核医学课件：131I治疗Graves病

1、131I治疗Graves病甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism) 甲状腺腺体功能失调,生成过多甲状腺激素并释放到血循环中,作用于全身的组织和器官,导致机体以高代谢和神经精神兴奋性增高为主要表现的临床综合征。 Graves甲亢、毒性多结节性甲状腺肿、自主功能亢进性甲状腺腺瘤(Plummer disease)、各类甲状腺炎的甲亢期和其他特殊类型的甲亢等。其中以Graves甲亢最为常见,约占所有甲亢的85% Graves病（GD） 毒性弥漫性甲状腺肿Graves甲亢是一种以甲状腺激素分泌异常增多为主要特征的器官特异性自身免疫性疾病,其发病是遗传和环境因素共同作用的结果 。 Graves病

2、的病因自身免疫性疾病:机体对自身抗原发生免疫反应而导致自身组织损害所引起的疾病。 TRAb 促甲状腺激素受体抗体 TSI（TSAb）甲状腺刺激免疫球蛋白（抗体） TSII甲状腺刺激抑制免疫球蛋白 TGI甲状腺生长免疫球蛋白 TGII甲状腺生长免疫抑制球蛋白 TBAb甲状腺抑制抗体 TgAb甲状腺球蛋白抗体 TmAb甲状腺微粒体抗体 TpoAb甲状腺过氧化物酶抗体 Graves病的病因遗传因素：不到一半的甲亢病人有家族史。 单卵双生子的甲亢发病率约为30%-60%。精神创伤：恐惧 悲哀盛怒 Graves病的临床表现 典型：易激动或烦躁、失眠、心悸、乏力、手震、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数

3、增多或腹泻、女性月经稀少等。 其他：畏光、流泪、视力模糊和下降、突眼,皮肤发红或瘙痒,下肢肿胀,近端肌肉进行性无力甚至萎缩或周期性麻痹等 特殊表现：甲状腺危象、甲亢性心脏病、淡漠型甲亢、 T3型甲亢、甲亢性周期性麻痹等。Graves甲亢的体征 甲状腺肿大,弥漫性、质地中等无压痛腺体上下极可触及震颤听诊可闻及血管杂音 相应的合并症体征 Graves病的检查项目 机体代谢状态：基础代谢率（BMR） 血清甲状腺激素高低：FT3、FT4 垂体一甲状腺轴调节：STSH 、TRH 甲状腺免疫学检查：TRAb、TgAb、TmAb、TpoAb Graves甲亢诊断和鉴别诊断：甲状腺摄碘功能试验 甲状腺肿大：甲

4、状腺B超、甲状腺核素显像(ECT) 甲状腺病变性质：甲状腺穿刺活检 Graves病的诊断(1)临床常见的甲亢症状和体征(2)体格检查和影像学检查显示甲状腺弥漫性肿大(3)血清TSH水平降低,血清甲状腺激素水平升高(4)眼球突出和其他浸润性眼征(5)胫前黏液性水肿(6)TRAb或 TSAb阳性(7)甲状腺摄碘率增高以上标准中,(1)(2)(3)是诊断必备条件,而(4)(5)(6)(7)为诊断辅助条件,可进一步明确诊断 Graves病的鉴别诊断 桥本甲亢(Hashitoxicosis)慢性淋巴细胞性甲状腺炎合并甲亢 均有临床甲状腺毒症、甲状腺肿大和血清甲状腺激素水平升高表现。血清TgAb和TPOA

5、b都异常升高。 甲状腺细针穿刺活检可见典型桥本甲状腺炎改变，以变性上皮、淋巴细胞浆、细胞为主 甲状腺ECT核素摄取不均匀 Graves病的鉴别诊断 自主功能亢进性甲状腺腺瘤或结节性毒性甲状腺肿 伴浸润性突眼和胫前黏液性水肿者,Graves甲亢可能性大 有明显甲状腺单发或多发结节,则考虑后两者的可能性大 甲状腺核素显像是鉴别诊断的重要依据,后两者在甲状腺核素显像中呈“热”结节表现,周围和对侧甲状腺组织显影淡或不显影。 不同治疗方法的比较内科：疗效肯定、安全、很少引起永久性甲低、疗程长(1-2年）、治愈率低（30-50%）、易复发、过敏反应、骨髓抑制手术：疗效确切、起效快、复发率低、治愈率高、永久

6、性甲低，并发症（周围血管神经损伤）、手术瘢痕核素：疗效确切、简便安全、复发率低、治愈率高（80-90%）并发症少、费用低、永久性甲低中药：不确定碘-131治疗Graves病（GD）全世界接受碘-131治疗的Graves病患者超过200万例国内亦达数10万之众 放射性碘与稳定碘的生物特性相同参与甲状腺激素合成：NIS （ N+/I- symporter）Graves患者甲状腺滤泡细胞的NIS过度表达浓聚、氧化、有机化有效半衰期为3.5-4.5天 I-131射线平均射程1mm 甲状腺高度的嗜碘性 NIS131I治疗甲亢的原理131I治疗甲亢的原理“交叉火力”效应 部分甲状腺滤泡细胞变性和坏死、甲状

7、腺激素的合成分泌减少、甲状腺体积缩小一次治疗剂量对甲状腺的持续作用时间可达30-60天骨髓、性腺、肝、脾和胃肠道产生的辐射量很低131I治疗Graves甲亢的特点 (1)方法简便,患者容易接受(2)疗效肯定,治愈率高,复发率低,甲状腺体积明显缩小(3)安全无创伤,无明显不良反应(4)治疗费用较低碘-131治疗的安全性 不导致恶性肿瘤和白血病发生率升高甲状腺癌的发生率无增加对生育力和后代发育无不良影响自然流产率无增加，胎儿畸形不超过自然发生率。131I治疗Graves病的适应证 年龄在25岁以上，甲状腺弥漫性中度肿大，病情中等 抗甲状腺药物治疗效果不佳、治疗缓解后复发或对药物过敏者 不愿手术、有

8、手术禁忌症或术后复发者 伴有甲亢性心脏病者 甲亢合并桥本氏病 甲状腺内131I有效半衰期3天者 相对适应证（其它治疗方法无效或禁忌时可以考虑）年龄在25岁以下的青少年、儿童 对较小的儿童，131I治疗GD的目标是甲减 甲亢合并突眼重度甲亢患者白细胞3.0109/L,血小板80109/L者Graves病合并肝功能障碍者甲状腺内131I有效半衰期过短者（3天） 131I治疗Graves病的禁忌证妊娠或哺乳患者严重心、肝、肾功能不全者甲状腺极度肿大且有压迫症状者，尤其是向胸骨后扩展或是胸骨后异位甲状腺（放射性甲状腺炎 、促使呼吸道梗阻的急性发作 ）治疗前准备目的就是为了更好地摄取放射性碘，较少地出现

9、并发症1、停用影响甲状腺摄取131I的药物及食物（包括治疗甲亢的药物，停服他巴唑2-7d，PTU2-4周）2、常规体检，查血、尿常规，心电图和肝功能 3、必要时给予受体阻滞剂、镇静剂4、测定FT3、FT4 、TSH、TgAb、 TPOAb、TRAb5、测定甲状腺131I摄取率及有效半衰期 治疗方法治疗方法治疗前准备6、甲状腺显像、B超7、甲状腺重量的估算 8、病情严重的患者，先用抗甲状腺药物治疗，病情减轻后再行碘-131治疗 9、甲亢合并周期性瘫痪、甲亢性心脏病和突眼的患者，碘-131治疗前应给与相应的治疗甲亢服碘治疗同意书 病人姓名 、性别 、年龄 岁。 于 年 月 日在你院诊断为甲状腺功能

10、亢进症（甲亢），符合放射性131I治疗适应症。因此，医生建议我们接受该种治疗，并向我们详细说明了有关治疗的各种问题。131I治疗甲亢具有治愈率高、副作用少、复发率低等优点。但由于病人个体差异和疾病发展变化的复杂性和不可预测性，少数病人治疗后可能发生甲状腺功能减退(近期或远期)，极个别病人也可能发生突眼加重、甲亢危象、或粘液性水肿。经过慎重考虑之后，我们表示愿意与医院、医生合作，对131I治疗可能发生的问题能够谅解，同意接受131I治疗。甲状腺重量的估算 1、按查体甲状腺肿大程度简单估算： 0 无肿大，30g 颈前轻微隆起 30-40g 颈前明显看到肿大 40-60g 明显肿大，超过胸锁乳突肌后

11、缘 60g 2、超声法 131I治疗剂量的确定固定剂量法：简单易行、疗效高， 早发甲低率高 推荐剂量:185555MBq(515mCi) 计算剂量法：131I治疗量（MBq或Ci） =计划量（MBq或Ci/g）甲状腺重量（g）甲状腺131I最高（或24h)摄取率（%）计划每克甲状腺131I活度根据甲状腺大小和病情确定: 70120Ci(2.594.44MBq)或一般按100Ci/g，年龄大者增加，年轻的可降至80Ci/gX100%治疗参考剂量 0 6mCi 6-7mCi 7-9mCi 10-15mCi 10-20%调整决定剂量时应注意的因素甲状腺大小、质地131I在甲状腺内的有效半衰期年龄病程

12、是否使用抗甲状腺药物治疗个体敏感性剂量个体化的修正需增加剂量的因素: 甲状腺较大,质地较硬者 结节性甲状腺肿伴甲亢者（剂量多50-100%） 年老、病程长病情重、长期抗甲药物治疗效果不佳者 半衰期较短或首次131I治疗效果不显著者需减少剂量的因素: 病程短、年龄轻、甲状腺重量3Og质地较软的患者 半衰期较长未经过任何治疗或术后复发者 经第一次131I治疗后,症状明显改善,但并未痊愈者吸碘率：75%，应酌予增减 剂量个体化的难点放射敏感性至今尚无法预测 有效半衰期（Effective Half Life，Teff）误差（Physical Half Life，T1/2）（Biological Ha

13、lf Life，Tb） 甲状腺重量的估计误差采用一次性口服法空腹2小时后才能进食 给药方法 131I治疗后无明显疗效或加重 好转但未痊愈 复发者 间隔3-6个月 再次治疗剂量：无明显疗效或加重者可增加剂量 有疗效未愈者减少剂量重复治疗 131I治疗后的注意事项 1、注意休息，禁碘一月，避免剧烈活动和精神刺激，预防感染 2、病情严重者，服131I 23天后可考虑用ATD 3、勿揉压甲状腺 4、6个月内避孕 5、避免接触婴幼儿与孕妇 6、1个月、23个月复查 7、单独使用卧室，每日排便，多饮水，每H排空膀胱ATD作为131I治疗前后的辅助用药1、131I治疗前、后停ATD。2、对重度甲亢、老龄甲亢

14、、心血管并发症（如心衰和房颤）先用足够剂量的ATD短程治疗（通常4-8周），当临床和生化甲功好转后，停药72小时。3、服131I之后，对症状较重或服131I剂量较大者，131I后2-4天加服ATD4-6周，以预防甲亢危象、减轻放射性甲状腺炎、增强近期疗效。4、用ATD预治疗时，以不表现为甲低为底线目的是使131I治疗更为安全，减少甲状腺危象或甲亢症状的加重 ATD与131I综合应用的药物选择1、他巴唑对131I治愈率的影响较PTU小。用PTU者，适当增加服碘剂量2、131I治疗后，他巴唑每日顿服（每日一次服用他巴唑15mg，相当于PTU100mg tid相同的疗效） 3、PTU可以在外周组织抑

15、制T4转变为T3。甲亢危象、重症甲亢仍选择PTU阻滞剂的辅助应用1、受体对儿茶酚胺敏感性增高，出现烦躁、心悸、心动过速、震颤、多汗等 2、心得安（普萘洛尔）对1和2受体均有阻滞作用的非心脏选择性受体阻滞剂。改善心悸、焦虑、颤抖和怕热，明显降低心率，改善脉压、反射亢进 3、康可（比索洛尔）和倍他洛克是以1受体阻滞作用为主（心脏选择性）的药物，对降低甲亢引起的心动过速和心律失常亦有较好作用。 受体阻滞剂可用于131I治疗前后的辅助治疗，不影响疗效。但应注意，充血性心力衰竭、心脏传导阻滞，支气管哮喘和外周血管疾病者禁忌；严重糖尿病和牛皮癣者慎用。 碘番酸的辅助应用1、碘番酸在结构上与T4相似，能与T

16、4竞争结合5-单脱碘酶从而抑制T4转化为T3 ，起到类似ATD的效果2、服用时吸131I率虽有降低，停药1-2周恢复3、作为重度甲亢131I治疗前的准备药物，避免甲状腺危象。 一般口服碘番酸6天（1g/天），然后停药7天，待吸131I率复升后再作131I治疗。甲状腺激素的应用替代作用，解决甲减问题预防及减轻突眼加重 甲状腺片：短暂性高T3血症 L-T4（优甲乐）：首选 替代应由小剂量开始，逐渐增加至最佳剂量。 至少于早餐前半小时，空腹一次性用水送服。糖皮质激素应用 甲亢症状严重者 突眼较重者在服I前后应大剂量服1个月，然后减量，直至3个月，停服 碳酸锂 抑制甲状腺球蛋白水解、甲状腺激素释放 抑

17、制T4转为T3 提高甲状腺摄碘率 延长I在甲状腺内的Teff 升白细胞碳酸锂可用服I前缓解甲亢症状，不影响服I治疗在服I的同时给予碳酸锂，可以降低I的治疗剂量 治疗反应早期反映：2周内出现的反应 一般反应： 乏力、纳差、恶心、皮肤瘙痒、甲状腺肿胀等 全身反应：对症治疗 局部反应：可自行消退 严重反应：甲亢危象 1、停药时间过长、放射线破坏，甲状腺激素水平突然升高2、组织中儿茶酚胺的受体数升高，机体对儿茶酚胺敏感性增高3、器官功能受损，对甲状腺激素的耐受力下降4、服I后，合并感染、腹泻、精神刺激，过度劳累等应激状态下，交感神经活力增强 发生于服I后1-2周，死亡率高 甲亢危象（thyroid s

18、torm)发生原因甲亢危象的临床表现 高热39以上脉120次/分以上精神不安、烦躁、昏迷、房颤、脉压增高、出汗腹泻等，甚至休克死亡 预防甲亢危象措施服I前，应用抗甲状腺药物，停药时间尽量短服I后，用抗甲状腺药物控制症状支持疗法防止感染、劳累 1、抑制甲状腺激素的合成和分泌：PTU，复方碘溶液 2、迅速降低循环和周围组织中甲状腺激素水平：置换血浆，腹膜透析 3、减少周围组织中儿茶酚胺的数量和阻断其作用：利血平 4、补偿肾上腺皮质功能的不足 5、保护各器官系统，防止其衰竭 6、物理降温、给氧、纠正电解质、调节酸碱平衡、控制感染甲亢危象的治疗原则甲状腺功能低下 早发甲低：治疗后一年内发生的甲低（2-

19、6个月） 原因：对甲状腺细胞的直接破坏 与剂量成正相关 个体敏感性 部分早发甲减患者属暂时性的，可自行恢复 对晚发甲减的认识晚发甲减不是131I照射的直接结果，晚发甲减并非是131I治疗所特有晚发甲减是Graves病自然病程的一部分容易从生理学上调节激素的替代。激素替代治疗合理，甲减不会影响病人的生活质量对发生甲减的结论 早发甲减与131I的治疗剂量正相关 晚发甲减与自身免疫功能紊乱及病程转归有关 甲减是131I治疗甲亢的目的，不是治疗的并发症无论早发甲减或者晚发甲减，一经发现，都应及时替代治疗。应对患者讲明，大多数早发甲减和所有晚发甲减为永久性甲减，需长期甲状腺素替代治疗，增强患者的依从性。

20、 甲亢伴突眼病人的综合治疗131I+强的松131I+T4：服131I后，一旦T4降至正常范围，立即开始T4替代131I+强的松+T4 ：适合于特别严重的眼病患者ATD+131I+ATD云克治疗（99Tc-MDP) ：云克能降低TRAb和IL-1等细胞免疫调节因子的产生，以及能抑制甲状腺激素的分泌，因此对甲亢以及浸润性突眼有治疗作用。 疗效评价2-3周开始显效，表现为甲亢的症状减轻、甲状腺缩小，体重增加2-3月后，病情基本得到控制，以甲状腺缩小最明显。大多数GD患者在治疗后3月内甲亢症状基本缓解，半年至两年症状和体征全部消失。 好转：症状减轻，体征部分消失，甲状腺激素水平 降低但未降至正常无效：

21、症状体征均无改善或反而加重，甲状腺激素水平无明显降低痊愈：甲亢症状体征完全消失，甲状腺激素水平恢复正常复发：达痊愈标准后，再次出现甲亢的症状和体征，甲状腺激素水平再次升高甲低：出现甲低的症状和体征，甲状腺激素水平降低，TSH升高疗效评价标准 随 访 时间：治疗后23月开始随访 如有突眼者则1月复查 指标：症状、体征改善情况 检测FT3、FT4、TSH、血常规 碘-131治疗成功的可靠标志是甲状腺体积的明显缩小 甲亢病人接受核素治疗 美国80% 日本12% 中国 2% 我国统计178名内分泌科医师首选131I治疗GD甲亢者仅占0.6% 患者胡某，女性，25岁，病史6年 症状：典型高代谢综合征 体征：甲状腺明显肿大（重量估计约 280克），轻度眼突，心率118 次/分，手震颤（+），Wt 46 kg 实验室检查：T3、T4增高，TSH降低 既往治疗：抗甲状腺药物，含碘中药病例分析131I治疗前131I治疗后症状：高代谢症状消失体征：甲状腺缩小至正常，眼突改善，心率72次/分，手震颤（-），Wt 53 kg实验室检查：T3、T4、TSH均恢复正常131I-Treatment of Graves disease患者胡某，女， 51岁，病程5年。内科药物治疗效不佳，甲状腺渐进性长大，约320g。 T3 T4 TSH 131I治疗131I-Treatm