妇产科妊娠期高血压疾病

1、 妊娠期高血压疾病 hypertensive disorders complicating pregnancy 郑州大学第一附属医院赵先兰 是妊娠与高血压并存的一组疾病 主要特征：高血压、蛋白尿 发病率： 我国：5%-12% 国外：7%-12% 概 述 高危因素与病因高危因素:初产妇、孕妇低龄(18岁)、高龄 （40 岁）、多胎妊娠、妊娠期高血压病史及家族 史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂抗体综 合症、糖尿病、肥胖、低社会经济状况等。 病因： 1.子宫螺旋小动脉重铸不足 2.炎症免疫过度激活：同种异体移植 3.血管内皮细胞受损 4.遗传因素 5.营养缺乏 6.胰岛素抵抗 基本的病理生理变化 全

2、身小血管痉挛、内皮损伤及局部缺血 全身小血管痉挛 血管狭窄 外周阻力上升 高血压 组织缺 血、缺氧 病理生理变化及对母儿的影响1.脑: 脑血管痉挛 通透性 脑水肿、充 血、贫血、出血及血栓形成等。 2.肾:肾血管痉挛 血流量 缺血、缺氧 渗透性 蛋白尿、管形、肾功能衰竭。3.肝脏：血管痉挛 缺血、缺氧肝功能异常4.心血管：血管痉挛外周阻力 心脏后负荷 心输出量 心肌缺血、缺氧、坏死心力衰竭 主要脏器的病理变化 主要脏器的病理变化 5.血液： 血容量：全身小动脉痉挛血管壁渗透性血液浓缩 凝血：微血管病性溶血血小板、溶血。 6.子宫胎盘血流灌注：胎盘血流灌注 胎盘功能 胎儿生长受抑制、胎儿窘迫。

3、分 类 妊娠期高血压 子痫前期: 轻度 重度 子痫 慢性高血压并发子痫前期 妊娠合并慢性高血压 临床表现 妊娠期高血压： BP140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产 后12周恢复正常； 尿蛋白(-)； 可伴有上腹部不 适；产后方可确诊。 子痫前期： 轻度： BP140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白 300mg/24h或（+）。可伴有上腹部不适、头 痛等。 重度： 重度子痫前期：子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期： 血压持续升高：收缩压160mmHg和（或）舒张 压110mmHg 尿蛋白5.0g/24h或随机尿蛋白（+） 持续性头痛、视觉障碍或其他脑神经症状 持

4、续性上腹部疼痛等肝包膜下血肿或肝破裂症状 肝酶异常：血丙氨酸转氨酶或天冬氨酸转氨酶水 平升高重度子痫前期： 肾功能异常：少尿（24h尿量400ml或每小时尿 量17ml或血肌酐106umol/L） 低蛋白血症伴腹水或胸水 血液系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于 100109；血管内溶血、贫血、 黄疸或血乳酸脱氢酶水平升高 心力衰竭、肺水肿 胎儿生长受限或羊水过少 孕34周前发病子痫： 子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释。慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠20周以前无 尿蛋白，若出现尿蛋白 300mg/24h；高血压孕妇 20周后突然出现尿蛋白， 或血压进一步升高或血小板 10010/L

5、。妊娠合并慢性高血压：孕前或孕20周以前BP140/90mmHg， 妊娠期无明显加重；或20周以后首次 诊断高血压并持续到产后12周后。 临床表现病史：有本病的高危因素及症状 临床表现：血压：收缩压140Hg或舒张压90Hg， 间隔4h，至少2次 蛋白尿：300mg/24h或随机尿间隔6h、至少 2次尿蛋白定性（+）辅助检查： 1.血:血液浓缩及凝血功能测定 2.肝肾功能测定 3.尿:蛋白、比重、管形 4.眼底检查:视网膜小动脉可反映体内主要器官的小动脉 情况 5.其它:胎盘功能、胎儿成熟度、羊膜镜、胎儿ECG 诊断与鉴别诊断对母体的影响： 1. 心衰 2. 肾衰 3. 脑溢血 4. 胎盘早剥

6、 5. 产后出血对胎儿影响： 胎儿窘迫、胎儿生长受限、 死胎、死产或新生儿死亡。 对母儿的影响 1. 高危因素： 2. 生化指标：如可溶性酪氨酸激酶1、胎盘生长因子、胎盘蛋白 13、可溶性内皮因子等 3. 物理指标：子宫动脉血流波动指数（PI)的预测价值较肯定。 当PI同孕周95th%，预测子痫前期的敏感度较高 4. 联合预测： 妊娠高血压疾病的预则目的：1.控制病情2.延长孕周3.确保母儿安全治 疗 原则：休息、镇静、解痉、有指征的降压及 必要时利尿、密切监测母胎状态、适 时终止妊娠。 1.休息： 2.镇静： 治 疗3.解痉药物：首选Mgso4 作用机制： 抑制乙酰胆碱释放。 刺激合成前列环

7、素 降低机体对血管紧张素的反应缓解血管 痉挛。 降低平滑肌钙离子水平，解除血管 痉挛。 提高母儿血红蛋白的亲和力，改善氧 代谢。 用药指征： 控制子痫抽搐及防止再抽搐； 预防重度 子痫前期发展成子痫； 子痫前期临产前用药 预防抽搐。 治 疗用药方法：静脉给药结合肌内注射毒性反应：膝腱反射减弱或消失全身肌张力 呼吸、 心跳停止、危及生命注意事项：膝腱反射必须存在。R16次/分。尿量 400 ml/24h 或 17ml/h。必须备有钙 剂解毒剂 治 疗4. 降压药物： 目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。 指征： 收缩压160mmHg和（或）舒张压110mmHg， 需降压治疗

8、收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg， 可降压治疗 原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者。 目标血压： 收缩压应控制在130-155mmHg，舒张压应控制 在80-105mmHg 血压不可低于130/80mmHg 治 疗药物选择的原则： 对胎儿无毒副作用，不影响心输出量、肾 血流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧 下降或下降过低。药物种类： 拉贝洛尔、硝苯地平、尼莫地平、肼屈嗪、硝普钠 治 疗5. 利 尿：一般不主张应用。 适应症：心衰、全身水肿、脑水肿 药 物：速尿、 20%甘露醇 治 疗6. 终止妊娠时机及方式：经积极治疗母胎状况无改善或病情持 续进展者，终止妊娠是唯一有效的治

9、疗措施 时 机： 妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至 足月； 重度子痫前期患者：妊娠26w经治疗病情不稳 定者，建议终止妊娠；妊娠28-34w，如病情不稳定，经积极治疗24-48h病情仍加重，促肺成熟后终止妊娠；如病情稳定，可考虑期待治疗；妊娠34w，胎儿成熟后可考虑终止妊娠；妊娠37周后的重度子痫前期应终止妊娠。 子痫控制后2h可考虑终止妊娠。 治 疗 终止妊娠方式： 引产 剖宫产 治 疗子痫的处理： 1.处理原则:控制抽搐、纠正缺氧和酸中毒、控制血 压，抽搐控制后终止妊娠。 1）控制抽搐：25%MgSO4 20ml加入25%葡萄糖液20ml 静推，时间5min 2）降压：血压过高者

10、3）纠正缺氧和酸中毒： 4）终止妊娠：抽搐控制后2h可考虑终止妊娠 2. 护理： 3. 密切观察病情变化： 治 疗1.加强围产保健；2.对有妊娠期高血压危险因素孕妇，适当 补钙，每日12克；3.小剂量阿司匹林：25-75mg；4.低分子肝素：4100， 皮内注射，Qd或Bid 预 防 HELLP综合征 HELLP综合征（hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelets syndrome）：妊娠期高血压疾病的严 重并发症，以溶血、肝 酶升高及血小板减少为 特点。病因及发病机制：不清楚，可能与免疫有关。对母儿的影响： 1. 对孕产妇的影响：可并发

11、肺水肿、胎盘早剥、体腔积 液、产后出血、弥漫性血管内凝血 （DIC）、肾功能衰竭等，死亡率明 显增高。 2. 对胎儿的影响：胎儿生长受限、死胎、死产、早产等。HELLP综合征 临床表现： 可发生于妊娠中期至产后数日的任何时间，70% 以上数发生在产前。 多数具有重度子痫前期的基本特征。 1. 右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐、全身不适 2. 少数患者轻度黄疸 3. 右上腹或上腹肌紧张 4. 体重明显增加、水肿 5. 血尿、消化道出血：凝血功能严重障碍者 6. 高血压、蛋白尿：少数可无 HELLP综合征诊 断： 临床症状为非特异性，依据实验室检查确诊。 1. 溶血的表现：血红蛋白下降，外周血涂片可

12、见碎 片红细胞、球形红细胞，血清胆红 素升高。 2. 肝酶升高：血清丙氨酸转氨酶、门冬氨酸转氨酶、 乳酸脱氢酶均升高，以乳酸脱氢酶升 高出现最早。 3. 血小板减少：级、级、级。HELLP综合征治 疗： 1. 积极治疗妊娠期高血压疾病： 2. 肾上腺皮质激素： 3. 控制出血、输注血小板： 4. 产科处理： 1）终止妊娠时机：胎儿已基本成熟或病情 恶化者。 2）分娩方式：本身不是剖宫产的指征，依 产科因素而定。 HELLP综合征32某某某，女，35岁，既往受孕4次，第一次妊娠为重 度子痫前期，于孕33+周剖宫产，因胎儿宫内缺氧严 重，产后重度窒息死亡；第二次妊娠仍为重度子痫前 期，于孕29+周

13、剖宫产，新生儿出生后很快死亡；第 三、四次妊娠均为重度子痫前期，因病情严重，不能 继续妊娠，均于孕26+周引产。本次妊娠13+周，一般情况良好，由基层产科医生推 荐就诊。病例分享一33辅助检查：血尿常规、肝肾功能、ECG、凝血功能均 正常，抗心磷脂抗体阴性；给予低分子肝素5000IU，皮下注射，QD，每周检查凝 血功能一次，三次均正常后，改为2周1月一次，妊 娠晚期呈生理性高凝状态，定期产检；于妊娠33+周，该孕妇出现轻度血压升高，相继出现 蛋白尿、凝血功能高凝明显等病情加重情况，达重度 子痫前期诊断标准（但肝肾功能、血小板、ECG均正 常，少量腹水，无胸水及心包积液，心脏彩超未发现 异常），给予对症支持治疗，低分子肝素5000IU，皮 下注射，Q12h，于35+1周行剖宫产，新生儿2.45kg， 6天后母子健康出院。病例分享一34某某某，女，44岁，既往受孕4次，第一次妊娠为重 度子痫前期，于孕29+周剖宫产，新生儿出生后死亡； 第二次妊娠仍为重度子痫前期，因病情严重，于孕 26+周剖宫取胎术；第三、四次妊娠均于孕5060天 余胚胎停止发育，以后继发不孕。本次妊娠为IVF-ET，由我院生殖中心推荐就诊，当时 孕8周，胚胎移植前血压130-140/80-90mmHg