培训2.013胸腔镜器械及产品

1、胸腔镜系统掏心挖肺未必心狠手黑抽气放血还我神清气爽胸外人管胸内事胸腔镜发展简史1910年 瑞士 Dr. Swede Jacobaeus发明，用于治疗空洞型肺结核1947年 Couland 和Deschamps治疗非结核性自发性气胸60年代 欧洲医生报告大组胸腔镜病例，主要是诊断胸膜疾病，如恶性胸腔积液缺点：视野小、光源差、单人观察、难以配合操作早期的胸腔镜（1910年20世纪60年代）80s末 电视胸腔镜问世91-92年 欧美推广，用于肺大泡切除、肺楔形切除术92-93年 国外肺叶切除术成功，国内个别单位开展94年 第一届全国胸腔镜学术会议在北京召开95年 美国大医院胸外科手术中VATS占30

2、%60%，国内60余单位开展，总例数约有700例96年 国外开展心脏手术和冠脉搭桥术，国内有120余家医院开展，98-03年 国内VATS总例数从3000例迅速跃升到20000例，开始作心脏手术，微创胸部手术理念被广泛接受近十年 国内各大医院胸外科普遍开展，微创胸外科现已成为主流我国微创外科的现状病例总数增长速度惊人新的手术不断涌现、手术几乎已无禁区地区间差距较大、发展不平衡各级医院均积极参与、但问题不少越是高层次的机构态度越是积极大多数各级医师已达成共识：不搞不行已对传统外科技术造成强大挑战胸外科特点-“五高一长”手术难度高 团队依赖性高技能要求高 技术含量高 设备依赖性高 病例积累时间长传

3、统开胸与胸腔镜比较传统开胸手术胸腔镜手术伤口大 25-30公分伤口小 3-4公分需切断胸背肌肉无需切断胸背肌肉需撑开肋骨不需撑开肋骨手术及麻醉时间长手术及麻醉时间短术后伤口较痛术后伤口疼痛减轻恢复慢 复原快住院天数长约7-14天住院天数短约2-5天 胸腔镜手术切口多操作孔：1个置镜孔，1个主操作孔，多个辅助操作孔双操作孔：1个置镜孔，1个主操作孔，1个辅助操作孔单孔胸腔镜：仅用单个切口既用于置镜又进行手术操作单操作孔：1个置镜孔，1个操作孔直接选择胸部合适部位做操作切口利用乳晕或乳房皱褶作操作孔，遮掩疤痕针式胸腔镜手术25mm胸腔镜肺叶切除术切口术后刚缝完切口术后1周术后1个月术后8年 传统开

4、胸肺叶切除术切口从手术切口的变化可以看出胸外科技术的进步2mm针式与5mm微型胸腔镜术后胸部切口愈合情况的比较标准的胸腔镜手术适应症胸膜疾病：胸膜活检、胸腔积液处理、急性脓胸清除胸廓畸形：漏斗胸Nuss矫治术气胸处理：肺大疱切除、胸膜摩擦、切除或固定胸交感神经切除肺疾病：肺叶切除、肺楔形切除、袖式切除、全肺切除术食管疾病：食管平滑肌瘤切除、贲门失驰症的Heller肌层切开、Nissen胃底折叠纵隔疾病：纵隔活检、中下后纵隔肿瘤切除心包疾病：心包开窗早期肺癌切除胸外科解剖基础胸 腔胸壁和膈围成中间为纵隔两侧为胸膜腔和肺肺位置和分叶肺位胸腔内，纵膈两侧上肺尖下肺底（膈面）外侧面肋面内侧面纵膈面左肺

5、被斜裂分上、下2叶右肺被斜裂分上、中、下3叶肺根及邻接支气管肺外科的解剖学基础肺手术有全肺切除，肺叶切除，肺段切除。由于每一段均有自己独立的肺段支气管分布，且相邻肺段间由结缔组织分隔，故对仅限于一个肺段内的某些良性病变，可有选择地实施肺段切除术，保留有功能的肺组织。在肺段内，肺段动脉的分支与肺段支气管的分支伴行，而且相邻肺段的肺段动脉之间一般没有吻合；但肺段的静脉则位于相邻的肺段之间，又叫段间静脉，收纳相邻两肺段间的血液。因此做肺段切除时，常沿着肺段静脉行肺段分离。纵隔上纵隔前纵隔中纵隔胸腺大静脉架大动脉架气管胸段食管胸段胸导管和其他心包间隙心包和心后纵隔食管胸导管胸交感等食管3个生理狭窄，范

6、围约1.5-1.7cm1.咽与食管相续处2.与左主支气管相交处为异物嵌顿和癌好发之处3.穿膈食管裂孔处胸腔镜手术的方法术前准备麻醉1气管内双腔插管全麻：适用于大部分胸腔镜手术。2气管内单侧插管全麻：适用于一些紧急情况下，可迅速将气管插管直接插入非手术侧的主支气管内，以使手术侧的肺塌陷根据病变的部位、性质和手术方式进行体位选择。切口设计原则：第一切口不可过低以免伤及腹腔内器官；切口间不可相距太近以免器械互相碰撞；三个切口间呈三角形排列与病灶呈倒三角形。 体位1侧卧位：最常用体位。术中可根据需要进行适当调整。体位一般做3个1cm长的小切口，将放置胸腔镜的切口选在腋中线至腋后线的第6和第7肋间，待明

7、确病变部位后再确定另外两个切口的位置，切口间距1015cm，应呈三角形分布。切口位置2仰卧位：同胸骨正中切口体位。适用于前纵隔病变手术和双侧胸内病变二期手术的病例。将放置胸腔镜的切口选在腋前线第4或第5肋间其余切口按上述原则安排。 体位3半侧卧位：仰卧后将一侧之背部垫高3045或旋转手术台达 到需求之体位。 适用于前纵隔、心包、心脏手术。 体位(一)肺叶切除1侧卧位。切口处皮肤暴露范围要适当大些，显露出预置切口。 2放人胸腔镜：在选定的部位作长11.5cm的皮肤切口，手术步骤用血管钳分开肌肉、肋间肌并刺破壁层胸膜进入胸膜腔，进手指探查手术步骤无粘连可直接将套管穿刺针刺人胸膜腔，放入开放式套管，

8、自该套管置人胸腔镜，全面检查胸内结构。然后根据手术需要，同法做第2第3个套管切口，在胸腔镜监视下放人无损伤抓钳、电灼剥离器、冲洗吸引管等手术器械(图13)。手术步骤然后根据手术需要，同法做第2第3个套管切口，在胸腔镜监视下放入无损伤抓钳、电灼剥离器、冲洗吸引管等手术器械。手术步骤3分离叶间裂：用电灼分离切开粘连带和胸膜；对叶间裂不全者可用带电凝的剪刀适当分离，找到合适层面后再用内镜缝合切开器(GIA)切开缝合。4肺动脉的处理：经小切口用普通长血管钳分离结扎叶间动脉。用GIA切断缝合处理动脉。肺门血管和支气管一同处理。金属夹处理法。手术步骤5肺静脉的处理：同肺动脉处理。 手术步骤6支气管处理：以

9、GIA切断缝合 7手术结束。操作器械退出胸膜腔后缝合切口，然后经一个原来的套管将胸腔引流管引出并固定于皮肤上，接水封瓶引流和进行肺的复张。手术步骤食管肌层切开术 1体位：右侧卧位略向前倾。2切口：第一切口选左腋后线第8或第9肋间，第2、3、4切口选第6肋间腋前线、腋后线和肩胛骨后2cm。手术操作进镜后用三叶爪拉钩牵开左肺下叶，于主动脉与心包之间剪开纵隔胸膜；显露食管肌层；使用一直角钳游离并套一带以牵引食管；切开食管肌层 ；直至看到食管的粘膜下层，完成食管肌层切开术。 纵隔肿瘤切除术(以胸腺瘤手术为例) 1体位：取半侧卧位、侧卧位均可。 2切口：34个。 手术操作进镜后用内镜钳夹住肿瘤附近的正常胸腺组织，剪开包膜，金属夹处理胸腺动脉，以内镜器械用锐性和钝性分离出整个肿瘤，所有粘连带均以金属夹夹闭后切断，直至肿瘤摘除。 常用器械胸腔镜常用手术器械的特点：多用直