2006年第八次内审小组总结分述

1、2006 年第八次内审小组总结 （分述）一、检查时间：2006 年 5 月 10 日-至 5 月 31 日二、审核分组及分工：第二组：、 1-2 、会员 1-2 被检查科室：被检查科室：、放疗科、肿瘤科（2-3）、营养部、心检查中心、体检中心。三、审核内容：1、标准及20/2-06 医院管理年检查发现问题的科室情况。2、临床部分：同第七次内审内容。3、医技科室：根据医技科室相关内容进行审核。四、检查结果分述如下:肿瘤一（放疗科）接待1、质量：例一：得分 94 分甲级，住院号 363463患者：问题：、“患者知情同意及委托书”人一栏中错签为患者的名字。、“廉洁行医医患承诺书”出院时患者或家属未签

2、字。例二：得分 92 分级别：甲级患者：，住院号:：368906问题：、封面无本院医师签字，27/4 出院，30/5 检查。、医师查房缺查房医师签字。、整个基本上是“”的签字。2、院内：院内下发相关文件管理比较规范。查看处置室、治疗室医用与生活分开管理。3、医疗技术操作：护士 ：、 医生：六步洗手法符合要求。评定等级：优秀4、各种质量本情况:、医师交班本：2006 年 1 月 1 日至-5 月 23 日交班认真，对新入院，危重认真交班。、培训本：2006 年 11/1、13/2、21/3、14/4、17/4 共培训5 次，培训内容有，肿瘤诊治，医院管理年：，法律法规等。本：2006 年 4/1

3、、4/2、8/2、27/2、28/2、7/3、15/3、6/4、12/4、14/4、17/4、10/5 共12 例认真，有诊治经过，抢救经过、原因，吸取教训等。、质控本：1-4 月共 4 次，注重对医疗指标、药品比例、消耗比例、医保费用的控制，做到随时了解科内医疗指标完成情况，有统计、分析，并有针对性制定一些措施，并留有。疑难危重患者本：2006 年 8/2、14/1、22/3、29/4 共4 次，每次都有梁教授参加，全科医生原因等。5、医患双承诺、患者知情同意书履行签字情况：共查住院病志 15 份，个别只有两级医生签字。6、佩带胸卡：全部佩带胸卡7、无安全隐患。8、文件归档，医疗活动由合法完

4、成，隐患登记、保护患者隐私措施、科管理。、 在肿瘤科三级文件基础上，按照“医院管理年”暨三甲复核要求，补充完善放疗科各项规章制度，保管比较规范，标识清楚，并处受控状态。、查看排班表了解从事医疗活动情况：没有参加值班。、每月有一次会议，建立隐患登记，只一次。9、科室已经建立用药规范。10、科室有年度计划或长远规划。肿瘤二魏、接待1、质量：例一：得分 98 分 级别: 甲级患者：刘炎夏，住院号:364787例二：得分 98 分 级别: 甲级:，住院号: 304289患者：2、院内：院内下发相关文件管理比较规范。查看处置室、治疗室医用与生活分开管理。建议：建立院内工作。下单3、医疗技术操作：护士 ：

5、 六步洗手法符合要求。评定等级：优秀4、各种质量本情况:、医师交班本：2006 年 1 月 3 日至-5 月 14 日交班符合要求。、培训本：2006 年 6/1 至 12/5 月共培训 8 次，培训内容有抗生素分级原则，肿瘤诊治规范等。本：2006 年 9/1 至 26/4 月共14 次，有，有。本：2006 年 6/1 至 12/5 共 13 次，内容质控麻药物管理，抓基础，医院管理内容学习，医疗指标分析，病志管理等。疑难危重患者本：2006 年 27/1、29/1 共2 次。5、廉洁行医医患双承诺书、患者知情同意书履行签字情况：共查住院病志 19 份，符合要求，但个别无日期。6、佩带胸卡

6、：全部佩带胸卡7、无安全隐患，医师休息室、护士站、医师、等干净整洁。8、文件归档，医疗活动由合法完成，隐患登记、保护患者隐私措施、科管理。、 有一、二、三级文件，保管比较规范，标识清楚，并处受扣 2 分控状态。但“医院管理年”暨三甲复核补充和修改的文件不在受控状态。、查看排班表了解从事医疗活动情况：没有、参加值班。、每月一次会议，有隐患登记，在质控本上。9、科室已经建立用药规范。10、科室年度计划或长远规划在科魏。肿瘤三：接待1、质量：例一：得分98 分 级别: 甲级患者：:，住院号: 368737例二：得分96 分 级别: 甲级患者:，住院号: 361116问题：封面无本医师签字。29/4

7、出院，30/5 检查。2、院内：有院发【2005】49、院发【2005】53 号文件及院内控制下发件。查看处置室、治疗室医用与生活分开管理。建议：建立院内工作。下单3、医疗技术操作：护士：六步洗手法符合要求。评定等级：优秀建议：建立保护患者隐私规定或措施。下单4、各种质量本情况:医师交班本：2006 年 1 月 4 日至-5 月 14 日交班符合要求。培训本：2006 年 6/1 至 12/5 月共培训 6 次。本：2006 年 1 至 4 月共20 例。本：2006 年 13/1-21/4 月共 5 次。质控本：2006 年 3/4 共1 次。疑难危重患者5、医患双承诺、患者知情同意书履行签

8、字情况：共查住院病志 14 份，符合要求，但个别无科签字。6、佩带胸卡：全部佩带胸卡7、无安全隐患，医师休息室、护士站、医师、等干净整洁。8、文件归档，医疗活动由合法完成，隐患登记、保护患者隐私措施、科管理。、 有一、二、三级文件，保管比较规范，标识清楚，并处受控状态。但“医院管理年”暨三甲复核补充和修改的文件不在受控状态。、查看排班表了解从事医疗活动情况：没有、参加值班。隐患登记，内容有 06、每月一次会议，有年 4/2、10/2、10/3、15/3 有 4 次会议。如：需化疗肿瘤多，无床，一些不得到治疗有意见，另外一些挂床，无法按师服药。科强调各要在保证质量安全情况加强周转。科管理在上，有

9、星号标识。9、科室已经建立用药规范。10、有科室年度计划或长远规划。特需一、二、一、二、红、三位接待11、质量：例一：得分 96 分 级别: 甲级，住院号: 3695827患者：问题；封面：肾。是双侧还是单侧，哪一侧？例二：得分 96 分 级别: 甲级患者:，住院号 369288 :问题：封面和出院中有“氏肉芽肿”？的，住院中缺这个。21、质量：住院号: 264196例一：患者：得分 98 分 甲级例二：患者：住院号: 335451得分 98 分 甲级建议：建立保护患者隐私规定或措施。下单会员11、质量：例一：得分 90、分甲级患者： DaieAddis（人），住院号: 370619问题：、封

10、面无本院医师签字；29/4 出院，30/5 检查。、王洪江查房未签字；、手术：手术者王洪江，术者签字的字迹是峰的，说明手术者王洪江即未书写手术也未签字。、“廉洁行医医患承诺书”出院时患者或家属未签字。例二：得分 98 分 甲级患者：住院号: 357017会员21、质量：例一、得分 96 分 甲级住院号: 368735患者：问题：封面和住院只有股骨经骨折，缺“症”的。例二：得分 96 分 甲级住院号: 369547患者：问题：封面有“椎基底动脉缺血”的，而住院和出院中却无此。2、院内。有院发【2005】49：已经建立院内工作、院发【2005】53及院内控制下发件管理规范，院感科室管理小组组长，副

11、组长：。查看处置室、治疗室医用与生活分开管理。3、医疗技术操作：六步洗手法：医生：于赞玖，护士符合要求。评定等级：优秀4、各种质量本情况:、医师交班本：交班认真，对新入院、重患认真交接，符合要求。本：2006 年 18/1 至 10/5 月共培训 9 次，培训内容：、培训常用药物不良反应、白血病诊治进展、缺血性脑病诊治、结缔组织病的诊治，降压药使用等。、本：2006 年 5/1 至 27/4 月共1 例，认真，有诊治经过，抢救经过，原因分析等。本：2006 年 10/2-11/4 月共20 次（、质控内容、要求等。、疑难危重患者本：2006 年 6/1-8/5 共9 次。5、医患双承诺、患者知

12、情同意书履行签字情况：共查住院病志 10 份，符合要求。6、佩带胸卡：全部佩带胸卡7、无安全隐患，医师休息室、护士站、医师等干净整洁。8、文件归档，医疗活动由合法完成，隐患登记、保护患者隐私措施、科管理。、 有一、二、三级文件，保管比较规范，标识清楚，并处受控状态。但“医院管理年”暨三甲复核补充和修改的文件不在受控状态。、查看排班表了解从事医疗活动情况：没有、参加值班。、每月一次会议，建立隐患登记本由护士长负责，分别在 20/1、18/2、12/5三次，对安全隐患有措施。科管理在上。9、科室已经建立用药规范。10、有科室年度计划或长远规划。11、科室已经建立保护患者隐私制度。体检中心：徐向阳接

13、待1、科室按照 ISO 质量管理体系要求已经建立作业指导书：建立有体检中心组织结构图、体检工作流程、体检工作职责、和体检中心各级职责等，文件专人管理，标识清楚并处受控状态。2、科室建检中心行政管理。体检中心提出建议：目前体检中心安排体检特别多，工作过量大紧张，而且还不固定，希望院里能够给解决。建议：增加两个编制，配备一名医生、一名护士（保持相对固定）。营养部接待1、科室文件在 ISO 文件基础上补充和修改不断完善，并且将相关岗位规章制度，工作流程、工作职责悬挂在墙壁上，便于大家看。2、住院治疗饮食就餐符合率达 90%，营养师每天根据医嘱及配餐员给定餐情况进行统计并留有。3、食品采购、进货有验收

14、、复称、质量检测？验收后由两人签字。肉类查看，发现不合格食品立即退货。对大宗商品供应商能够进行考核并留有。4、食品卫生情况：、有食品留样制度，凉菜或海产品留样 24-48 小时。、生、熟食品分开，生、熟切菜板用不同标识（切生食如：肉类有红色标识，切熟食或半成品有绿色标识）。、餐具质量有：餐具遵照基本上能够按照防疫部门要求执行，做到一刷、二净、三冲、四。气锅时间达 45分钟，餐具后，每周采样一次，进行细菌培养，通过每周检验报告情况看符合要求。、各工作岗位卫生基本符合要求。：营养部操作间地面发滑，尽快打扫。现场已与反馈。5、库存食品防护符合要求：有防蝇和防鼠等措施，标识清楚，库房食品归类管理，每月爱委会来院一次杀药灭蟑螂。6、仪器、设备有健全的操作规程和使用及保养；标识清楚；账物相符。7、科室已经建立差错、事故登记本但没有内容，相关内容在科早会强调。建议：科室建立隐患登记本。8、市场每月一次核算员完成。9、营养宣教每月一次，共 4 个营养师分 5 大块进行。（一部、二部、职厅、教授餐厅）。10、每季度进行一次病员饮食服务评议，进行满意度以提高供餐质量和服务水平，对存在有，但 06 年1 季度没看到。9、每天有营养师查房，建立营养每月有。心检查中心谦接待1、按照质量管理体系要求已经建立科室文件建立各项规章制度及各级职责。文件专人管理，标识清楚。部分不在受控状态