手术学课件：心肺脑复苏

1、心肺脑复苏现代复苏学在过去50年中，取得了一系列卓有成效的发展。1956年首次记载体外除颤仪的使用1958年 美国Peter发明口对口呼吸法，被确定为呼吸复苏的首选方法。1960年 Kouwenhoven发明胸外心脏按压，被称为是里程碑。确定了现代复苏的三要素：口对口呼吸+胸外按压+1956年Zoll 体外电击除颤。1966年美国国家科学院对心肺复苏技术加以标准化。19791985年美国第四届全美复苏会议修订了心肺复苏标准。在此期间诞生了心肺脑复苏的概念。萨拉曼卡球员米盖尔加西亚 （2010年）心脏骤停的病因可分成心源性和非心源性两大类一、心源性心脏骤停多见于冠心病或其他心脏病。二、非心源性心

2、脏骤停（一）各种原因引起的呼吸停止 ：窒息、溺水、气道异物、脑卒中、海洛因和麻醉剂等药物过量、头部外伤等，由于呼吸停止，气体交换受阻，组织严重缺氧致心脏骤停。（二）电解质紊乱或酸碱平衡失调 ：临床上出现高钾血症、低钾血症、低镁血症或酸中毒等情况时，均有可能发生心脏骤停。(三）洋地黄等药物中毒： 运用抗心律失常药或洋地黄等药物时，也可能会发生心脏骤停。 （四）青霉素等过敏反应 一些药物如：青霉素等发生严重过敏反应时，可能会出现心脏骤停。(五）其他意外： 手术和麻醉意外、压迫眼球或颈动脉窦方法不当、电击、雷电等情况下，也可能发生心脏骤停。有人将常见原因归结为5H和5THypoxia (缺氧）Hyd

3、rogen ion-acidosis(酸中毒）Hypokalemia/Hyperkalemia and other electrolytesHypothermia/Hyperthermia(低体温/体温过高）Hypovolemia(低血容量）Hypoglycemia/Hyperglycemia(低、高血糖）Trauma外伤Tablets药物Tamponade心包填塞Thrombosis-pulmonary and coronary肺和冠状血管栓塞Tension-pneumothorax,asthma气胸，哮喘心脏骤停的快速判断意识突然丧失大动脉搏动消失（心音、血压测不出）呼吸停止麻醉期间心脏骤

4、停的指标以ECG和脉搏最重要 心脏骤停时的心电图表现 （一）室速、室颤 最多见，其中室颤比较容易复苏成功。（二）心室停顿或心室静止 表现为无电活动的平直线或仅有心房性P 波，较难复苏成功。（三）无脉电活动( Pulseless Electrical Activity, PEA ) 以往将此称为电机械分离（Electro-mechanical Dissociation, EMD ），心电图仍又低幅的心室复合波，而心脏并无有效的搏血功能。出现以上三种ECG改变，可确诊为心脏骤停。心电图表现：P-QRS-T波群消失，代之以形态、频率、振幅完全不规则的室颤波，频率为150300/min 心室颤动心电图

5、表现：出现连续三个或三个以上的室性期前收缩，频率达140220/min，节律略不规则；QRS波群宽大畸形，时间0.12s；ST-T方向与QRS波群主波方向相反；可有心室夺获或室性融合波（图2-8） 阵发性室性心动过速 时间即生命 一般情况下，心搏骤停15秒意识即丧失；30-60秒呼吸停止；60秒后瞳孔散大对光反应迟钝甚至消失；4-6分钟造成中枢不可逆损伤。（若呼吸停止在前，心跳在3-5min内停止）心肺脑复苏 程序初期复苏（basic life support, BLS）后期复苏（advanced life support, ALS）复苏后治疗（post-resuscitation treat

6、ment,PRT） 初期复苏(BLS)初期复苏的主要任务是迅速有效地恢复生命器官（特别是心、脑）的血液灌注和供氧 其步骤可归纳为CABAirway（保持呼吸道通畅）Breathing （人工呼吸）Circulation（心脏按压）A：保持呼吸道通畅清楚呼吸道内的异物和分泌物尽可能快地开放呼吸道(open airway)最简单的气道开放“三步法”：头后仰、张口、抬下颌，使口腔直轴与气道成直线，以利通气。对疑有或有颈椎损伤者可举颏但尽量不仰头 B：呼吸支持人工呼吸经典的人工呼吸法是口对口人工呼吸，营救者先将病人头部后仰，一手将其下颌向上、后方扳起以保持呼吸道通畅，同时以拇指和食指将病人的鼻孔捏紧，

7、深吸一口气后，将自己的口唇紧贴病人口唇，作深而快的吹气，然后口唇离开病人，让病人利用其胸廓的弹性作自然呼气。呼吸频率为810次/分。施行口对口人工呼吸的要领是每次吸气时尽量多深吸气，再尽力呼出。这样吹出气中氧浓度可高达16以上，病人获得的潮气量可高达800ml.对于原来肺功能正常者PaO2可达75mmHg,SPO2高于90以上。C：循环支持 胸外心脏按压操作要领1.病人仰卧于地面或硬板上2.按压部位在胸骨（中下1/3以前)下1/2（2000年指南）；双乳头连线与胸骨交界处3.以手掌腕部放在按压点上,另一手掌根部重叠其上，双手交叉4.双臂伸直,肩、肘、腕关节在一条直线上，用上身力量向下按压5.按

8、压方向,向脊拄方向按压6.按压深度:胸骨前后径1/31/2(成人5cm,儿童至少4cm,婴幼儿2cm)7.按压频率: 100次/分,8.通气:按压比例:30:29.按压与放松的 时间比为1:1胸外心脏按压有效指标可触及颈动脉搏动；可测出血压，SP 60mmHg左右，高质量的按压可使SP 80-100mmHg；心电显示明显的RS波。瞳孔由扩大变缩小，对光反射出现心跳恢复口唇、甲床、面色转红自主呼吸出现，肌张力增强或有不自主运动后期复苏后期复苏 ( advanced life support , ALS ) 是指经过开放气道、人工呼吸、胸外心脏按压等一系列基本生命支持后, 借助于器械设备、先进的复

9、苏技术，为了恢复自主循环(restoration of spontaneous circulation , ROSC ) 和自主呼吸, 所采用的进一步抢救措施，主要包括进一步呼吸支持、生命体征监测、进一步循环支持等。首先检查病人的自主呼吸和循环是否已恢复，否则应继续CPR，同时进行必要的生理功能监测，根据监测结果做出针对性处理包括药物治疗，电除颤，液体治疗，起搏治疗（心跳已恢复，但必须以异丙肾上腺素维持心率者）等。（一）进一步呼吸支持呼吸道的管理：解除呼吸道梗阻；自主呼吸恢复者可放置口/鼻咽通气道；气管插管 1.一旦发现病人气道内痰液较多或存在其他异物时，应立即吸痰并清除异物 2.简易呼吸器的

10、使用 3.气管插管，机械通气 4.气管切开（二）生命体征监测 1.心电图监测 2.PaO2和PaCO2 3.血压监测 4.尿量、尿比重监测 5.中心静脉压（三）电除颤早期进行电除颤的理由: 1.室颤是引起心跳骤停最常见致死性心律失常,在发生心跳骤停的病人中,约70%为室颤引起;对于无脉性室性心动过速也按室颤处理 2.室颤最有效的治疗是电除颤; 3.除颤成功的可能性随着时间的流逝而降低, 除颤每延迟1分钟,成功率将下降7%10%;1min内除颤者复苏成功率为90%，5min为50%，7min为30%，大于12min则降为2%-5%。 4.室颤可能在数分钟内转为心脏停跳。 除颤方法：标“心尖”（a

11、pex）的电极板放在左胸壁心尖部；标胸骨 (sternum) 的另一电极板置于胸骨右缘第二肋间，使电流通过心脏。一旦心电图提示室颤，应立即予以除颤。从小剂量开始，第一次用200J，若不成功，应立即进行胸外心脏按压，人工呼吸，以及进行进一步生命支持，同时准备重复除颤，并适当增加电能，最大不能超过360-400J，以免引起心肌损伤和心功能受损。操作者不能直接接触病人或病床, 以免受电流伤害。（四）药物治疗心脏复苏时用药的主要目的在于：增加心肌心流量、脑血流量和提高脑灌注压和心肌灌注压。减轻酸血症，使其它心血管药物能发挥效应。提高室颤阈和心肌张力，为除颤创造条件。给药途径静脉给药：中心静脉推注（首选

12、）。在CPR过程中最好选择膈肌以上的中心静脉 （颈静脉、锁骨下静脉） 给药 。气管内给药：在无法建立静脉通道的情况下应用肾上腺素肾上腺素：为CPR的首选用药由于复苏剂量的肾上腺素能同时激动和肾上腺能受体 ,从而使外周血管收缩()和心率加快及肌收缩力增强 受体作用 。周围血管收缩不但有助于提高复苏的成功率 ,而且舒张压升高还可增加心肌灌注。近年来的研究还显示 ,肾上腺素可使脑和心脏以外的血管床收缩。在不改变右房压和脑压的同时 ,使主动脉收缩压和舒张压增加 ,从而使脑和心脏的灌注压增加。用法首剂1mg，0.01-0.02mg/kg，每3-5分钟可重复。不提倡大剂量（0.1-0.2mg/kg）使用，

13、较常规剂量使用者复苏后合并症（顽固高血压和心律失常）发生率高，对提高救治成功率无明显益处。受体阻滞剂过量的患者，可考虑用较大剂量的肾上腺素。阿托品 阿托品降低心肌迷走神经张力，提高窦房结的兴奋性促进房室传导适应症：窦性心动过缓，心室停搏心肌梗塞时慎重使用剂量： 心室停搏：1.0mg静注，35分钟后重复 心动过缓：0.51.0mg静注 利多卡因利多卡因：治疗（而不是预防)室性心率失常，如室早和阵发性室速。（是可选择的）剂量为11.5mg/kg静注，35分钟或510分钟重复静注，然后以14mg/min静滴。碳酸氢钠碳酸氢钠 ：纠正急性酸中毒。碳酸氢钠的使用：对于心脏停搏时间较长、原有代谢性酸中毒、

14、高钾血症或三环巴比妥类药物过量者 ,应用碳酸氢钠治疗可能有效。使用以1 mmol/kg为起始剂量。心肺复苏指南 2005年版认为气分析并不能反映 CRP时组织酸碱状态 ,不能用于指导心肺脑复苏。原则：宜晚不宜早，剂量宜小不宜大，速度宜慢不宜快。 多巴胺多巴胺：适用于低血压和心功能不全者。作用有剂量依赖性： 13g/min/kg，作用于多巴胺受体，扩张肾动脉，有利尿作用。 410 g/min/kg，作用于心肌受体，有正性肌力作用 1020 g/min/kg，兴奋-肾上腺能受体作用，血管收缩血管加压素应用血管加压素可提高冠状动脉灌注压 ,增加脑氧供 。在心肺复苏中 ,室颤时给予血管加压素至少和肾上

15、腺素具有同等效率。G2000基于已有的实验和临床研究结果 ,推荐在成人室颤的心肺复苏中可以应用血管加压素作为肾上腺素的替代药物 （b类） ,剂量为 40 U,静脉滴注 ,每隔 1020 min重复给药一次。但在人其他类型的心脏骤停和儿童患者的复苏中 ,尚缺乏临床证据 ,不推荐使用。心肺复苏指南 2005年修订版指出血加压素对难治性室颤可能较肾上腺素效果好。胺碘酮胺碘酮：阻滞钠、钾、钙通道和肾上腺素能受体，提高心肌兴奋阈值。适用于顽固性VF和不稳定性VT.150mg稀释至20ml缓慢静注，以后持续滴注1mg/min持续6小时，然后减慢至0.5mg/min,一日最大剂量2g。氯化钙氯化钙 可使心肌

16、收缩力增强，尤其适用于高血钾或低血钙引起的心脏停搏（五）液体治疗恢复有效循环血量 以晶体为主，适当输入胶体液监测CVP指导输液 1015cmH2O（六）起搏起搏器（pacemaker）是以一定形式的电脉冲刺激心脏，使心脏有节律收缩的装置。经心肺复苏未能恢复自主心跳者无效；心脏停搏后经复苏心跳虽已恢复但必须以异丙肾上腺素勉强维持心率者，则可考虑使用起搏器。复苏后治疗 是指在自主循环恢复后，继续提供心肺功能的支持，以满足器官和组织灌注，尤其是改善脑灌注，纠正组织缺血缺氧状态；明确引起心脏骤停的病因，并对病因给予积极治疗，以及保护心、肺、肾、肝、脑等重要脏器的功能。维持良好的呼吸功能 自主循环恢复后

17、，需进行胸部X线检查，以了解气管插管位置是否正确，有无肋骨骨折、气胸等其他肺部疾患。 有些患者可能仍需吸氧、人工气道、机械通气，必要时可能需气管切开，因此，需进行动脉血气分析等监测，应注意加强气道管理，经常吸痰，保持气道通畅。 调整呼吸机使用参数，可借助轻度过度通气，维持PaCO2在25-35mmHg之间，以减缓脑水肿的发展。 保持循环功能的稳定严密监测心电图、动脉血压、心排出量、中心静脉压；测定血清钾、钙、镁等电解质。酌情使用血管活性药物或正性肌力药及利尿剂等药物，以维持足够的血容量、平均动脉压和正常的肺动脉压，改善心功能。防治肾功能衰竭需留置导尿，以观察每小时尿量、尿比重、尿镜检，并观察2

18、4小时的出入量（包括腹泻、呕吐物或胃管内引流液），同时监测血清电解质和肾功能；维持循环稳定，保证肾脏灌注压。酌情使用利尿剂，慎用肾毒性药物，避免高血钾。对于急性肾功能衰竭，必要时可进行血液透析。脑复苏 为防止心跳停搏后的缺氧性脑损伤所采取的措施称为脑复苏。 心肺复苏的根本目标是恢复脑功能和其他脏器功能，脑复苏的基本原则是改善脑灌流，降低脑代谢和颅内压，以及抑制其病理生理过程。 脑损伤的体征：体温升高，肌张力亢进、痉挛、抽搐乃至惊厥。 心脏停搏时间很短（4min以内）不必盲目脑复苏。 脑复苏的原则：缓解脑组织肿胀和水肿的发展。脑复苏的主要措施包括：1、脱水：应以减少细胞内液和血管外液为主，血管内液应保持正常或高于正常并适当稀释应维持一定的血浆胶体渗透压。一般脱水治疗持续5-7天。（甘露醇，速尿）2、镇静 ：由于