结核病耐多药因素和治疗

1、关于结核病耐多药因素与治疗第一张，PPT共四十一页，创作于2022年6月基本概念致耐多药 流行的因素分析耐多药治疗、策略第二张，PPT共四十一页，创作于2022年6月一、基本概念结核分枝杆菌天然耐药 原发耐药 起始耐药 新病人耐药 复治病人耐药综合耐药一过性耐药 单耐与多耐药耐多药 广泛耐药失败 Failure/复发Relapse/ 中断治疗Default 与耐药第三张，PPT共四十一页，创作于2022年6月结核分枝杆菌结核分枝杆菌是结核分枝杆菌的复合群的成员之一,属于放线菌目,分枝杆菌科,分枝杆菌属.结核分枝杆菌的复合群包括结核分枝杆菌: 人类致病最主要的菌群牛结核分枝杆菌：对吡嗪酰胺耐药,

2、非洲与田鼠分枝杆菌等非结核分枝杆菌第四张，PPT共四十一页，创作于2022年6月天然耐药结核分枝杆菌一般对吡嗪酰胺（PZA）均敏感,但也存在对PZA固有耐药,包括某些非结核分枝杆菌. 牛结核分枝杆菌天然对 PZA 与对氨基水杨酸（ PAS）耐药.属于种的特征第五张，PPT共四十一页，创作于2022年6月原发耐药从没接受过治疗或治疗在1个月以内的结核病人,对1种或1种以上药物耐药 原发耐药是一种理论上的说法,因为结核病的治疗史很难准确获得第六张，PPT共四十一页，创作于2022年6月起始耐药有过治疗史但治疗史不详的耐药结核病人 (WHO 2003)第七张，PPT共四十一页，创作于2022年6月新

3、结核患者的耐药 从未接受过治疗或治疗在1个月以内的结核病人中分离到的菌株产生的耐药 常用来替代原发耐药新病人的耐药率常用来评估新近的感染 第八张，PPT共四十一页，创作于2022年6月获得性耐药接受过1个月或以上治疗的结核病人,对1种或1种以上药物耐药抗结核药物本身不能引起结核分枝杆菌的突变抗结核药物的使用导致耐药菌株的大量增加第九张，PPT共四十一页，创作于2022年6月复治结核病人的耐药接受过1个月或以上治疗的结核病人中分离到的菌株产生的耐药常用来替代获得性耐药病人治疗过程产生获得性耐药病人感染了耐药菌株,随后治疗失败 不能完全地替代获得性耐药 第十张，PPT共四十一页，创作于2022年6

4、月综合耐药率 监测人群中的总耐药率,不考虑治疗史能较好地反映社区的耐药水平第十一张，PPT共四十一页，创作于2022年6月耐药类别单一耐药: 对一种药物耐药多耐药: 对2种或以上药物耐药，不包括MDR-TB耐多药（MDR-TB): 至少对INH和RFP耐药广泛耐药 (XDR-TB):至少对INH和RFP耐药,同时对氟喹诺酮和一种二线的注射药物 (卡那霉素、丁胺卡那、卷曲霉素 )耐药第十二张，PPT共四十一页，创作于2022年6月失败与复发失败: 抗结核治疗某段时间后痰检仍然阳性复发: 治愈后痰检阳性第十三张，PPT共四十一页，创作于2022年6月耐多药肺结核患者的发现对象1、慢性患者：经多次不

5、规则治疗后痰菌仍阳性的肺结核患者，或复治失败患者2、与耐多药肺结核患者有密切接触史的涂阳患者3、复治涂阳患者4、治疗3个月末痰涂片仍阳性的初治涂阳患者目前，我市对痰涂片阳性者，均进行痰培养检查第十四张，PPT共四十一页，创作于2022年6月全球基金项目耐多药患者的来源分布病人分类培养阳性率（%）药敏MDR率（%）新患者65.12 1.51 复发73.44 35.43 返回78.95 9.09 初治失败71.82 56.92 复治失败88.04 57.97 初治3月末阳性50.00 0.00 其他63.46 40.91 合计Total70.22 24.84 第十五张，PPT共四十一页，创作于20

6、22年6月失败、复发与中断治疗失败: 不都是耐药复发: 不一定都为敏感中断: 考虑中断前抗结核的治疗史第十六张，PPT共四十一页，创作于2022年6月以痰检结果定义失败失败的可能原因痰阴转的延迟没有接受治疗 (管理很差)培养阳性,意味真正的失败涂阳培阴,可能死菌非结核分枝杆菌 第十七张，PPT共四十一页，创作于2022年6月二、 致耐多药 流行的因素分析第十八张，PPT共四十一页，创作于2022年6月结核分枝杆菌耐药的遗传性迄今为止,尚未发现单一的突变导致耐多药肺结核 耐多药是由个体耐药的不同基因突变的累积形成的敏感病人先对一种药物耐药 对另外药物耐药第十九张，PPT共四十一页，创作于2022

7、年6月治疗过程中产生耐药的原因起始阶段杀菌作用单一的药物作用药物抑菌浓度不够结核菌的延缓生长 全部由于治疗依从性差第二十张，PPT共四十一页，创作于2022年6月INH耐药INH耐药会进一步导致耐多药肺结核INH耐药产生的原因不规范的治疗INH 的预防性服药 一过性的INH耐药第二十一张，PPT共四十一页，创作于2022年6月产生耐药的相关因素单一药物治疗化疗方案不规范剂量不足药物质量欠佳药物供应间断病人管理质量差第二十二张，PPT共四十一页，创作于2022年6月结核病管理中面临的问题普遍存在并与耐药相关的平均3.9个病人中有1人具有以下现象 单一药物的使用导致治疗失败耐药或者获得性耐药导致治

8、疗失败初始不规范的治疗病人依从性差导致治疗失败不恰当的INH的预防性治疗 第二十三张，PPT共四十一页，创作于2022年6月三、耐多药肺结核治疗策略第二十四张，PPT共四十一页，创作于2022年6月耐多药病人的分类根据既往用药史进行分类，目的是制定适宜的治疗方案新患者从未接受过治疗或治疗在1个月以内的仅接受过一线抗结核药物治疗的患者接受过二线抗结核药物治疗的患者第二十五张，PPT共四十一页，创作于2022年6月耐多药病人的分类根据治疗史进行分类：新病人：从未应用过抗结核药物治疗或应用抗结核药物化疗不足一个月。复发：指过去有明确的结核病史，完成规定的化疗疗程后医生认为已治愈，现在痰涂片又出现阳性

9、的肺结核病患者。返回：指结防机构确诊的患者治疗1个月，中断治疗2个月后再次到结防机构接受治疗的患者。第二十六张，PPT共四十一页，创作于2022年6月耐多药病人的分类初治失败：新涂阳患者治疗第5个月末或疗程结束时，痰涂片检查阳性的患者。复治失败：复治涂阳患者治疗第5个月末或疗程结束时，痰涂片检查阳性的患者。其他：除上述5项以外的患者。第二十七张，PPT共四十一页，创作于2022年6月WHO推荐的耐多药肺结核治疗策略标准化治疗标准化治疗+个体化治疗治疗初始，某一组的所有患者使用根据有代表性的患者耐药监测数据所设计的相同方案。得到药敏试验的结果后再调整方案（通常只做有限数量的药物药敏试验）。经验性

10、治疗+个体化治疗每一方案都根据患者的病史进行个体化设计，当得到药敏试验结果后再做调整（通常对一线和二线抗结核药物都做药敏试验）。使用有代表性的、患者分类明确的耐药监测资料设计治疗方案。同一组或同一类别的患者使用同一方案。第二十八张，PPT共四十一页，创作于2022年6月组别药物（缩写）第1组：一线口服抗结核药物异烟肼（H）；利福平（R）；乙胺丁醇（E）；吡嗪酰胺（Z）；利福喷汀（Rfb）a第2组：注射用抗结核药物卡那霉素（Km）；丁胺卡那霉素（Am）；卷曲霉素（Cm）；链霉素（S）第3组：氟喹诺酮类药物莫西沙星（Mfx）；左氧氟沙星（Lfx）；氧氟沙星（Ofx）第4组：口服抑菌二线抗结核药物乙

11、硫异烟胺（Eto）；丙硫异烟胺（Pto）；环丝氨酸（Cs）；特立齐酮（Trd），对氨基水杨酸（PAS）；第5组：疗效不确切的抗结核药物（未被WHO推荐为MDR-TB常规药物） 氯法齐明（Cfz）；利奈唑胺（Lzd）； 阿莫西林/克拉维酸（Amx/Clv）；氨硫脲（Thz）；亚胺培南/西司他丁(Ipm/Cln);大剂量异烟肼b（high-dose H）； 克拉霉素（Clr）抗结核药物组别第二十九张，PPT共四十一页，创作于2022年6月标准化治疗方案6Z Km Lfx（Ofx）Pto PAS/ 18Z Lfx（Ofx）Pto PAS第三十张，PPT共四十一页，创作于2022年6月耐多药肺结核的方

12、案设计原则1、治疗方案应建立在患者用药史基础上；2、方案设计时应考虑常用的药物和方案，以及一线和二线抗结核药物耐药情况；3、方案应该包括至少4种有效或基本有效的药物。如果对某种药物的有效性不清楚，在方案中可以包含此药物，但治疗的成功不能依赖这种药物。如果耐药情况不祥、某种抗结核药物的疗效不确定或存在广泛、双侧肺部结核病，治疗初期常使用4种以上的药物；4、高的药物血清峰浓度可能达到更好的疗效，因此吡嗪酰胺、乙胺丁醇、氟喹诺酮类药物尽可能每天给药。其它二线抗结核药物根据患者的耐受性也可以每日用药，但为减少不良反应，习惯上还是将乙硫异烟胺/丙硫异烟胺、环丝氨酸和对氨基水杨酸每天分次服用；5、药物的剂

13、量应根据体重而定。第三十一张，PPT共四十一页，创作于2022年6月耐多药肺结核的方案设计原则6、应及时处理药物不良反应，减少治疗中断的危险性，并预防由于严重不良反应而增加发病率和死亡率7、注射剂至少使用6个月，且培养阴转后使用至少4个月8、治疗疗程应为培养阴转后至少18个月9、治疗全程应该直接面视下督导服药，每次服药后均在治疗卡上标记；10、应根据具有高重复性和可靠性的药敏试验结果指导治疗。某些一线抗结核药物和大多数二线抗结核药物的可靠性及临床价值仍未确定。药敏试验不能100预测药物有效或无效，乙胺丁醇、链霉素和第4、5组的药物的药敏试验不具有高度的重复性和可靠性，不要根据这些药物的药敏试验

14、结果制定个体化治疗方案。11、如果证实吡嗪酰胺有效，应尽量全程使用。许多耐药结核病患者伴有肺部慢性炎症，理论上可产生利于吡嗪酰胺发挥作用的酸性环境。有时如果患者治疗效果良好，且能继续使用至少3种有效或几乎有效的药物，非注射期吡嗪酰胺与注射剂可同时停用。第三十二张，PPT共四十一页，创作于2022年6月耐多药肺结核的治疗制定耐多药肺结核病人的治疗方案时，首先得评估病人的治疗史，此外还需要质量保证的实验室药敏结果某个药物被使用1个月或以上时，要考虑这个药物会降低临床的效果，即便体外药物敏感试验显示药物呈敏感状态 获取病人详细的病案记录，特别是药物方案的使用记录非常重要第三十三张，PPT共四十一页，

15、创作于2022年6月药物的替代 耐多药肺结核患者治疗过程中，如果出现不良反应或耐药情况、必须更换标准方案中的药物时，需经地市专家小组讨论确定。药物替代方案原则：1、卡那霉素需替代时，使用卷曲霉素。卷曲霉素使用前应做皮试2、标准方案中的口服药需替代时，在项目提供的药物中选择敏感或可能敏感的药物，如乙胺丁醇第三十四张，PPT共四十一页，创作于2022年6月停止治疗指征1、完成规定疗程者2、对多种抗结核药物耐药，项目提供药物已不能组成有效治疗方案3、药物不良反应严重，经积极治疗仍无法继续抗结核治疗者4、持续12个月痰培养阳性第三十五张，PPT共四十一页，创作于2022年6月治疗转归一、治愈1、患者完成疗程，在治疗的后12个月，至少最后5次连续痰培养阴性，每次间隔至少30天2、患者完成疗程，在疗程的后12个月，仅有一次痰培养阳性，其后最少连续3次培养阴性，其间隔至少30天，且不伴有临床症状加重第三十六张，PPT共四十一页，创作于2022年6月治疗转归二、完成疗程 患者完成了疗程，但由于缺乏细菌学检查结果（即在治疗的最后12个月痰培养的次数少于5次），未达到治愈的标准第三十七张，PPT共四十一页，创作于2022年6月治疗转归三、失败：符合下列条件之一者：1、疗程的后12个月的最后5次痰