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1、用人单位职业病危害因素定期检测相关样表和报告模板附录1编号：口口口湖北省用人单位职业卫生现场调查表用人单位调查类型口日常检测 匚预评价匚控制效果评价匚现状评价匚其他调查人陪同人调查日期1.用人单位基本情况用人单位地址邮编法人代表职业卫生管理部门职业卫生管理部门负 责人联系方式行业分类投资额主要产品年产量职，人数其中生产工人数男女人人1 / 22主要生产工艺流程 （可另附页）平面布局图及相关设 备布局图（另附页）运行情况调查人陪同人 日期年月日2 / 222.主要职业病危害因素分布情况（绘制职业病危害因素分布图）车间/工段岗位名称使用的主要生 产设备（原料）存在的职业病 危害因素接触人数接触时间

2、（h/d）作业方式【1】作业方式【2】【1】生产作业方式：指生产的全密闭、半密闭、开放等；【2】作业方式：指定岗生产、巡岗生产或轮岗生产。调查人陪同人日期年月日3 / 223 .防护用品配置情况车间/工段岗位名称防护用品型号数量主要技术参数使用情况防护用品包括：防护帽和防护鞋；防护眼镜和面罩；防噪声耳塞和耳罩； 防毒口罩；防尘口罩；化学过滤式呼吸防护器； 空气或氧气呼吸器；长管式呼吸防护器；高温和热辐射防护服；防酸碱服装；防护手套；射线防护服装等。调查人陪同人 日期年月日4 / 224 .防护设施设置情况车间/工段岗位名称防护设施名称规格与型号安装地点主要技术指标现场运行情况职业病防护设施包括：水喷淋除尘系统；通风除尘系统；通风降温设施；排风扇；隔热设施；吸声、消声和隔

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