结节病现代诊治

1、关于结节病的现代诊治第一张，PPT共八十五页，创作于2022年6月定义 结节病(Sarcoidosis)是一种原因未明的多系统肉芽肿性疾病，临床主要表现为双侧肺门淋巴结肿大、肺部浸润、皮肤和眼等器官的损害。其病理学特征为多器官的非干酪样肉芽肿，免疫学特征为病变部位的细胞免疫功能增强，而周围血中细胞免疫功能减低。 第二张，PPT共八十五页，创作于2022年6月发病情况少见，发病率约1020/10万人；呈世界性分布，多见于寒冷的地区和国家，尤以北欧国家更常见 ；多见于青、中年人，以2045岁占多数，约占患病总人数的80% ；男女发病无明显差异，女性似稍多；黑人发病率最高，黄种人次之，白人最低，黑人

2、发病率约为白人的1016倍。 第三张，PPT共八十五页，创作于2022年6月病 因 病因不清，可能因素包括：感染因素：结核杆菌或非典型分支杆菌、真菌；化学因素：无机物质（铍、锆、硅）、药物（如磺胺药、保泰松）、吸烟；遗传因素：人类白细胞组织相容性抗原（HLA）不同等位基因；免疫因素：免疫复合物 第四张，PPT共八十五页，创作于2022年6月 发病机制 抗原 IL-12 巨噬细胞 T淋巴细胞 IFN Th1介导的肉芽肿炎症 肉芽肿 抗原消除、细胞因子平衡 抗原持续存在、细胞因子失衡 病变缓解 慢性结节病 细胞凋亡、组织修复 组织损伤、纤维化 病变消退 肺纤维化第五张，PPT共八十五页，创作于20

3、22年6月病 理典型病理特征是非干酪样坏死性上皮样肉芽肿 。最常侵犯的部位是肺（90%以上），肉芽肿可在肺的任何部位形成，但以沿支气管血管束及淋巴管区域最显著，小叶间及脏层胸膜下肉芽肿病变也较多，上叶多于下叶。肺内肉芽肿大部分位于肺间质内，但也可出现在肺泡腔内。 第六张，PPT共八十五页，创作于2022年6月病 理肺（90%以上）淋巴结（78%）肝脏（67%）脾脏（50%）心脏（20%）皮肤（16%）中枢神经系统（8%）肾脏（7%）眼和泪腺（6%）腮腺（5%）甲状腺（4%）小肠（3%）胃（3%）垂体（3%） 第七张，PPT共八十五页，创作于2022年6月Organs InvolvedLungs

4、 - almost alwaysSkin - 30%Peripheral lymph nodes - 70%Eyes 20-40% (uveitis)GI tract 20-40% by examNeurosarcoidosis 1-15%MusculoskeletalRenal, cardiac第八张，PPT共八十五页，创作于2022年6月病 理-大体肺第九张，PPT共八十五页，创作于2022年6月病 理-淋巴结第十张，PPT共八十五页，创作于2022年6月病 理-肉芽肿第十一张，PPT共八十五页，创作于2022年6月病 理-肉芽肿第十二张，PPT共八十五页，创作于2022年6月病 理A L

5、anghans giant cell in the central part of this granuloma is surrounded by epithelioid cells 第十三张，PPT共八十五页，创作于2022年6月病 理This cytoplasmic Schaumann body (arrow) is common in sarcoidosis but is nonspecific第十四张，PPT共八十五页，创作于2022年6月病 理星状体第十五张，PPT共八十五页，创作于2022年6月病 理早期胶原形成第十六张，PPT共八十五页，创作于2022年6月病 理晚期胶原纤维化第

6、十七张，PPT共八十五页，创作于2022年6月病 理-与结核区别结核病变中干酪样坏死第十八张，PPT共八十五页，创作于2022年6月病 理-与结核区别结核病变中抗酸杆菌第十九张，PPT共八十五页，创作于2022年6月临床表现30%60%患者临床无症状. 肺部表现： 40%60%患者有症状； 主要表现为咳嗽与呼吸困难，部分患 者有胸痛； 肺部体检通常无异常发现，不到20% 患者可有爆裂音，杵状指罕见。全身症状：约1/3患者可有发热、乏力、 消瘦、盗汗等。 第二十张，PPT共八十五页，创作于2022年6月临床表现肺外表现：眼部病变：葡萄膜炎、结膜炎、虹膜睫状体炎、 视网膜炎、干燥性角膜炎及白内障等

7、；皮肤病变：结节性红斑、皮下结节、冻疮样狼 疮及斑丘疹等，多见于下肢；浅表淋巴结肿大：体检时较常发现；Lufgren综合征：急性发作的结节性红斑（通 常位于下肢）、双侧肺门淋巴结肿大，以及 常常伴有的发热、多关节炎、葡萄膜炎。第二十一张，PPT共八十五页，创作于2022年6月ManifestationsIntrathoracic88%CNS9%Ocular27%Cardiac5%Cutaneous50%Kidney4%Liver40%Bone3%第二十二张，PPT共八十五页，创作于2022年6月临床表现CONJUNCTIVITIS 第二十三张，PPT共八十五页，创作于2022年6月临床表现皮肤

8、结节性红斑第二十四张，PPT共八十五页，创作于2022年6月临床表现SMALL NODULES 第二十五张，PPT共八十五页，创作于2022年6月临床表现口腔表现（罕见）第二十六张，PPT共八十五页，创作于2022年6月X线表现90%以上患者有胸部X线异常改变 。主要异常表现 ： 肺门及纵隔淋巴结肿大：约50%80% ； 肺内病变：约25%50% ； 胸膜病变：约1%5% 。第二十七张，PPT共八十五页，创作于2022年6月Radiographic StagingProposed In 1958 by Wurm & colleagues:StageRadiographic Finding0No

9、rmal CXRIBilateral Hilar Lymphadenopathy (BHL)IIPulmonary Infiltrates with BHLIIIPulmonary Infiltrates without BHLIVPulmonary Fibrosis第二十八张，PPT共八十五页，创作于2022年6月X线表现0期：无异常X线所见，5%10% ；I期：肺门淋巴结肿大，肺部无异常，约40% ；II期：肺部弥漫性病变，同时有肺门淋巴结肿大， 30%50% ；III期：肺部弥漫性病变，不伴有肺门淋巴结肿大，约占15% ；IV期：肺纤维化，5%。第二十九张，PPT共八十五页，创作于202

10、2年6月Radiographic Staging of Sarcoid0 = normal chest x-rays (8%)I = Hilar adenopathy (40-50%)II = Adenopathy + infiltrates (30-40%)III = Infiltrates alone (12%)IV = End stage lung (honeycombing)第三十张，PPT共八十五页，创作于2022年6月X线表现-I期第三十一张，PPT共八十五页，创作于2022年6月X线表现-II期第三十二张，PPT共八十五页，创作于2022年6月X线表现-III期第三十三张，PPT

11、共八十五页，创作于2022年6月X线表现-IV期第三十四张，PPT共八十五页，创作于2022年6月X线表现第三十五张，PPT共八十五页，创作于2022年6月X线表现第三十六张，PPT共八十五页，创作于2022年6月X线表现第三十七张，PPT共八十五页，创作于2022年6月X线表现This is the rare pattern of multiple cavitary sarcoid lung lesions第三十八张，PPT共八十五页，创作于2022年6月X线表现Focal osteolytic lesions in the fingers are the most common abnor

12、mality第三十九张，PPT共八十五页，创作于2022年6月CT表现第四十张，PPT共八十五页，创作于2022年6月CT表现右侧支气管旁淋巴结肿大第四十一张，PPT共八十五页，创作于2022年6月CT表现纵隔淋巴结肿大第四十二张，PPT共八十五页，创作于2022年6月CT表现肺门淋巴结肿大第四十三张，PPT共八十五页，创作于2022年6月CT表现肺门淋巴结肿大第四十四张，PPT共八十五页，创作于2022年6月CT表现淋巴结钙化第四十五张，PPT共八十五页，创作于2022年6月CT表现肺间质浸润（上叶）第四十六张，PPT共八十五页，创作于2022年6月CT表现沿血管分布的肉芽肿结节第四十七张，

13、PPT共八十五页，创作于2022年6月CT表现支气管壁、支气管血管束增厚及其伴随的结节第四十八张，PPT共八十五页，创作于2022年6月CT表现较广泛的肉芽肿结节第四十九张，PPT共八十五页，创作于2022年6月CT表现肺纤维化（IV期）第五十张，PPT共八十五页，创作于2022年6月CT表现CT呈弥漫性粟粒型改变第五十一张，PPT共八十五页，创作于2022年6月CT表现CT呈团块样改变（可见空气支气管征）第五十二张，PPT共八十五页，创作于2022年6月CT表现肝、脾结节病第五十三张，PPT共八十五页，创作于2022年6月CT表现36岁男性患者，无症状第五十四张，PPT共八十五页，创作于20

14、22年6月CT表现ABDOMINAL LYMPHADENOPATHY 第五十五张，PPT共八十五页，创作于2022年6月MRI表现This post contrast image shows a high signal intensity temporal lobe sarcoid lesion (arrow) 第五十六张，PPT共八十五页，创作于2022年6月Pulmonary Function TestsTLC and VC reducedFEV1 and FVC low (= lung vols)FEV1/FVC normal to highLow DLCO主要见于II、III期 病人。

15、与病变的组织病理学严重程度不呈相关关系，与疾病的放射学严重程度和范围有一定的相关性 。第五十七张，PPT共八十五页，创作于2022年6月活组织检查Transbronchial lung biopsy is the gold standard- 90%Open lung/liver biopsy is rarely needed anymoreCutaneous lesionsPeripheral lymph nodesConjunctivae/lacrimal gland- 10-55%第五十八张，PPT共八十五页，创作于2022年6月纤支镜检查第五十九张，PPT共八十五页，创作于2022年6

16、月支气管肺泡灌洗液（BALF）检查 BALF淋巴细胞明显增高：正常15%，活动期28%； BALF检查 CD4+细胞明显增加，CD4+/CD8+比例显著升高：正常3.5；对确定或排除结节病尚有一定限制。 第六十张，PPT共八十五页，创作于2022年6月结节病抗原（Kveim）试验 从确诊的结节病患者的淋巴结或脾组织取材制成1：10的生理盐水混悬液作为抗原，取混悬液0.1 0.2ml注射于受试者前臂皮内，46周后切除皮肤上的皮疹做活检。 第六十一张，PPT共八十五页，创作于2022年6月SACEproduced by granuloma cells;Elevated in 60%(30%80%)

17、 of sarcoid pts. （normal 1734u/ml );Not elevated in 30-40% of sarcoid pts.;Elevated in 5% of normals;Elevated in many diseases， nonspecific;Very elevated (4 normal): sarcoid and leprosy;No evidence that SACE reflects level of alveolitis，doesnt relate to disease activity?第六十二张，PPT共八十五页，创作于2022年6月Elev

18、ated ACE levelTuberculosisAtypical mycobacteriaLeprosyHistoplasmosisCoccidioidomycosisBerylliosisHodgkins diseaseLung cancerAlcoholic liver diseaseHyperthyroidismDiabetes mellitusAsthmaAnn Clin Biochem 1989; 26:13-18第六十三张，PPT共八十五页，创作于2022年6月Panda sign: Uptake of Gallium-67 in Lacrimal Glands第六十四张，PP

19、T共八十五页，创作于2022年6月Hypercalcemia结节病的肺泡巨噬细胞或肉芽肿组织可分泌1-25-二羟维生素D3，导致小肠钙吸收增加.血钙与尿钙增高。 第六十五张，PPT共八十五页，创作于2022年6月结核菌素试验结节病患者外周细胞免疫功能低下（T淋巴细胞减低） ；旧结核菌素（OT）或结素纯蛋白衍化物（PPD）皮内试验：阴性或弱阳性反应；应当注意，我国结核病患病率很高，若该患者同时患有结核病与结节病，结核菌素试验可阳性。第六十六张，PPT共八十五页，创作于2022年6月诊断标准1、胸片显示两侧肺门及纵膈对称性淋巴结肿大，伴有或不伴有肺内网状、结节状、片状阴影，必要时参考胸部CT进行分

20、期；2、组织活检证实或符合结节病；3、Kveim试验阳性反应；4、SACE活性升高（接受激素治疗或无活动性的结节病患者可在正常范围）；5、5TU（国际结素单位）PPD-S（110000）试验或5TU旧结核菌素（12000）试验为阴性或弱阳性反应；6、高血钙、高尿血钙，碱性磷酸酶增高，血浆免疫球蛋白增高，支气管肺泡灌洗液中T淋巴细胞及其亚群的检查结果可作为诊断结节病活动性的参考，有条件的单位可作67镓同位素照射后，应用SPECT显像或照像，以了解病变侵犯的程度和范围。 第六十七张，PPT共八十五页，创作于2022年6月结节病活动性判断 1、活动性：病情进展，SACE活性增高，免疫球蛋白增高或血沉

21、增快。有条件的单位可做支气管肺泡灌洗术，参考灌洗液中的淋巴腺细胞计数和T辅助细胞/T抑制细胞的比值，或作67镓扫描来判定活动性。2、无活动性：临床好转，上述客观指标基本上属正常者。3、痊愈：持续好转，病情稳定状态达5年以上者。第六十八张，PPT共八十五页，创作于2022年6月鉴别诊断 淋巴瘤 肺门与纵隔转移癌 肺门淋巴结结核 其它：非结节病性肉芽肿如矽肺、铍病、肺真菌病等 第六十九张，PPT共八十五页，创作于2022年6月治 疗结节病是否需要治疗存在争议： 结节病有自愈倾向，自行缓解率可达70%（60%80%）； 目前尚无根治结节病的药物。一般认为对病情稳定，无症状的患者特别是I期患者不需治疗

22、。对病情进展，侵犯主要脏器，特别是有器官功能损害（如肺功能损害），或出现全身或局部症状者，则应控制结节病的活动，保护重要脏器的功能。 第七十张，PPT共八十五页，创作于2022年6月治 疗绝对适应症：（1）肺部有弥漫性浸润，特别是有症状恶化、持续性或进行性肺实质浸润以及中、重度肺功能损害者；（2）眼结节病；（3）中枢神经系统结节病；（4）心肌结节病；（5）脾功能亢进；（6）持续性高钙血症。 第七十一张，PPT共八十五页，创作于2022年6月治 疗相对适应症包括：（1）进行性或伴有症状的肺门淋巴结肿大者；（2）皮肤病变破损者；（3）鼻、咽、支气管和关节病变者；（4）有较明显全身症状者。 第七十二

23、张，PPT共八十五页，创作于2022年6月When to TreatSystemic therapy indicated for:Cardiac diseaseNeurologic diseaseEye disease not responding to topical therapyHypercalcemiaPotentially indicated for:Pulmonary and other extrapulmonary diseaseUsually with progressive symptomatic diseaseOften with persistent pulmonary

24、infiltrates / progressive loss of lung function even with no symptomsATS/ERS/WASOG statement on sarcoidosis, 1999.第七十三张，PPT共八十五页，创作于2022年6月糖皮质激素快速减轻局部或全身症状；抑制肺泡炎向肉芽肿的发展，并能减少肺纤维化的形成；改善肺功能，纠正或延缓器官功能不全。可出现副作用，部分患者停药后可复发或反跳。第七十四张，PPT共八十五页，创作于2022年6月Corticosteroids In 1951, corticosteroids 1st used with

25、anecdotal successesNumerous uncontrolled studies affirmed favorable responses in a subset of patientsIn 2002, Paramothayan and Jones published a Meta-analysis of RCT evidence for benefit of corticosteroids8 RCTs identified, 2 had insufficient data. 338 pts in 4 trials of oral CS; 66 pts in 2 trials

26、of ICSoral steroids prednisolone 15-40 mg/day. ICS = budesonide 0.8 - 1.2 mg/day.Paramothayan and Jones, 2002. 第七十五张，PPT共八十五页，创作于2022年6月CorticosteroidsConclusions of Meta-Analysis: Oral steroids improved CXR and a global score of CXR, symptoms, and spirometry over 6-24 mos.No data 2 yrs. to indicate

27、 long-term effect on disease ICS had no effect on CXR Not clear that patients with symptomatic disease were ever included in randomized trialParamothayan and Jones, 2002. 第七十六张，PPT共八十五页，创作于2022年6月糖皮质激素强的松（泼尼松）或甲泼尼松口服：第12个月 0.5mg/kg/day(3040mg) (高剂量1.01.5mg/kg/d,总量75mg/d )第3个月 0.4 mg/kg/day(2030mg)第4

28、个月 0.3 mg/kg/day(1520mg)第5-6个月逐渐减至10mg/day后6个月维持10mg/day第七十七张，PPT共八十五页，创作于2022年6月CorticosteroidsOptimal dose / duration have not been studied in randomized, prospective trialsInitial dosage often 2040 mg/d of prednisone After 13 mo., evaluate for response:Nonresponders: If pt. fails to respond by 3

29、mo., unlikely to respond to more protracted course Steroid responders: Dose tapered to 510 mg/d or an every other day regimenTreatment should be continued for minimum of 12 mo. ATS/ERS/WASOG statement on sarcoidosis, 1999.第七十八张，PPT共八十五页，创作于2022年6月糖皮质激素强的松（泼尼松）或甲泼尼松口服：初始剂量40mg/day2周后30mg/day2周后25mg/d

30、ay2周后20mg/day2周后15mg/day，连用68月每24周减量至2.5mg/day第七十九张，PPT共八十五页，创作于2022年6月肺结节病激素治疗前后对比治疗前治疗后第八十张，PPT共八十五页，创作于2022年6月Cytotoxic AgentsNo studies identify when these agents should be usedUsually for pts with sarcoidosis who do not respond to corticosteroids or show steroid side effectsCytotoxic agents:Methotrexate - studied in most detailAzathioprine - mixed reports of efficacyCyclophosphamide - reserved for refractory cases, limited by higher toxicityChlorambucil - malignancy risk significantly higher than for methotrexate or azathioprine第八十一张，PPT共八十五页，创作于2022年6月其它免疫抑制剂 氨甲碟呤（ Methotrex