肝脏占位病变诊断

1、关于肝脏占位病变的诊断第一张，PPT共五十五页，创作于2022年6月 原发性肝癌居中国内陆癌症相关死亡原因第二位。近年来肝癌的早期筛查诊断较大提高了肝癌的手术切除率，改善了总体预后。然而迄今仍有不少误诊漏诊。因此对于筛查中发现肝占位病变及时作出正确诊断十分重要。第二张，PPT共五十五页，创作于2022年6月超声发现肝占位询问病史体检辅助检查AFP400g/L或 AFP阴性临床诊断HCC影像学检查CT,MRI,DSA肝功能分级肝储备功能全身情况评估肝穿刺活检定期影像学检测良性病变继发性肝癌原发性肝脏恶性肿瘤随访或治疗 治疗评估寻找原发灶及治疗评估 筛查其他肿瘤标志物AFP400g/L,排除慢性肝

2、炎,肝硬化,妊娠和生殖系统肿瘤第三张，PPT共五十五页，创作于2022年6月 常见肝脏占位性病变 原发性肝癌 转移性肝癌 肝血管瘤 肝囊肿 第四张，PPT共五十五页，创作于2022年6月原发性肝癌第五张，PPT共五十五页，创作于2022年6月原发性肝癌分类病理形态分类: 巨块型:直径5cm 结节型:直径5cm,单个或多个 弥漫型:结节小,弥漫分布现在新的分类: 微小肝癌：直径2cm 小肝癌:直径 2cm ,5cm 大肝癌:直径 5cm ,10cm 巨大肝癌:直径10cm 第六张，PPT共五十五页，创作于2022年6月巨块型第七张，PPT共五十五页，创作于2022年6月结节型第八张，PPT共五十

3、五页，创作于2022年6月弥漫型第九张，PPT共五十五页，创作于2022年6月原发性肝癌的临床表现 肝区疼痛消化道症状全身表现第十张，PPT共五十五页，创作于2022年6月原发性肝癌的诊断1.血清AFP400g/L排除妊娠,活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤和转移性肝癌,影像学检查提示肝癌特征性占位性病变。第十一张，PPT共五十五页，创作于2022年6月2. AFP400/L,但影像学检查提示有肝癌特征性占位性病变;或其它酶学或肝癌标志物，如异常凝血酶原、-谷氨酰转肽酶II、AFP 异质体、岩藻糖苷酶等两种以上高于正常，影像学检查有肝实特征性占位病变者。原发性肝癌的诊断第十二张，PPT共五十五页，

4、创作于2022年6月3.AFP的局限性约3040%的原发性肝癌其AFP阴性活动性肝炎、肝硬化可有AFP升高胚胎生殖腺肿瘤,少数胃肠道肿瘤AFP可升高原发性肝癌的诊断第十三张，PPT共五十五页，创作于2022年6月原发性肝癌超声诊断肿瘤外周“声晕征”B 超第十四张，PPT共五十五页，创作于2022年6月原发性肝癌彩色超声诊断低回声及血流信号第十五张，PPT共五十五页，创作于2022年6月原发性肝癌彩色超声诊断等回声及血流信号第十六张，PPT共五十五页，创作于2022年6月原发性肝癌彩色超声诊断高回声及血流信号第十七张，PPT共五十五页，创作于2022年6月转移性肝癌第十八张，PPT共五十五页，创

5、作于2022年6月 转移性肝癌 身体其他部位的肿瘤转移到肝，并在肝内继续生长、发展及其组织学特征与原发肿瘤相同。 常常发生肝转移的癌肿有结肠癌、胆囊癌、肝外胆管癌、胰腺癌和胃癌等。第十九张，PPT共五十五页，创作于2022年6月转移性肝癌 癌转移到肝的途径有：经门静脉转移，如消化道及盆腔肿瘤。经肝动脉转移，如肺癌、乳腺癌、鼻咽癌等。经淋巴回流转移，如胆囊癌。直接蔓延，如胃癌、胆囊癌。第二十张，PPT共五十五页，创作于2022年6月转移性肝癌超声特征局限性病变:靶形或牛眼征第二十一张，PPT共五十五页，创作于2022年6月转移性肝癌的CT表现CT:大部分多发结节影,少数单发,呈软组织密度；增强可

6、出现牛眼征。环形增强。几乎不形成门脉瘤栓。第二十二张，PPT共五十五页，创作于2022年6月肝血管瘤第二十三张，PPT共五十五页，创作于2022年6月肝血管瘤临床表现早期无症状增大后：肝肿大或压迫症状偶可或因外伤诱发出现破裂出血症状第二十四张，PPT共五十五页，创作于2022年6月肝血管瘤第二十五张，PPT共五十五页，创作于2022年6月肝血管瘤的诊断女性病人较多见，年龄30岁50岁。AFP不升高。B超及CT检查多能诊断。第二十六张，PPT共五十五页，创作于2022年6月 强回声型: 边界清晰,锐利,浮雕样,细筛网状 低回声型: 边界清晰,外周稍强回声带包绕 混合回声型:边界基本清晰,强回声与

7、低或无回声不规则 相间, 多见于较大的海绵样血管瘤肝血管瘤 B超特征第二十七张，PPT共五十五页，创作于2022年6月肝血管瘤CT表现CT平扫低密度影,增强表现为(1)动脉期均匀强化,强化程度与主动脉密度相近,门脉期延迟期 始终高于肝实质(2)动脉期周边强化逐渐向中心扩展,延迟期完全被造影剂充盈(3)动脉期瘤体无强化, 门脉期延迟期周边结节性增强,填充缓慢 第二十八张，PPT共五十五页，创作于2022年6月肝 囊 肿第二十九张，PPT共五十五页，创作于2022年6月 肝囊肿的分类非寄生虫性肝囊肿：单发或多发（多囊肝）寄生虫性肝囊肿（如肝棘球蚴病）第三十张，PPT共五十五页，创作于2022年6月

8、肝囊肿的诊断影像学检查： 1.非寄生虫性肝囊肿 2.肝细粒棘球蚴病(肝包虫病) X线检查:大的包虫囊致肝影增大,右膈肌抬高, 外囊可显示环形或弧形钙化影。 B超、CT、MRI与X线检查有类似发现，对母子 囊型可见有囊中子囊征象。 包虫囊液皮内试验阳性第三十一张，PPT共五十五页，创作于2022年6月肝囊肿 CT平扫第三十二张，PPT共五十五页，创作于2022年6月转移性肝癌第三十三张，PPT共五十五页，创作于2022年6月 继发性肝癌(secondary liver cancer)又称转移性肝癌（metastatic cancer of the liver）。肝是最常见的血行转移器官，几乎囊括

9、全身癌肿的1/3，半数的胃、乳房、肺和结肠，其它常见的原发部位如食管、胰，还有恶性黑色素瘤等。前列腺和卵巢转移到肝的少见。传统的观念认为，当癌肿已有远处扩散，应视为全身性疾病，局部手术切除无效，如肺、乳房、胰腺、胃、肾、前列腺、宫颈和卵巢癌转移到肝脏。说在前面第三十四张，PPT共五十五页，创作于2022年6月 结肠和直肠癌仅有肝转移，根治性切除术 后，有长期存活甚至治愈的可能性。 小肠类癌和胃、胰腺的神经内分泌癌肝转 移，容易切除，可长时间缓解症状与存活。 肝转移性类癌和神经内分泌癌患者，经过严 格选择，可行肝移植术。转移性类癌肝移植 也能取得良好疗效（5年生存率为69%）。说在前面第三十五张

10、，PPT共五十五页，创作于2022年6月 结肠癌肝脏转移（多不伴发肝硬化）第三十六张，PPT共五十五页，创作于2022年6月肝右叶 + 4段=85%被切除保留1段+2段+3段结肠癌肝脏转移手术切除无新辅助化疗第三十七张，PPT共五十五页，创作于2022年6月结直肠癌转移的自然规律 结直肠癌常仅向肝脏转移 同步(synchronous)转移的占患者的15%30% 3年内异时(metachronous)转移的占患者的 15%30% 未治病例中位存活通常报道为6-18月 没有自然长期存活者第三十八张，PPT共五十五页，创作于2022年6月肝外转移对手术的影响(最常见部位)结直肠肝转移癌同期肝切除的适

11、应证 淋巴结转移肝蒂 = 是? 刮除术腹腔动脉或它处 = 否 腹膜转移 = 否 肺转移如果能切除 = 是如果不能切除 = 否 骨转移 = 否第三十九张，PPT共五十五页，创作于2022年6月结直肠转移癌肝切除后5年存活率第四十张，PPT共五十五页，创作于2022年6月结直肠癌肝转移获益5年存活率30%40%可切除的10%20%不可切除的80%90%静脉化疗动脉化疗其他第四十一张，PPT共五十五页，创作于2022年6月 作者LeviFowlerBismuthGiachettiAdamWeinRivoireRothAlbertsIchouPozzo年份19921992199619992001200

12、120022002200320032004 患者98-33038970153131283926 56 化疗Fu-Fol-OxaliFu-FolFu-Fol-Oxali Fu-Fol-OxaliFu-Fol-OxaliFu-FolFu-Fol-OxaliFu-Fol-Ox-IrinoFu-Fol-OxaliFu-Fol-Ox-IrinoFu-Fol-Irino 二次切除 18 (19%) 11 53 (16%) 77 (20%) 95 (14%) 6 (11%) 57 (43%) 6 (21%) 14 (36%) 14 (54%) 13 (33%)5年生存-40% 50% 39% -不能切除的肝

13、转移癌在全身化疗后切除之Fu-Fol Fu-Fol方案:第1天 LOHP; 第2天 CPT-11; 第3天 Fu-Fol方案: CF 200mg/m2 d1 (CF- 叶酸钙); 5Fu 400mg/ m2 bolus d1; 5Fu 2.4-3.6g/ iv conti Oxali oxaliplatin(LOHP), 草酸铂(奥沙利铂)Irino Irinotecan, CPT-11，开普拓Campto第四十二张，PPT共五十五页，创作于2022年6月病例：多病灶不能切除Fu-Fol-Oxaliplatin 十个疗程分二期肝切除2.5年后因为复发第三次肝切除4 年出现肺转移化疗 + 肺切除

14、肺复发7.2 年死亡第四十三张，PPT共五十五页，创作于2022年6月Years20406080100012345(%)Patients at risk No1 yr2 yrs3 yrs4 yrs5 yrsOnly 1 hepatectomy 416 267169 120 83 60Only 2 hepatectomies 139 80 37 27 19 133 hepatectomies 60 49 31 15 10 61、2和3次肝切除术后存活情况（自最后一次肝切除算起）3 hepatectomiesOnly 1 hepatectomyOnly 2 hepatectomies89%46%3

15、2%88%54%36%82%42%28%Adam R et al, Ann Surg 2003 第四十四张，PPT共五十五页，创作于2022年6月化疗对肝脏的影响 淤血 纤维化第四十五张，PPT共五十五页，创作于2022年6月门静脉栓塞入路第四十六张，PPT共五十五页，创作于2022年6月第四十七张，PPT共五十五页，创作于2022年6月门静脉栓塞前门静脉栓塞后1月第四十八张，PPT共五十五页，创作于2022年6月- - - 74 % 59 %+- - - 60 % 41 %-+ - - 53 % 32 %- + - 46 % 25 %- - + 44 % 23 %+ - - 33 % 14

16、%+- + - 26 % 9 %+- - + 24 % 8 %-+ + - 19 % 5 %-+ - + 17 % 4 %- + + 11 % 2 %+ + - 6 % 1 %+ - + 5 % 0 %+- + + 2 % 0 %-+ + + 1 % 0 %+ + + 0 % 0 %Cox et al. Regression models and life tables. J R. Stat Soc 1972 癌灶 10 cm直肠癌转移灶2Ca 19-91003年 5年存 活 情 况 0 因素1因素2因素3因素4因素影响存活的4个因素第四十九张，PPT共五十五页，创作于2022年6月技术上难以切除肿瘤缩小新辅助化疗 门静脉栓塞 切除 + 冷冻手术(射频消融) 分二期肝切除第五十张，PPT共五十五页，创作于2022年6月 1. 当前的化疗使13%的患者通过肝切除获救。 2. 这些患者获益全部都差。 5年与10年生存率分别为33% 和 22%。 3. 4个术前