医疗保险制度改革与医院信息系统

1、.：.；医疗保险制度改革与医院信息系统(HIS)建立一、 医疗保险制度改革对 HYPERLINK paper.studa 医院管理的挑战随着我国改革的深化 HYPERLINK paper.studa 开展，市场 HYPERLINK paper.studa 经济逐渐 HYPERLINK paper.studa 开展成熟，旧的公费医疗制度暴显露各种弊端，不能顺应市场 HYPERLINK paper.studa 经济的要求，改革成为势在必行的要求。着国家医保改革政策的出台，对 HYPERLINK paper.studa 医院的运营管理提出了严峻的挑战。医疗经费总量的控制、病人可以本人选择医院就诊、医

2、药分开核算等政策，实践已将医院推入严酷的市场竞争环境，而不同的医保政策，又将对不同类型、不同规模医院的运营管理产生艰苦 HYPERLINK paper.studa 影响，由于 HYPERLINK paper.studa 目前我们城市医院的就诊患者，仍以公费医疗为主，而且，城市的医疗市局面临供大于求的局面。能否顺应医疗市场的变化，加强医院管理，提高医护质量和效力质量，降低医疗本钱，将决议每一家医院的生存或者死亡，我们每一个医院管理者都应有清醒的认识。加强医院管理，主要在于管好人和管好钱。培育和吸引人才，决议医院能否提供优质的医疗效力，而管好钱，决议医院效力能否物美价廉。大多数医院的多数效力为普通

3、医疗效力，同样是 HYPERLINK paper.studa 治疗感冒，很难区分不同大医院的医疗质量，类似商场的同类同质商品，在这种情况下，价钱就成为用户选择的主要要素。过去我们的医院管理，在紧缩本钱方面，做得远不如 HYPERLINK paper.studa 企业。这是由几方面要素呵斥的：首先，过去的医疗市场是方案经济的产物，是一种卖方市场，医疗费用的赤字由国家承当，医院可以经过扩张(包括规模、设备、收费工程等)满足本身开展的需求。另外，医院业务的复杂性导致管理的复杂性。工厂每消费一颗钉子，都能准确 HYPERLINK paper.studa 计算出它的本钱，否那么无法确定出市场价钱和盈亏情

4、况。医疗行为的复杂性很难准确 HYPERLINK paper.studa 计算出每一项效力的本钱，很难象工厂一样，将产量、质量、耗费等要素分解到每一个成员，进展定量考核。这是知识密集型产业的共同特点，是我们医院管理 HYPERLINK paper.studa 研讨的根本 HYPERLINK paper.studa 问题。 在我们 HYPERLINK paper.studa 研讨医院管理 HYPERLINK paper.studa 问题时，实践面对两类问题：一类为制度法规类问题，另一类为技术实施类问题。传统的手工管理方式建立在金字塔型管理构造上，经过制定规章制度实现管理目的。随着管理的不但细化，

5、金字塔变的越来越庞大，耗费了大量的管理本钱。在市场竞争越来越猛烈的今天，曾经不能顺应管理细化和应变的要求，因此，管理构造扁平化与信息化成为必然趋势。医院管理的复杂性和竞争压力，对医院管理创新提出了迫切的要求，而医院管理构造扁平化与信息化将成为医院管理的主流趋势。医院管理的创新包括组织创新、制度创新、基层管理创新、管理技术创新等 HYPERLINK paper.studa 内容。面对医保改革的挑战，我们的管理创新才干，将成为我们医院求生存、求开展的根底，成为医院 HYPERLINK paper.studa 科技创新、市场创新的坚实根底。当然，医院在节流的同时，更应该注重开源。医疗保险制度的改革将

6、会重新划分医疗市场，相应的商业医疗保险也会不断开展，患者对医疗效力的需求也更趋多样化。医院在经过提供优质效力吸引病人的根底上，应该提供不同层次的医疗保证效力，经过添加非医疗保险的收入提高医院的经济效益。 二、 医保改革方式 HYPERLINK paper.studa 分析 根据国务院的精神，各省纷纷出台了不同的医保政策和实施细那么。总体看，可以分为两大类：第一类为包干制， HYPERLINK paper.studa 目前很多省市采用这种方法，当然又有细化和改良。第二类为细目审查制，类似于北京过去实施的大病统筹，台湾的全民健保是典型的细目审查制。 不论哪种 HYPERLINK paper.stu

7、da 方法，门诊的报销制度差别不大。实施医保后，对大型医院来讲，由于门诊公费的比例添加，估计会对门诊量有较大 HYPERLINK paper.studa 影响。从病种 HYPERLINK paper.studa 分析看，应该是普通病人数量减少较多，普通病人的大型检查将明显减少，严重和疑问病人数量影响不大。普通医院门诊和住院的总收入各占一半，门诊量的减少将对医院的总收入有较大影响。对于大型医院，医保对于住院病人数量的影响会小于门诊，还会分流来一部分原来公费医疗时只能在小医院定点就诊的病人。假照实行包干制，将极大地限制医院对疑问复杂病人诊治的积极性，由于医院程度越高，复杂疑问病人就越多，医院就越赔

8、钱，这将堕入一种怪圈。另外，大型医院的条件较好，还有庞大的科研队伍，必然呵斥医疗本钱较高，假设与中小医院处于同样的付费规范，大型医院将无法生存。包干制对医疗本钱控制差的医院将构成严重要挟。在医疗质量、知名度类似的医院和相应科室之间，单病种平均费用的目的将成为患者选择就医的重要目的，医院将被不自觉地引入市场竞争之中。细目审查制对不同病种影响不大，但实施的复杂度较大，对医疗费用控制才干较弱，比较容易参杂人为要素，导致不公平的竞争。细目审查制的实施代价也很大，原那么上需求定点医院建立相对比较完好的HIS，审查部门也要动用大量的人力物力，建立相应的数据采集处置系统。 医疗保险制度改革与医院信息系统(H

9、IS)建立(2)医疗保险赔付封顶的政策虽然会 HYPERLINK paper.studa 影响 HYPERLINK paper.studa 医院的收入，但重病患者仍会公费就医，患者会对不用要的医疗检查和 HYPERLINK paper.studa 治疗非常敏感， HYPERLINK paper.studa 医院需求靠高质量的医疗效力吸引这部分患者。随着医保改革，商业医疗保险会不断 HYPERLINK paper.studa 开展完善，医院将面对一种全新的医疗保险给付体系。 三、 医保对医院信息系统(HIS)建立的要求 不论那种医保政策，都对医院建立HIS提出了很高的要求。医保实施中，给付和汇总

10、核对任务需求医院配合，做大量的任务。 从各省市门诊实施的情况看，门诊病人就诊根本都采用了IC卡，这就要求医院门诊起码要拥有IC卡读写设备。比较理想的方案应该包括医院给医保部门上报就诊病人的费用细目，以供审查和汇总 HYPERLINK paper.studa 分析运用。这样，医院就需求建立功能比较完好的门诊收费系统和培育一批熟练运用 HYPERLINK paper.studa 计算机收费的操作人员。 HYPERLINK paper.studa 目前全国很多省市建立了医院与医保中心实时连网的收费系统，起到了实时反响参保患者费用的作用。由于脱机处置不能及时了解患者保险费交纳情况、就诊资历、费用超支情

11、况，能够还有冒充用户就诊。但是，我国城市通讯公网的质量、效力、价钱普遍不能令人称心，价钱高、速度慢、效力质量差，平安和可靠性不高，在此根底上建立大型实时 HYPERLINK paper.studa 网络风险度极高，尤其是在大型城市。大型医院日门诊量在2000-4000以上，绝大部分患者为参保人员，一旦与医保部门的通讯发生缺点，整个门诊任务将无法进展，这将是非常可怕的结果。一个年收入两亿的医院，日门诊收入近50万元，谁担任补偿这种损失？IC卡付费系统与医院门诊收费系统互连有一个非常突出的技术 HYPERLINK paper.studa 问题，就是IC卡写卡权益能否可以向医院 HYPERLINK

12、paper.studa 计算机部门开放。假设不开放，医院很难将门诊收费系统与IC卡读卡机互连，呵斥门诊收费双重操作；假设开放，如何保证系统平安？由于众多人员拥有写卡权益，很难保证密码不被泄密。假设由医保部门一致配备门诊系统，很难满足不同医院的不同需求，与门诊和医院信息系统其他模块互连又成为难题。因此，需求很好 HYPERLINK paper.studa 研讨处理 HYPERLINK paper.studa 方法。对于住院病人，医院需求分别计算公费部分和医保费用，向医保部门上报病人费用细目。包干制医保方案要求上报 HYPERLINK paper.studa 内容较粗，但随着包干的不同要求，上报

13、HYPERLINK paper.studa 内容会越来越细。细目审查制的医保方案要求医院上报病人的详细费用清单，对医院提出很高的要求。 HYPERLINK paper.studa 目前北京市医院为满足大病统筹上报病人费用清单的要求，不同医院采取了以下几种 HYPERLINK paper.studa 方法，实践是细目审查制的一种雏形。 1 建立比较完好的计算机住院病人医嘱处置系统。这是比较彻底的处理方法。根本流程是：病人在住院处建立计算机病案首页，病房护士每天将病人的全部医嘱输入计算机，由计算机系统自动划价收费，病人出院时由计算机结算并打印费用细目。患者持费用清单到相应的医保管理部门报审。这种方

14、式的优点是费用计算准确及时，同时强化了住院病人费用管理，堵塞了大量因管理不善呵斥的药品丧失和浪费、检验检查的漏费和搭车开药等 HYPERLINK paper.studa 问题。这种方式可以很容易地与医保部门连机，经过 HYPERLINK paper.studa 网络直接报审，满足当前医保细目审查的要求。实际证明，这种方案具有比较明显的 HYPERLINK paper.studa 经济和社会效益。缺陷是医院需求投入较大的人力物力，用较长的周期实施该系统。另外，医院需求培育相应的计算机力量，以防止由于计算机系统缺点呵斥整个医院任务瘫痪。2 由住院处录入病人费用细目。应该明确一个问题，病人费用分别用

15、手工和计算机反复计算，非常严重的问题是手工帐与机器帐对不上帐，由于不同人员对医嘱的 HYPERLINK paper.studa 了解不能够完全一样、人记忆的价钱表不能够与机器一样、由于价钱变动，不同时间的价钱也不同，这是在 HYPERLINK paper.studa 实际上就无法处理的问题。因此，只需病人结算和上报细目用同一个系统，才干到达一致(即使错也错的一样)。这种方案在病房和住院处配合上有很多弊病，对加强管理作用不大，目前正在逐渐被淘汰。3 目前一批中小医院依然运用手工汇总细目表上报。这是一种非常艰苦的任务，而且很难满足规范化的要求。4 当然还有一些其他方法，如住院药房录入用药医嘱等，在

16、此我们不一一复述。 医保政策的制定，需求思索医院实施的可行性问题。大型医院建立一个比较完好的住院病人医嘱处置系统，至少需求几百万元的软硬件投入，需求破费半年到一年的磨合时间，并投入大量的人力物力资源。另外，我国HIS市场只是刚刚起步，众多产品良莠不齐，售后效力问题较为严重。假设政策导向迫使医院一哄而上建立HIS，将呵斥市场供不应求的局面。HIS建立中，住院病人医嘱处置系统的开发和实施难度较大，由于医嘱的复杂度很高，涉及的人员很广。深化到医院的层次很深，非外人所能左右。因此，不建议用行政手段一致推行某种系统，强迫医院运用。否那么，行政部门会背上很大的包袱，每天穷于应付系统维护问题。还会产生很多与

17、医院深层管理方面的矛盾。一个HIS的建立，涉及权益、利益和任务量的再分配，各种矛盾非常容易激化，非行政命令所能处理，尤其是没有直接隶属关系的行政命令。 医疗保险制度改革与医院信息系统(HIS)建立(3)普通国外的阅历是，政府着力制定数据交换规范，规范上报表格的 HYPERLINK paper.studa 内容和格式，由 HYPERLINK paper.studa 医院或系统集成公司完成HIS向医保系统的数据转换功能。有人以为，这样无法防止 HYPERLINK paper.studa 医院在上报数据中造假。其实，HIS的维护要求系统必需向医院 HYPERLINK paper.studa 计算机专

18、业人员开放，一个开放的系统是无法防止专业人员造假的，只需经过严厉的检查和惩罚制度，才干处理此类 HYPERLINK paper.studa 问题。四、 建立HIS，强化医院管理，迎接医保改革的挑战 即使采用包干的医保给付方案，医院也应该建立一个比较完好的HIS，以加强医院管理，除了堵塞管理中的跑冒滴漏以外，有效的控制医疗费用是一个重要目的。很多医院根据医保给付额度，制定出了不同科室，不同病种的费用额度，将目的落实到科室以致个人，并经过机器及时反响完成情况。这样，就使被动的事后管理变成自动的中间过程管理，建立起有效的反响式管理机制，将管理大大细化，堵住浑水摸鱼的人。 管理的细化必然呵斥文牍主义，

19、这正是信息化的用武空间。我们要仔细 HYPERLINK paper.studa 研讨管理过程，在管理方式的设计阶段，充分引入信息化的概念和手段，优化管理模型，强化管理，同时防止僵化管理。 面对医疗市场竞争的压力，医院应该着力建立好两个队伍：一个是管理队伍，一个是技术队伍。其中， HYPERLINK paper.studa 计算机队伍是很重要的一部分。五、 对医保政策和实施方案的一些建议 1 医院管理和医保管理部门协作，加速医院管理改革。 医保的中心目的，是利用有限的资金，为参保人员提供良好的医疗效力。医疗费用的恶性膨胀成为医保需求抑制的首要义务。如何压出医疗市场的水分并保管高质量的医疗效力，是

20、摆在医保和医疗管理部门面前的艰巨义务。医院减人增效，降低医疗本钱应是医院管理顺应医保改革的主要手段，但在现有体制下，实施非常困难。在医保政策的压力下，医院很能够仅仅经过降低医疗效力程度到达降低本钱，而达不到真正降低医疗本钱的目的。这同很多国有大中型 HYPERLINK paper.studa 企业的 HYPERLINK paper.studa 问题非常类似，一些 HYPERLINK paper.studa 企业甚至到了即将倒闭的时候，还不能实现留住优秀人才，分流多余人员。这些都需求医疗行政部门和医保管理部门通力协作，共同发明医院体制改革的良好政策环境，才干在根本上处理问题。 2 细化医保政策，

21、兼顾各方利益，防止一刀切。 制定医保政策普通首先思索的是保证医保费用的收支平衡问题，同时容易更多照顾患者的利益，由于患者是医疗市场的买方，但医院的昌盛是患者的长久利益。 HYPERLINK paper.studa 目前，医院主要依托医疗收入维持正常运转，医疗科研和新技术的引入，也主要依托创收和医疗收入的支持。按照现行收费政策，根本不能实现优质优价，将限制医院技术创新的积极性。另外，经过医保引入市场竞争，到达优胜劣汰的目的也很难实现。另外，医保政策对不同类型、不同规模的医院也有不同 HYPERLINK paper.studa 影响。社区医疗假设不能纳入， HYPERLINK paper.stud

22、a 开展将会遭到极大限制。在整体医疗资源过剩的情况下，中小型医院的生存将与医保政策息息相关。医保需求结合医疗市场 HYPERLINK paper.studa 开展的整体规划，细化政策，构成公平的市场竞争，以促进卫惹事业的良性开展。 3 DRGs实施的可行性 HYPERLINK paper.studa 分析。 美国政府为了有效的控制医疗费用的过快增长，根据疾病分组规范(DRGs)，实行了医疗费用前瞻性支付制度，获得了明显的效果。DRGs根据疾病种类和疾病的严重程度，制定不同的医疗费用规范。这种 HYPERLINK paper.studa 方法比较大包干制具有明显的优势，可以提高医院诊治大病和疑问

23、病患者的积极性，同时防止逐条审查医嘱细目的繁重任务。为了防止医院小病大治，医保部门也要审查患者的 HYPERLINK paper.studa 治疗记录，核定患者疾病的严重程度，但比起逐条审查医嘱，任务量小得多。问题是如何制定疾病分组分类规范，这需求大量的根底数据进展测算。不同规模医院、不同地域医院、专科与综合医院之间都存在很多差别，如何制定一个相对合理的规范，确实难度很大。很有能够，每一个独立核算的省市医保部门都需求拥有一套本人的DRGs规范，而且需求每年更新，以顺应方式的变化，这种人力物力的投入是非常宏大的，以致 HYPERLINK paper.studa 目前还很难实现。能够的方案是：经过

24、医保的实施积累原始数据，在有条件的地域试点，逐渐推行。社保部在制定规范化字典时，需求思索DRGs的需求，在字典层次划分时思索兼容DRGs。4 加强规范化建立。 不论哪种医保方案，医院均需求向医保管理部门上报数据。其中至少需求包括住院病人的根本信息、疾病称号、费用信息等，这些都需求规范化编码。否那么，医保部门将无法识别、统计汇总。随着医疗费用合理性审查的不断深化，需求医院上报患者的全部医疗费用细目。细目又有不同详细程度的要求，假设仅为分类汇总，审查人员很难 HYPERLINK paper.studa 分析其合理性；假设逐条上报执行医嘱的细目，审查人员会被庞大的数据量弄得无所适从；假设仅上报住院医嘱，审查人员很难与收费规范联络起来，准确快速的计算出费用的准确性和合理性。只需经过建立一套规范化的医嘱字典，经过程序自动分解和汇总医嘱，才干灵敏地分析医嘱和费用的合理性。当然，最理想的目的是，医