循证医学课件：临床实践指南的评价与应用

临床实践指南的评价与应用内容临床实践指南概述临床实践指南制定流程临床实践指南的评价临床实践指南应用原则内容临床实践指南概述临床实践指南制定流程临床实践指南的评价临床实践指南应用原则什么是临床指南？临床指南：1990年，美国医学研究所（instituteof

medicine，IOM）提出这一概念，针对特定的临床情况，系统制定出帮助临床医生和患者作出恰当处理的指导性意见。2011年IOM对临床指南提出了更新，通过系统综述生成的证据以及对各种备选干预方式进行利弊评价之后提出的最优指导意见。此定义强调了制定循证指南的重要性。催生临床实践指南三个背景临床实践的极大差异医疗费用快速上涨医疗措施使用不当临床指南的意义确定有效地诊断、筛查及治疗策略提高临床医疗质量，提高最佳治疗为政府卫生决策提供依据促进医疗资源的合理配置通过成本-效益分析，降低医疗费用内容不断更新，有助于继续教育指南的制定who制定主体：医学团体/政府机构When时效性：不断更新数据How系统全面收集现有证据对证据进行质量评价根据质量评价结果对推荐进行分级非正式的共识正式的共识明晰指南循证指南非正式的共识（informalconsensus）建立在专家意见基础上有推荐意见，缺乏证据基础指南制定过程简单快速可靠性不能保证20世纪90年代前的指南多为此类（国内仍有部分指南为此类）正式的共识（formalconsensus）就某一问题给专家组提供相关证据文献专家组就文献进行评价讨论，得出共识仍以专家的主观意见为主，虽然考虑到证据，但证据质量存在主观性明晰指南（explicitguideline）指南制定者特别说明某种干预措施的获益、危害、花费，尽可能用科学证据和正式分析方法，明晰估计各种结局的概率分析方法复杂，难以操作循证指南（evidence-basedguideline）确定指南拟解决的问题的重要性及制定指南的必要性和适应范围成立专门小组，确立制定指南的规范程序全面收集资料，系统分析，对证据分级依据对证据的客观评价结果，提出推荐意见和推荐强度组织小组以外的专家对指南评审，修改发布指南定期更新常用的指南网址（国家）加拿大临床指南网站：http://www.cma.ca/cpgs/index.htm《CMAInfobase》美国临床指南网站：《NGC》澳大利亚医学会临床指南网站：.au/public/guides/guides.html

新西兰临床指南网站：.nz/《NZGG》英国卫生服务部、英国治疗管理实践支持—全科医生计算机辅助决策支持系统：digy.nhs.uk/guideline/list.htm《ProdigyGuidelines》苏格兰临床网站：http://www.sign.sc.uk/guilelines/《SIGN》内容临床实践指南概述临床实践指南制定流程临床实践指南的评价临床实践指南应用原则临床指南的编制过程

由于临床指南是具有权威性的医疗文件，因此制作质量非常重要。好的临床指南应具有：真实性（validity）可靠性（reliability）可重复性（reproducibility）实用性(applicability)灵活性（flexibility）表达清楚，简单明了（clarity）1.成立工作组参加者包括临床专家、有关临床科研工作人员、基础研究者、统计学家、临床流行病学家、临床经济学家、医学决策专家、护士、病人等。工作组成立后需要讨论疾病的诊断标准，制定指南适用范围，指南的编制步骤以及文献检索的标准等。2.收集文献和系统评价收集收集原则：广泛收集文献，不能有遗漏收集途径：数据库：各种证据库直接与作者联系通过药厂等机构提供。收集资料种类最新多中心RCT及RCT为基础的系统综述临床病例分析等非RCT研究获得的结论专家意见此外，临床情况十分复杂，还有可行性和政府政策等影响临床指南与系统评价比较临床指南系统评价回答的问题全面：对典型病人（疾病）的具体指导，该做什么，诊疗的效果具体：某一临床问题（疾病某方面），如HRT能否预防骨折动因“需求驱使”，有相应的临床指导需求时出现“证据驱使”，在有高质量证据时才出现资料的来源系统评价、RCT、非RCT、专家意见RCT产生者官方政府机构/学术组织临床及统计学家3.评价证据证据内涵和质量评价证据一致性外部真实性针对性证据容量证据解释病人意愿临床实践资源分配

4.谨慎判断并提出建议5.咨询和同行评价6.评估7.患者参与8.文件保存9.指南执行10.资料来源及其他因素内容临床实践指南概述临床实践指南制定流程临床实践指南的评价临床实践指南应用原则指南的质量评价指南数量繁多，是否所有的指南都是“好指南”？

临床指南的评价

真实性评价(1)指南是否全面系统地收集了所有最新（过去12月内）的有关证据？(2)是否对每一条推荐意见标注了其依据的证据级别和相关文献出处？

重要性评价能否回答临床需要解决的问题适用性评价该指南能否适用主要是看有无以下4种障碍存在：（1）疾病负担：指南所涉及的疾病是否在本地区发病率太低而没有理由使用指南？（2）病人和社区关于干预措施价值和后果的看法及信仰是否与指南相符？（3）应用指南的花费与精力和社区的资源是否不相匹配而成为应用指南的困难？（4）地域、结构、传统、权威、法律或行为等方面的障碍是否太大以至于无法克服？

指南的质量评价（AGREE量表）指南的范围和目的利益相关者的参与度指南开发的严格性表述明确和清晰程度指南的可应用性编辑工作的独立性

评价工具-AGREE内容临床实践指南概述临床实践指南制定流程临床实践指南的评价临床实践指南应用原则临床指南的应用原则

1.个体化原则2.适用性原则3.患者价值取向原则4.时效性原则5.后效评价原则指南如何应用到临床？判断指南是否适合应用到“我的病人”指南是否回答了临床问题患者的临床状况是否与指南目标人群相似现有医疗条件及经济条件指南实施的障碍指南推荐级别解读A级：

无禁忌均可使用B级

可以使用，但证据不够充分C级/D级

证据更加缺乏，不做常规推荐，可根据临床进行决策后效评价患者接受根据指南制定的治疗方案后，对患者病情进行临床随访治疗结果进一步指导临床实践有效：进一步证实无效：分析原因，针对问题进行新的循证研究和实践后效评价：泛欧洲呕吐注册研究（PEER研究）目的：比较指南推荐方案和非指南推荐方案止吐治疗转归多中心、前瞻性研究结论：指南推荐方案：降低呕吐发生率，降低相关医疗费用，减少了呕吐引起的化疗变更证实了指南的价值总结

临床医学已开始步入证据时代循证指南是临床医生实践的重要参考正确理解和应用指南来指导临床。其作为一种工具既不等于“食谱”，也不是教科书或必须遵守的指令与规则、普通常规和手册；只是临床服务质量管理的有效手段之一，因此不能完全替代临床医生的临床思维和判断。应用举例：从肠癌临床实践看指南的应用肠癌治疗指南欧洲ESMO指南美国NCCN指南中国《结肠癌规范化诊疗指南》NCCN（美国国家综合癌症网络）指南持续更新肿瘤临床实践规范标准NCCN对证据和共识的分类1类：基于高水平证据(严谨的Meta分析或RCT结果)，专家组一致同意；2A类：基于低水平证据，专家组一致同意；2B类：基于低水平证据，专家组一致同意，无明显分歧；3类：基于任何水平证据提出的建议，专家组意见存在明显的分歧；除非特别指出，NCCN对所有建议均达成2A类共识。ESMO指南37名专家覆盖全球大多数国家和地区就结直肠癌在诊断、分期、治疗上的问题，结合近些年发表的所有相关文章，采用循证医学的GRADE标准对每个问题相应的证据进行评分最终采用一致性（或大多数人）意见的结论进行归纳，形成最后的意见发表于annalofoncology，2012病例患者，男性，75岁，因“间断腹痛伴大便变细2周”就诊，肠镜示：距肛门35cm处巨大肿块，病理：腺癌。PET/CT及腹部CT：考虑结肠癌伴周围淋巴结累及，肝脏多发转移，余（-）。影像学肝脏多发转移下一步处理补充检查？ESMO晚期结直肠癌预测因子判断该患者肝脏转移灶：不可切除下一步处理手术：

结肠姑息切除术？

肠癌根治手术+肝转移灶手术？化疗？放疗？化疗？化疗方案选择化疗方案选择2012《ESMO结直肠癌诊疗共识指南》ESMO晚期患者的一线治疗方案晚期肠癌的一线化疗方案NCCNFOLFOX+/-贝伐XELOX+/-贝伐FOLFIRI+/-贝伐FOLFIRI+/-西妥昔/帕尼（Kras野生）FOLFOX+/-帕尼（Kras野生）ESMOFOLFIRI+西妥昔（Kras野生）FOLFOX+帕尼（Kras野生）FOLFOX+贝伐FOLFIRI+贝伐FOLFOXIRIFOLFOX+西妥昔（Kras野生）FOLFOX/FOLFIRI/XELOX/IRIS两版指南有细微不同如何选择？患者实际情况：无转化后手术机会75岁，体力状况尚可治疗意愿积极经济条件可目前中国市场上有的靶向药物：西妥昔单抗，贝伐单抗有慈善赠药计划Kras突变FOLFOX方案联合贝伐单抗4周期（2月）后评估PR，8周期（4月）评持续PR，但患者出现2级神经毒性，自觉严重影响生活ESMO：维持治疗/间歇治疗维持治疗病灶局限于肝部的患者、侵袭性疾病的患者、具有不良预后特征的患者和含奥沙利铂方案诱导3个月后转移病灶多于2处的患者停续治疗

诱导化疗（使用奥沙利铂）可进行3-4个月后停止，发生进展后再用同样的方案（通常可以）再次开始治疗间歇治疗

按诊疗计划停止某个或所有药物停用奥沙利铂，改为贝伐单抗联合5-FU维持；2个月后复查PD，仍存在2级神经毒性下一步？化疗药物是否更改？FOLFOXorFOLFIRI?靶向药物是否需要更改？患者已