构经办医疗保险事务：费用征收与管理、医疗服务机构的选择、医疗费用支付面临的最大问题：作为付费的第三方，难以对医患双方形成有效监督 （3）医疗服务提供者医院：与患者建立医疗服务关系；与医保机构建立付费关系医生：具有信息优势，决定医治手段、费用支出药店中国的“医”和“药”问题1）“医”“药”不分 医院不仅提供门诊、住院等医疗服务，还是药品零售的主渠道。由于药品生产和流通企业市场集中度不高，进一步强化医院的垄断地位，进而助长商业贿赂腐败行为。 （4）医疗服务需求者享受医疗服务的权利主体

24、及承担缴纳医保费用的义务主体。相对于医疗服务提供者，处于信息劣势；相对于医疗保险机构，具有信息优势。（5）雇主：单纯的义务主体2.医疗保险基金的筹集来源：雇主与雇员缴费或三方分担财务模式：现收现付制、积累制、混合制大多国家采取现收现付制 中国：部分积累制2）以药养医 医院收入很大部分依靠药品销售；医生收入与药品销售直接相关（开单提成），助长医生败德行为。3.医疗保险待遇给付项目（1）收入损失补偿（2）医疗服务：包括门诊治疗、住院治疗、护理指导和药品供应；有些国家还包括预防免疫、疾病的早期诊断、康复护理等（3）费用补偿：各国差别大处方药和非处方药根据药品品种、规格、适应症、剂量及给药途径的不同，

25、对药品分别按处方药与非处方药进行管理。非处方药不需要医师或其它医疗专业人员开写处方即可判断、购买和使用的药品。非处方药在美国又称为柜台发售药品（Over The Counter），即OTC。大多用于多发病/常见病的自行诊治处方药，需凭有处方权的医疗专业人员开写处方，并在医师、药师监督指导下方可使用的药品。这种药通常都具有一定的毒性及其他潜在的影响，用药方法和时间都有特殊要求。如新药、可产生依赖性的药物、毒性较大药物。4.医疗保险费的支付方式（1）后付制：按服务项目付费（2）预付制A 按人头付费B 总额预算制C 按病种付费D 工资制 （1）后付制（Fee for Service）按服务项目付费指

26、在提供了医疗服务后，医疗保险机构根据医疗费用开支的多少，向医疗服务机构（直接结算）或患者支付医疗费用（患者先行垫付）。医疗保险中最传统，应用最广泛的一种费用支付方式。如我国计划经济下的公费和劳保医疗就是如此，也称为实报实销。优点：实际操作简便，适用范围广。缺点：医院、医生过度供给医疗服务患者过度消费医疗服务医患合谋：合伙欺骗、报假账（2）预付制（Budget Control）指在医疗服务机构提供服务之前，保险机构按合同向服务机构提前支付费用。包括按人头付费、按病种付费、总额预算包干、工资制等A 按人头付费医疗保险机构按照合同规定的时间，根据接受医疗服务的被保险人数和规定的收费标准，预先支付医疗

27、服务费用，医疗服务机构负责提供合同规定范围内的一切医疗服务，不再另行收费。性质：一定时期、一定人数的医疗费用包干制。运用的国家：丹麦、荷兰、英国、意大利、美国优点：医疗机构收入与被保险人人数成正比，与提供的服务成反比，结余归自己，超支自付，产生内在的成本制约机制，推动医疗服务机构采取措施控制费用，合理利用医疗资源。如积极开展预防、健康教育、体检等，以期最大限度地降低发病率，减少费用开支缺点：为节约费用而减少服务或降低服务质量供方道德风险解决途径1）优化费用支付方式（预付制）2）加强医疗服务提供者之间的竞争3）医疗保险机构直接开办医院4）实行医药分开，切断医、药利益链5）完善医务人员薪酬体系5.

28、医疗费用的分担方式费用分担的三种方式：扣除保险（起付线）共付保险（共付率）限额保险（封顶线）B 总额预算制：医保机构与医院商定年度医疗费用预算总额及一定范围内的医疗服务C 按病种付费：按疾病诊断分类定额支付（难点：病种分类）D 工资制：针对医务人员，不考虑服务数量与质量，缺乏激励（1）扣除保险（起付线）起付线又叫免赔额。当患者就医时，其医疗费用在某个标准数额以下的部分由患者自付，保险机构支付这个标准数额以上的部分。起付线不宜过低或过高（2）共付保险（共付率）指医疗保险机构和患者共同承担医疗费用，双方支付比例根据共付率（指患者的支付比例）确定。如共付率为20%，指患者需要支付20%，保险机构支付

29、其余的80%。共付率设定的优点是保险机构为患者分担风险的同时，仍然鼓励患者寻求成本较低的医疗服务。（3）限额保险（封顶线）限额保险是指对患者医疗费用的补偿有最高额限制。在此限额下的部分由保险机构支付，超出部分由病人负担，即“封顶线”。封顶线的设置有利减轻医疗保险机构负担起付线封顶线医 疗 费 用共付率医疗费用的分担1.起付线、共付率、封顶线各为几何？2.假定一名病人实际发生医疗费用6000元，请问医疗保险机构费用补偿应为多少？计 算 某统筹地区医疗保险基金的起付标准为800元，最高支付限额是2.8万元，统筹基金支付范围内共付率为10%。现假定某职工一次住院所花费的医疗费用为3万元，其中2000

30、元为非基本医疗保险药品目录所列药品发生的费用。试问，该职工的医疗费用如何支付？1）该职工自付段费用：800元；2）个人需承担的非药品目录所列药品发生的费用：2000元3）属统筹基金支付范围发生的费用： 30000-800-2000=27200元4）可以用统筹基金支付的部分： 2720090%24480元；5）该职工承担的自付部分： 30000-24480=5520元。练习某统筹地区的起付标准为800元，最高支付限额为2.5万元。统筹基金支付范围内个人负担比例为10%；乙类药品个人首先自付20%。现在假定该市某一职工一次住院发生医疗费用3万元，其中药品费用1万元，6000元为使用甲类药品的费用，

31、3000元为使用乙类药品的费用，1000元为“非基本医疗保险药品目录”内的药品费用。计算该职工医疗费用支付办法。（1）职工个人首先自付的费用包括：A 起付线部分：800元B 乙类药品费用300020%=600元C 自付“非基本医疗保险药品目录”内的药品费用1000元A+B+C,总计2400元，纳入统筹基金支付范围的费用为30000 - 2400=27600元计算（2）统筹基金支付费用=2760090%=24840元，个人自付2760元（3）个人自付总额5160元，统筹基金支付额24840元珠海市关于调整城乡居民基本医疗保险和未成年人医疗保险政策有关问题的通知/templates/201207/

32、142954733.html需方道德风险控制问题1）费用分担方式的合理设定2）建立守门人制度守门人制度守门人制度：是发达国家医疗结构中普遍存在的制度，指享受医疗保险的民众必须接受社区全科医生的首诊，在社区医院诊断之后才能向大中型医院和专科医院转诊。全科医生是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”。医院分级：三级十等（依据：病床数、服务内容与专业化水平、医疗设备水平、科研能力）三级转诊与双向转诊制度：社区医院二级医院三级医院双向转诊制度即社区卫生服务机构与区域大中型综合医院、专科医院签订协议，

33、让一般常见、多发的小病在社区卫生服务机构治疗，大病则转向二级以上的大医院，而在大医院确诊后的慢性病治疗和手术后的康复则可转至社区卫生服务机构。这样，就可以实现 “小病不出社区，大病及时转诊”。 评 价有利于实现患者分流，缓解大医院患者拥挤压力，合理利用医疗资源；但也可能耽误患者就医最佳时机，特别在分级治疗和双向转诊缺乏效率的情况下。焦点访谈：健康守门人 家庭医生式服务/documentary/bvideo/201109/73b4919d-82bb-444e-9465-99f110f7d2f7.shtml四、医疗保障模式1.社会医疗保险模式2.全民健康保险模式（p321）3.私营医疗保障模式（p

34、324）4.强制储蓄医疗保险模式（p322）5.合作医疗模式1.社会医疗保险模式代表国家：德国、日本德国的医疗保险基金由社会统筹，实行互助共济，费用主要由雇主和雇员承担，政府酌情给予补贴。公共融资私人融资政府预算社会商业医疗保险个人现金英国83.4%07.3%9.3%日本15.9%65.8%1.9%16.4%德国9.9%68.6%11.1%10.4%美国31.1%13.8%41.1%14.0%印度20.3%1.0%1.2%77.5%中国17.1%16.6%2.9%63.4%各国医疗保险筹资结构WHO，World Health Report 2005 2.全民医疗保险模式代表国家：加拿大、英国、

35、瑞典特点：政府直接举办医疗保险事业，由医院直接向居民提供免费(或低费)服务。公共融资私人融资政府预算社会商业医疗保险个人现金英国83.4%07.3%9.3%日本15.9%65.8%1.9%16.4%德国9.9%68.6%11.1%10.4%美国31.1%13.8%41.1%14.0%印度20.3%1.0%1.2%77.5%中国17.1%16.6%2.9%63.4%各国医疗保险筹资结构WHO，World Health Report 2005 3.私营医疗保障模式代表：美国。特点：1)多元化的医疗保险制度：社会医疗保险及医疗照顾、医疗救助）、商业医疗保险。以商业医疗保险为住。2)医疗保险作为一种特

36、殊商品，其供求关系由市场调节。公共融资私人融资政府预算社会商业医疗保险个人现金英国83.4%07.3%9.3%日本15.9%65.8%1.9%16.4%德国9.9%68.6%11.1%10.4%美国31.1%13.8%41.1%14.0%印度20.3%1.0%1.2%77.5%中国17.1%16.6%2.9%63.4%各国医疗保险筹资结构WHO，World Health Report 2005 4.强制储蓄医疗保险模式代表：新加坡 马来西亚 印度尼西亚新加坡：医疗储蓄账户五、中国的医疗保障（一）基本内容（二）主要问题（三）聚焦医改（一）基本内容（1）计划经济时代的医疗保障制度（2）现行的医疗保

37、障体系及其结构城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型合作医疗城乡医疗救助（1）计划经济时代的医疗保障制度公费医疗劳保医疗合作医疗公费医疗公职人员 大学生 革命残废军人劳保医疗职工及家属，需承担一定费用传统农村合作医疗：农民广东省官仍享公费医疗24个省区市已全部取消（2）现行的医疗保障体系及其结构1）城镇职工基本医疗保险2）城镇居民基本医疗保险3）新型农村合作医疗4）城乡医疗救助 1）城镇职工基本医疗保险A 改革与发展（关键事件）a 国企改革 劳保医疗难以为继b 1993年，决定提出养老和医疗实行社会统筹与个人账户相结合（p325）c 1994年，“两江”统账结合试点改革d 1998年，关

38、于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，奠定现行城镇职工基本医疗保险制度框架B 基本内容a 参保对象：城镇所有单位及其职工、退休者；b 参保原则：强制性参保c 筹资：用人单位6%（其中30%划分个人账户），个人2%进入个人账户 个人账户基金支付小额及门诊医疗费用；统筹基金主要用于大额及住院费用补偿1998年我国城镇职工基本医疗制度改革方案d 各地对缴费年限有规定。如广州：实际缴费年限满10年，退休后方可享受。e 有起付线、封顶线和共付机制设计，患者负担部分医疗费用f 统筹层次：县级统筹或地级统筹省级统筹g 管理部门：人保部 2）城镇居民基本医疗保险关键事件：2007关于开展城镇居民基本医疗保险试

39、点的指导意见。2007年启动，2010年全国全面推开基本内容：a 参保对象：全体城镇非从业居民（少年儿童及各类学生，其他非从业居民）b 参保原则：自愿参保c 筹资：以家庭缴费为主，政府适当补助及税收鼓励。一般要求年年缴费，不缴费不享受。d 功能：门诊、住院及大病医疗支出。有起付线、封顶线和共付机制设计e 统筹层次：市级统筹。f 管理部门：人保部3）合作医疗A 传统合作医疗B 新型合作医疗A 传统合作医疗成功特色B 新型合作医疗关键事件：2003年，国务院办公厅转发卫生部关于建立新型合作医疗制度意见的通知。基本内容：a 参保对象：以家庭为单位参保；b 参保原则：自愿参保c 筹资渠道：个人缴费、集

40、体扶持和政府资助相结合。老人缴费参保。d 功能：大额医疗费用或住院费用e 统筹层次：以县（市）统筹为主f 管理部门：卫生部门 4）城乡医疗救助关键事件：a 2003关于实施农村医疗救助的意见b 2005关于建立城市医疗救助试点工作的意见基本内容a 保障对象：低保对象或低收入群体b 筹资：财政拨款、专项彩票公益金、社会捐赠c 保障功能：资助参加新农合或基本医疗保险、减免医疗费用d 管理部门：民政部门讨论： 如何理解新农合在自愿参保的原则下要求以家庭为单位参保？ 分 析自愿原则下，疾病风险大的人倾向于参保，而健康者则缺乏参保意愿。这样，新农合面临的问题就是：如何扩大资金规模以分散风险，实现制度可持

41、续？以家庭为单位参保是实现保险“大数法则”和风险分散的有效手段。实质是应对逆向选择困境一种手段。逆向选择（Adverse Selection）逆向选择：应该定义为信息不对称所造成市场资源配置扭曲的现象。在商业医疗保险领域，是指根据平均疾病风险设定的费率下，因平均疾病风险大于低风险，低风险者并不愿意投保，但却会引来大批高风险者投保，使保险公司亏本退出市场。商业医疗保险领域的逆向选择高风险者（健康状况差）参保，低风险者（健康者）由于较高的参保费用选择退出，风险高者驱逐风险低者。最后参保的都是健康状况最差的人。其结果是池过小，难以有效分散疾病风险。新农合无法像商业健康保险那样，进行风险甄别。小结：医

42、疗保障制度比较资金来源统筹层次管理部门保障对象保障原则保障范围与内容（二）中国医疗保障的主要问题（1）医疗费用上涨过快，看病贵、看病难（2）重事后治疗，轻疾病预防（3）制度分割与不公平（4）医疗卫生服务的低效率 （1） 看病贵、看病难1）费用上涨过快，看病贵顺口溜：小病拖，大病扛，重病等着见阎王；救护车一响，一头猪白养2）医疗资源缺乏/配置不均，看病难结果：医疗纠纷；因病致贫、因病返贫医疗费用的上涨（1990-2004）医疗费用增长的合理性和不合理性合理成分：1）物价水平上涨2）人口年龄结构变化3）疾病谱的变化4）新的医学技术的发展5）人们对健康保健的需求的增长不合理成分：1）医疗过度市场化2

43、）药品生产与流通体制问题3）公费医疗与劳保医疗4）预防意识差2）看病难看病难：城市 / 农村医疗资源配置不均预约挂号难，专家号“一号难求”北京一年的“专家号”仅178万个，但2008年，希望得到专家提供高质量医疗服务的人数则为1.2亿。一个“专家号”只需14元，但一个稀缺的“专家号”经票贩子之手，竟会被炒至1500元，甚至更高。（新华网）医疗卫生资源缺乏医疗卫生资源配置不均衡 当前医疗资源配置很不合理，过多集中在大城市、大型医疗机构，基层医疗卫生人员以及公共卫生相关人员队伍建设亟待加强。 陈竺（2009）（2）重事后治疗 轻疾病预防现行的医疗保险制度，主要是针对参保人员中患有疾病的人，注重医疗

44、保险费用事后补偿.我国医疗保障制度的深层次问题：在经济体制改革过程中，传染病、预防保健等公共卫生服务被忽视。计划经济时期，医疗服务与预防保健两个系统不分离。改革开放后忽视了预防保健体系。造成这种转变的原因就是政府对公共卫生机构和医院补偿政策的转变。在计划经济时期，两者都是政府进行补偿，没有多大差别。1980年后，对诸如卫生防疫站等公共卫生机构实行“预算包干，结余留用”；对医院：允许医疗机构可以自行创收。防疫、预防和保健作为一项比较纯粹的公共服务产品，其收入比医疗收入低得多。后果：1）医疗机构关注的重点不再是健康而是收入。2）公共卫生体系的崩溃。（基层卫生组织技术设备落后、人才流失严重，缺乏完善

45、的流行病监测系统，应付突发危机能力低下）从国外情况看，无论是以美国为代表的商业医疗保险，还是以英国为代表全民健康保险，都已经从过去的疾病保险发展到包括预防和保健在内的健康保险，这是一种积极的保障方式。合理做法：重视疾病预防与免疫，降低发病率（3）制度分割与公平性问题世界卫生组织2000年对191个会员国所进行的卫生筹资与卫生公平性评价，我国列倒数第四位。2000年医疗卫生总费用占GDP的5.7%，超过了WHO规定的最低标准5%和世界平均水平5.3%。而享受医疗卫生保障的人员却只占总人口的10%。（4）医疗卫生服务的低效率改革开放以来，我国卫生总费用增长速度大大超过GDP增长速度和居民收入增长速

46、度，但国民健康改善程度却明显低于可比的大多数国家。 原 因1）政府责任的全面弱化财政投入不足/医疗保障体系残缺2）医疗机构的收入结构不合理结果：能够享受医疗保障的人口数量低，对大部分人来讲，医疗卫生服务需求演变为纯粹的私人消费品聚焦医改旧医改（2005之前）新医改（2006- ）“旧医改”关键事件1）“向医疗市场化进军”。1992年9月，国务院下发关于深化卫生改革的几点意见，支持有条件的医院办成经济实体或实行企业化管理，做到自主经营、自负盈亏。2）1994年，财政部、劳动部、卫生部共同制定了关于职工医疗制度改革的试点意见，在江苏镇江、江西九江进行了试点，即“两江试点”。3）1998年，国务院颁

47、布关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定4）“产权改革的号角”。2000年2月，国务院公布关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见，医改全面启动。主要措施包括：将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理，营利性医疗机构医疗服务价格放开；卫生行政部门转变职能，政事分开，实行医疗机构分类管理；公立医疗机构内部引入竞争机制，放开管制，规范运营；改革药品流通体制，实行医药分家。5）2003年，SARS疫情在中国蔓延，公共卫生体系的漏洞开始受到关注。6）“医改不成功”。2005年7月，国务院发展研究中心关于医改的研究报告称，中国医改从总体上讲不成功，其症结是近20年来医疗服务逐渐市场化、商品化。旧医改：放权卸责新医改关键事件：1）2006年9月，成立了由11个有关部委组成的医改协调小组，国家发改委主任和卫生部部长共同出任组长。2）2007年1月，由卫生部主导制订的医改新方案披露，强调政府主导。该方案引发激烈争议。随后，医改协调小组决定委托6家海内外研究机构独立制定方案，后增至9家。3）2008年4月，温家宝两次主持召开医改工作座谈会，征询社会各界意见。同年10月14日，以“四梁八柱”为主体的关于深化医药卫生体制改革的意见开始