案例心电图教学

1、2022/8/121心电图检查定义心肌在机械收缩之前,首先产生电兴奋,即生物电流，并分布到体表各个部位;将任意两点电位变化通过心电图机记录并描记成一连续曲线，即称心电图临床应用1.各种心律失常的诊断2. 冠心病及各种心肌病的诊断3.药物和电解质对心脏传导系统的影响 口诀心电原理要记清，除极较快复极松；面对正电波上行，面对负电是下峰。距离越近波越强，磁场越强波越长。2022/8/122心电图检查一.心肌细胞的除极与复极2022/8/123心电图检查二.心脏的传导系统1、激动起源和传导窦房结结间束房室结房室束右束支左束支2022/8/124心电图检查二.心脏的传导系统2、心肌细胞电生理特性1）自律

2、性（传导系统的细胞属于自律性细胞，而心房肌和心室肌细胞属于非自律性细胞），其自律性的高低依次为窦房结（60-100次/分）、房室结（40-60次/分）、浦氏纤维（20-40次/分）2）兴奋性：兴奋性的高低依次为窦房结、房室结、心肌细胞3）传导性：传导性的快慢依次为浦氏纤维、心室肌、房室结（需0.12s，故又称生理性延迟）2022/8/125心电图检查五.心电向量与心电向量环1、心电向量：是由心肌细胞除极时生物电流所产生的瞬间综合量，故称心电向量2、心电向量环：心肌除极时并非两个细胞同时除极，而是一大群细胞同时瞬间除极；为了便于理解，依据心脏传导路的分布特点，我们把心室除极人为的分成四个阶段，即

3、室间隔除极、左右心室同时除极、左室大部分除极、左室底部除极；2022/8/126心电图检查五.心电向量与心电向量环1、心室除极过程模式图2022/8/127心电图检查五.心电向量与心电向量环QRS向量环2022/8/128心电图检查五.心电向量与心电向量环2、小结心室除极可人为的分成四个阶段（1）室间隔除极（0.01-0.02s）（2）左右心室同时除极（0.02-0.04s）（3）左心室大部分除极（0.04-0.06s）（4）左室底部除极（0.06-0.08s）从而形成一个闭合的心电向量环，即QRS向量环，呈逆时钟方向运行；在病理状态下，当上述除极顺序发生变化时，即可产生异常的QRS波2022

4、/8/129心电图检查六.心电向量环与心电图的关系（一）第一次投影2022/8/1210心电图检查六.心电向量环与心电图的关系QRS向量环在三个平面上投影的示意图（二）第二次投影1、QRS向量环与QRS波的关系（1）额面向量环在额面导联的投影2022/8/1211avRavLavF2022/8/1212avRavLavFQRS向量环在额面导联的投影qR2022/8/1213avRavLavFQRS向量环在额面导联的投影qRRs2022/8/1214avRavLavFQRS向量环在额面导联的投影qRRsRs2022/8/1215avRavLavFQRS向量环在额面导联的投影qRRsRsrSr20

5、22/8/1216avRavLavFQRS向量环在额面导联的投影qRRsRsrSrQR2022/8/1217avRavLavFQRS向量环在额面导联的投影qRRsRsrSrQRRs2022/8/1218avRavLavFQRS向量环在额面导联的投影QR2022/8/1219avRavLavFQRS向量环在额面导联的投影QRqR2022/8/1220avRavLavFQRS向量环在额面导联的投影QRqRRs2022/8/1221avRavLavFQRS向量环在额面导联的投影QRRsRsrS2022/8/1222avRavLavFQRS向量环在额面导联的投影QRRsRsrSQr2022/8/122

6、3avRavLavFQRS向量环在额面导联的投影QRRsRsrSQrqRs2022/8/1224avRavLavFQRS向量环在额面导联的投影qRs2022/8/1225avRavLavFQRS向量环在额面导联的投影qRsRs2022/8/1226avRavLavFQRS向量环在额面导联的投影qRsRsrS2022/8/1227avRavLavFQRS向量环在额面导联的投影qRsRsrSQr2022/8/1228avRavLavFQRS向量环在额面导联的投影qRsRsrSQrqR2022/8/1229avRavLavFQRS向量环在额面导联的投影qRsRsrSQrRsqR2022/8/1230

7、（2）横面向量环在胸前导联的投影V1V3V5rSRSRs2022/8/12312、P向量环与P波的关系P向量环2022/8/1232avRavLavFqRRsRsrSrQRRs2、P向量环与P波的关系2022/8/1233心电图检查七.T波与QRS波的关系T波与QRS主波方向一致，其原因有二1、温度差：2、压力差：RQSPT外膜内膜内膜外膜由于心外膜温度高于心内膜（有人说是外膜脂肪绝缘保暖），压力低于心内膜，其血液供应优于心内膜，因此心外膜优先复极。除极与复极的电偶方向相反，但心内外膜推进方向也相反，故T波方向与QRS主方向相同。 2022/8/1234心电图检查七.T波与QRS波的关系若T波

8、与QRS主波方向不一致，即提示外膜心肌缺血RQSPT2022/8/1235心电图检查八.心电轴六轴图avRavLavFavFavLavR心脏激动过程中产生立体PQRST环，经过两次投影在额、横面心电图导联轴线上，把心脏激动瞬间P、QRS、T向量分别合成为一个向量，即平均心电轴2022/8/1236心电图检查八.心电轴若T波与QRSavFavLavR2022/8/1237心电图检查八.心电轴左偏00-300-600-900+300+600+900+1200+1500+-1800正常右偏2022/8/1238心电图检查八.心电轴00-300-600-900+300+600+900+1200+150

9、0+-1800+9-4=+5+8-4=+4正常2022/8/1239心电图检查八.心电轴00-300-600-900+300+600+900+1200+1500+-1800+9-4=+5-9+2=-7左偏2022/8/1240心电图检查八.心电轴00-300-600-900+300+600+900+1200+1500+-1800+9-4=+5-9+2=-7右偏2022/8/1241心电图检查正常心电图一、心电图测量0.1mV0.04s1、心电图纸的记录单位2、心电图波的测量方法2022/8/1242心电图检查正常心电图一、心电图测量3、心率的计算60R-R间期(S)=心率 如：600.80S=

10、75次/min2022/8/1243心电图检查正常心电图一、心电图测量4、钟向转位正常顺钟向转位逆钟向转位V5V6V3V4V1V22022/8/1244心电图检查正常心电图二、正常心电图波形与正常值（一）P波1、形态： 、aVF，aVR2、振幅：0.25mv3、时限：0.11s（二）P-R间期：0.12-0.20s（三）QRS波1、R波振幅：R1.5mv,RavL1.2mv,RavF2.0mvRavR0.5mv,RV11.0mv,RV52.5mv;RV5+SV1:男4.0mv，女3.5mv；RV1+SV51.05mv。标准导联、肢体导联正负波绝对值0.5mv称低电压。 2022/8/1245心

11、电图检查正常心电图二、正常心电图波形与正常值（三）QRS波2、Q波深度：除avR、avL可以出现较深的Q波外，其它导联如有Q波，其深度同导联R波的1/4，宽度0.04S ；V1、V2导联不可能出现Q波。3、时限：0.06-0.10s（四）ST段：下移0.05mv,抬高除V1-V2导联0.3mvV30.5mv,其余导联均0.1mv（五）T波：与主波方向一致，振幅同导联R波的1/10 三、心电图分析步骤（P364)2022/8/1246（一）右房肥大 异常心电图一、心房、心室肥大1、P波时限不延长2、P波振幅0.25mv多见于肺源性心脏病，故又称“肺型P波” 2022/8/1247（二）左房肥大

12、异常心电图一、心房、心室肥大1、P波时限延长，0.12s2、P波常呈双峰，两峰距0.04s 0.12s3、V1导联常呈先正后负的双向波，将时间乘以电压的积称为V1导联P波终末电势（PtfV1）；左房肥大：PtfV1 0.04mm.s;如0.041.5mm=0.06mm.s（有意义）0.040.5mm=0.02mm.s（正常）多见于二尖瓣狭窄，故又称“二尖瓣型P波” 2022/8/12482022/8/1249（三）左室肥大1、左室高电压：1)R1.5mv或R+S 2.5mv2)RavL1.2mv,RavF2.0mv3)RV52.5mv或RV5+SV1 男4.0mv女3.5mv2、电轴左偏 异常

13、心电图一、心房、心室肥大avRavLavF2022/8/1250（三）左室肥大3、QRS间期延长：0.10-0.11s4、ST-T改变：以R波为主的导联出现ST下移，T波低平、双向或倒置；具有上述三个条件（尤其第一项），称左室肥大；兼有第四项者，称左室肥大兼劳损；仅V52.5mv,余正常者，称左室高电压。主要见于各种原因所致的左室前或后负荷加重的心脏病 异常心电图一、心房、心室肥大2022/8/12512022/8/1252（四）右室肥大1、右室高电压1）RavR0.5mv2）RV11.0mv或RV1 +SV51.05mv3)V1(或V3R)、avR导联中的R/S12、电轴右偏3、ST-T改变

14、：右胸导联ST下移，T波低平、双向或倒置；主要见于二尖瓣狭窄及肺心病患者。 异常心电图一、心房、心室肥大avRavLavF2022/8/1253（五）双侧心室增大2022/8/1254心肌缺血可导致复极顺序发生改变，在心电图中主要表现为ST-T改变；（一）T波的变化1、心内膜下心肌缺血：心电向量背向心内膜面，心电向量方向指向V4、V5导联，故产生与主波一致的高大T波。2、心外膜下心肌缺血：心电向量背向心外膜面，心电向量方向背离V4、V5导联，T波倒置。 异常心电图二、心肌缺血与ST-T改变2022/8/1255（二）ST段的变化（意义更大）1、下移（0.05mv）：可有三种1）水平型下移（夹角

15、等于90度）2）下斜型下移（夹角大于90度）3）上斜型下移（夹角小于90度）前两种对诊断心肌缺血具有意义，后一种见于心率较快时，不属于器质性病变。2、抬高1）弓背向上型（见于心梗及变异性心绞痛）2）弓背向下型（见于心包炎） 异常心电图二、心肌缺血与ST-T改变2022/8/1256（一）基本图形1、缺血型（T波倒置）2、损伤型（ST段抬高）3、坏死型（病理性Q波）异常心电图三、心肌梗塞+ + + + + + + I I 部分除极-损伤电流2022/8/1257（二）心肌梗塞图形演变及分期异常心电图三、心肌梗塞正常超急性期急性期亚急性期陈旧期2022/8/1258（三）心肌梗塞的定位诊断1、V1

16、-V3出现梗塞图形-前间壁心梗2、V3-V5出现梗塞图形-前壁心梗3、V1-V5出现梗塞图形-广泛前壁心梗4、aVF-下壁心梗5、aVL-高侧壁心梗6、非Q波性心梗（心内膜下心肌梗塞）-各导联均无Q波，胸前导联呈现ST段下移，T波倒置异常心电图三、心肌梗塞V1V2V3V4V5avRavLavF2022/8/1259前间壁心肌梗塞2022/8/1260亚急性下壁心肌梗塞2022/8/1261超急性下壁心肌梗塞2022/8/1262广泛前壁心肌梗塞2022/8/1263心内膜下心肌梗塞2022/8/1264（一）心律失常分类按机理分：1、激动起源异常2、激动传导异常异常心电图四、心律失常窦性心律失

17、常窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐病态窦房结综合症异位性心律被动性逸搏逸搏性心律主动性早搏阵发性心律失常扑动与颤动干扰与脱节预激症候群传导阻滞窦房阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞2022/8/1265（二）窦性心律失常1、正常窦性心律1）窦性P波2）P-R间期0.12s3）心率：60-100次/分4）R-R间期相差0.12s异常心电图四、心律失常2022/8/12661、窦性心动过速（窦性心律HR100次/分）异常心电图四、心律失常2、窦性心动过缓（窦性心律HR60次/分）2022/8/12673、窦性心律不齐窦性心律R-R间期相差0.12s）异常心电图四、心律失常4、窦性静止较长时间无P波出

18、现（或P和QRS波均不出现）长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系2022/8/12685、病态窦房结综合症异常心电图四、心律失常非药物所致的持续而显著的心动过缓（50次/min）窦性停搏与窦房阻滞明显的窦性心动过缓同时伴有室上性快速心律失常发作，称慢-快综合症如病变同时累及房室交界区，则不出现交界区性逸搏，或同时出现房室传导阻滞者，称双结病变2022/8/1269（三）早搏：心肌细胞属于非自律性细胞，当受损时，可使兴奋性升高，出现自律性而导致早搏的出现。其特点有：出现在窦房结兴奋到达之前，控制心肌除极，故常干扰下一心动周期的正常节律而出现较长的代偿间隙；少数可不出现代常间隙，称插入行

19、早搏；早搏5次/分，称频发性早搏，属病理性；5此/分，为偶发性，多属生理性；1次正常+1次早搏或2次正常+1次早搏，分别称为二联律、三联律；在同一导联中出现两个或两个以上形态的早搏，且各有其节律性，称多源性早搏；异常心电图四、心律失常2022/8/1270（三）早搏1、房性早搏提前出现的P波，形态略不同于正常，其后的QRS波同正常；P-R间期0.12s；代偿间隙不完全；异常心电图四、心律失常SAA-VVSAA-VV2022/8/1271（三）早搏2、交界区性早搏提前出现的QRS波,形态同正常;其前可无P波；若有P波，属逆行P波，可出现在QRS波前，但P-R间期0.12s，亦可出现在QRS波后，

20、R-P间期200次/分常在十几秒内自行停止，时间过长可引起室颤异常心电图四、心律失常2022/8/1277（五）扑动与颤动1、心房扑动P波消失，代之以大小、形态、间距一致的F波频率为250-350次/分固定比例下传时，心律规则；反之，心律不规则异常心电图四、心律失常2022/8/1278（五）扑动与颤动2、心房颤动P波消失，代之以大小、形态、间距不一的f波频率为350-600次/分QRS波呈室上性，R-R间期绝对不规则异常心电图四、心律失常2022/8/1279（五）扑动与颤动3、心室扑动与颤动P-QRS-T波消失，代之出现连续快速而相对规则的心室扑动波频率为200-250次/分若出现大小、形

21、态、距离不等的波及为室颤波，频率200-500此/分；此为最严重的心律失常；异常心电图四、心律失常2022/8/1280（六）心脏传导阻滞1、房室传导阻滞1)度房室传导阻滞 P-R间期0.20s R-R间期慢而规则可见于生理性和病理性异常心电图四、心律失常2022/8/1281（六）心脏传导阻滞1、房室传导阻滞2)度房室传导阻滞 型房室传导阻滞（文氏现象）P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波，脱落后的第一个P-R间期又恢复正常，而后渐延长，直至又脱落QRS波，如此循环往复的过程，称文氏现象。异常心电图四、心律失常02022/8/1282（六）心脏传导阻滞1、房室传导阻滞2)度房室传导阻滞

22、型房室传导阻滞P-R间期固定，规律性的出现QRS波脱落；每两个P波，有一个P波未下传，称2：1传导阻滞；每3个P波有一个未下传，称3：2传导阻滞，依此类推。异常心电图四、心律失常02022/8/1283（六）心脏传导阻滞 P-R间期各不相等1、房室传导阻滞 P-P与R-R间期各有其固定的频3)度房室传导阻滞 率 心房率大于心室率 QRS波的形态与起搏点的位置 有关异常心电图四、心律失常SAA-VV=2022/8/1284（六）心脏传导阻滞 2、束枝传导阻滞1)右束枝传导阻滞（RBBB) V1导联呈rsR或M型、V5、V6导联S波增宽有切迹，时限0.04sQRS间期0.12s称完全性右束枝传导滞,R、aVF导联呈rS图形；SS,电轴左偏-3