诊断学课件：一般检查及头颈胸部检查

1、一般检查及头颈胸部检查第二篇 体格检查(physical examination)指医师运用自己的感官和借助于传统或简便的检查工具（体温表、血压计、叩诊锤、检眼镜等），来客观地了解和评估病人身体状况地一系列最基本的检查方法。检体诊断(physical diagnosis):指医师进行全面体格检查后对病人健康状况和疾病提出的临床判断。方法：视、触、叩、听、嗅。体检要求及注意事项要求：全面、有序、重点、规范、正确。注意事项：关心体贴病人站位：右侧，自我介绍，取得配合。环境、手法轻柔；被检查部位暴露充分。顺序：生命征，一般检查，头、颈、胸、腹、脊柱四肢、神经系统。对照动态观察。第一章 基本方法第一节

2、 视诊（Inspection)指医师用眼睛观察病人全身或局部表现的诊断方法。内容：全身一般状态和许多体征的检查。有时仅用视诊可明确一些疾病的诊断。第二节 触诊（palpation)医师通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种方法。腹部检查很重要。内容：体温、湿度、震颤、波动、压痛、摩擦感、包块等。掌指关节部掌面皮肤震动敏感手指指腹触觉手背皮肤-温度触诊方法浅部触诊法：适用于体表浅在部位的检查（关节、软组织、浅部动脉、静脉等）。检查腹部有无压痛、抵抗感、搏动、包块和某些肿大脏器等。方法：用掌指关节和腕关节的协同动作以旋转或滑动方式轻压触摸。患者痛苦轻。深部触诊法（deep palpation

3、)方法：用单手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压以达到深部触诊的目的。加压深度超过2cm。主要用于检查腹腔病变和脏器情况。分类：深部滑行触诊法（deep slipping palpation)、双手触诊法(bimanual palpation)、深压触诊法(deep press palpation)、冲击触诊法(ballottement)。(1)深部滑行触诊法方法：医师用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐渐触向腹腔的脏器和包块，在被触及的包块上做上下左右滑动触摸。用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查。（2）双手触诊法左手掌置于被检查脏器或包块的背后部，向右手方向托起，结果被检查的脏器或包

4、块位于双手之间，并接近体表，有利于右手触诊检查用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。（3）深压触诊法用一个或两个并拢的手指逐渐深压腹壁被检查部位，用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点检查反跳痛：在手指深压的基础上迅速将手抬起，询问病人疼痛是否加重或看面部有无痛苦表情。（4）冲击触诊法（浮沉触诊法）右手二、三、四指并拢，取7090度角，做数次急速而较有力的冲击动作，指端感到腹腔脏器和包块浮沉的感觉。仅用于大量腹水时肝、脾和腹腔脏器难以触及者。患者感到不适，避免用力过猛。触诊注意事项手要温暖，手法轻柔，随时观察病人表情。体位：仰卧位，双腿稍曲，腹肌尽可能放松。检查脾时取侧卧位。检查下腹部，需先排尿

5、，以免将充盈的膀胱误认为包块。边检查边思索：病变的部位、特点、毗邻关系，以明确病变的性质和来源。第三节 叩诊（percussion)是用手指扣击身体表面某一部位，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器有无异常的一种方法。胸部检查重要。一、叩诊方法直接叩诊法：右手二、三、四指并拢，以其掌面直接拍击被检查部位，根据拍击反响和指下的震动感来判断病变情况。适用于胸腹部范围较广泛的病变：大量胸水、腹水、气胸等。间接叩诊法：左手中指第二指节紧贴叩诊部位，右手中指指端垂直扣击，以腕关节与掌指关节的活动为主，之后右手中指立即抬起，可连续扣击23下。肝肾区叩击痛的检查：左手手掌平放，右手

6、拳状，用尺侧叩击左手手背，询问有无疼痛感。注意：左右对比。三、叩诊音其不同取决于被叩击部位组织或器官的致密度、弹性、含气量、与体表的间距。分为清音、浊音、鼓音、实音、过清音。清音肺部浊音叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生鼓音含大量气体的空腔脏器如胃泡区实音心、肝等实质脏器部分过清音肺气肿第四节 听诊(Ascultation)根据身体各部分发出的声音判断正常与否的一种诊断方法，是体检的重点与难点，尤其对于心、肺的查体。方法：直接听诊法耳 间接听诊法听诊器（耳件、弹簧部、软管、体件）注意：体件直接接触皮肤第五节 嗅诊通过嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病关系的一种方法。痰液恶臭厌氧菌感染呕吐物

7、臭味肠梗阻尿呈浓烈氨味膀胱炎呼吸大蒜味有机磷中毒烂苹果味呼吸DKA呼吸氨味尿毒症第二章 一般检查对患者全身状态的概括性观察以视诊为主内容：全身状态（性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育和营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态等）、皮肤、淋巴结。全身状态检查一、性别正常人不难判断，根据性征。某些疾病发生与性别有关：SLE-F 血友病M某些疾病可影响性征：肾上腺皮质肿瘤女性男性化；支气管肺癌使男性乳房发育性染色体异常-真两性畸形二、年龄某些疾病发生与年龄有关：麻疹幼儿，结核病、风湿病青少年；肿瘤老年可通过观察皮肤的弹性、光泽、肌肉状态、毛发颜色和分布、面颈部皮肤的皱纹、牙齿状态等大体判断。三

8、、生命征（vital sign)是评价生命活动存在与否及其质量的指标，包括T、P、R、BP，为体检必检项目。体温：口测法：5min，36.337.2度。不能用于婴幼儿及神志不清者。肛测法：用于婴幼儿及神志不清者。 5min， 36.537.3度。腋测法：10min，3637度。发热：体温高于正常。见于感染、肿瘤、结缔组织病、内出血等。体温过低：见于休克、甲减等。记录方法 ： 体温单出现误差的原因P、R、BP见于相关章节四、发育及体型发育应通过年龄、智力、体格成长状态（身高、体重、第二性征）之间的关系进行综合判断。成人发育正常的指标病态发育：与内分泌有关：发育成熟前，垂体前叶功能亢进巨人症；垂体

9、前叶功能减退-侏儒症；甲状腺功能减退呆小症。与性激素有关。体型：指身体各部发育的外观表现。分无力型（瘦长型）、正力型（匀称型）、超力型（矮胖型）。五、营养状态（state of nutrition)与食物的摄入、消化、吸收和代谢等密切相关。评价方法：通常根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合判断。（1）观察前臂曲侧或上臂背侧下1/3处皮下脂肪充实的程度。（2）一定时间内体重的变化。分级：良好、中等、不良。五、营养状态营养状态异常包括营养不良和营养过度。营养不良：摄食不足、消化障碍和消耗过多所致。体重减轻或低于正常的10时称消瘦，极度消瘦称恶病质。营养过度：超过标准体重的20以上称肥胖

10、（obility)。(1)外源性肥胖：摄入热量过多。（2）内源性肥胖：主要为内分泌疾病有关：Cushing综合症，甲减等。六、意识状态是大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。正常人意识清晰，定向力正常，反应敏锐，思维、情感正常，语言流利，表达能力良好。意识障碍分为嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷。判断方法：问诊：思维、反应、情感、计算及定向力等，加上痛觉试验、瞳孔反射七、语调与语态指言语过程中的音调及节奏。喉部病变可引起声嘶，脑血管意外可引起发音困难。震颤麻痹、舞蹈病等可引起语言不畅、快慢不均等。八、面容及表情正常人表情自然，神态安怡。疾病特征性的表情及面容：急性面容、慢性面容、贫血面容

11、、肝病面容、肾病面容、甲亢面容、粘液性水肿面容、二尖瓣面容、肢端肥大症面容、伤寒面容、苦笑面容、满月面容、面具面容等。九、体位（position)指患者身体所处的状态。自主体位：身体活动自如。被动体位：不能自己变换身体位置，见于昏迷、衰竭患者。强迫体位：为减轻痛苦而被迫采取特殊的体位：强迫仰卧位、侧卧位、端坐呼吸（心肺功能不全者）、强迫蹲位（发绀型先心病）等。十、姿势（posture)指举止的状态。正常人躯干端正，肢体灵活。疾病状态：如颈椎病时颈部活动受限，心衰患者端坐位。十一、步态（gait）指走动时表现的姿态。正常人典型步态：蹒跚步态身体左右摇摆，如先天性髋关节脱位；醉酒步态行走时步态紊乱

12、，见于小脑病变、酒精中毒等；慌张步态起步后小步急行，身体前倾，难以止步，见于震颤麻痹；跨阈步态行走时必须抬高下肢才能起步，见于腓总神经麻痹（踝部肌肉迟缓）。第二节 皮肤一、颜色与毛细血管的分布、血液充盈度、色素量多少、皮下脂肪的厚薄有关。1 苍白寒冷、休克、主动脉瓣关闭不全。雷诺病等。2 发红发热、运动、阿托品中毒、真红等3 发绀青紫色，以口唇、耳廓、面颊、肢端。见于还原血红蛋白增多症等。4 色素沉着生理 病理Addison病、肝硬化一、颜色黄染：皮肤粘膜发黄。（1）黄疸：由于血清内胆红素浓度增高而使皮肤粘膜乃至体液及其他组织黄染的现象称黄疸。特点：（1）出现顺序：巩膜、硬腭后部及软腭，然后皮

13、肤；（2）巩膜黄染连续，近角膜缘浅，远角膜缘重。（2）胡萝卜素增高：过多食用胡萝卜、桔子汁等使血胡萝卜素增高所致。5 黄染胡萝卜素升高特点1）黄染首先出现于手掌、足底、前额、鼻部；（2）一般不出现巩膜、口腔粘膜黄染；（3）血中胆红素不高；（4）停止摄入后逐渐消退。长期服用含黄色素的药物：特点：（1）首先出现于皮肤，严重者可出现于巩膜；（2）与黄疸的重要区别：角膜缘处黄染重，远角膜缘处色淡。6 色素脱失白癜：为多形性大小不等的色素脱失斑片，可逐渐扩大，进展慢，无自觉症状。见于白癜风。白斑：为圆形色素脱失斑片，面积不大，多见于口腔粘膜及女性外阴，为癌前病变。白化病：为全身皮肤和毛发色素脱失，为先天

14、性酪氨酸酶合成障碍所致。皮肤二、湿度 与汗腺分泌有关。夜间睡后出汗称盗汗，见于结核病。三、弹性 与年龄、营养、水分等有关。检查方法：选择手背或上臂内侧，以拇指和示指将皮肤提起，松手后如皮肤皱褶迅速平复为弹性正常。四、脱屑 病理状态下大量脱屑。米糠样脱屑见于麻疹，银白色鳞状脱屑见于银屑病。皮肤五、皮疹 常见于传染病、皮肤病、过敏反应等。描述出现与消失的时间、发展顺序、分布部位、形态大小、颜色、压之是否褪色、平坦或隆起，有无瘙痒及脱屑等。1 斑疹：局部皮肤发红，不高出皮面。如丹毒2 玫瑰疹：鲜红色圆形斑疹，直径23mm，压之褪色，松开复现，多见于胸腹部，特征性见于伤寒和副伤寒。3 丘疹：病灶高出皮

15、面。见于药物疹、麻疹等。4 荨麻疹：为稍隆起皮面的苍白色或红色的局限性水肿。5 斑丘疹：丘疹周围有皮肤发红的底盘称斑丘疹，见于风疹。六 皮下出血分类：瘀点：小于2mm；紫癜：35mm；瘀斑 大于5mm；血肿：片状出血伴皮肤显著隆起。瘀点与皮疹及小红痣的鉴别（1）皮疹受压后褪色，另两种不褪色；（2）瘀点不高出皮面，小红痣高出皮面，且表面光亮。七 蜘蛛痣与肝掌皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣形似蜘蛛。特点：多分布在上腔静脉分布区域：面、颈、手背、上臂、前胸等；大小不一；用棉签压迫中心，辐射状小血管网消失，去除压力后复出现。与肝脏对雌激素的灭活减弱有关。常见肝炎、肝硬化肝掌（liver pal

16、ms)：慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色八 水肿概念：皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多。分为凹陷性和非凹陷性（如粘液性、象皮病）水肿分为轻、中、重度、轻度：仅见眼睑、胫骨前、踝部水肿，指压后回复较快。中度：全身水肿，指压后平复缓慢。重度：全身严重水肿，低位皮肤发亮，可有胸、腹水。九、皮下结节触诊时注意大小、硬度、部位、活动度及压痛有无。风湿小结：关节附近、长骨骺端，无压痛、圆形硬质小结节Osler小结：指尖、足趾、大小鱼际肌腱处粉红色有压痛的小结节，见于感染性心内膜炎皮下结节生长迅速，见于肿瘤皮下转移十、十一 瘢痕、毛发外伤、感染、手术均可留下瘢痕。毛发增多：Cushin

17、g综合征毛发脱落：脂溢性皮炎、神经营养障碍、化疗等。第三节 淋巴结正常时淋巴结很小，软，表面光滑、无压痛，不易触及。一、表浅淋巴结分布及检查顺序：1 头颈部：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上(8)2 上肢（1）腋窝：尖群、中央群（内侧群）、胸肌群（前群）、肩胛下群（后群）、外侧群。 （2）滑车上：上臂内侧、内上髁上方34cm处，肱二、三头肌的间沟内3 下肢（1）腹股沟淋巴结：上群、下群 （2）腘窝淋巴结淋巴结二、检查方法触诊：将二、三、四指并拢，指腹进行滑动触诊（指指腹按压的皮肤与皮下组织之间的转动式滑动）见录像三、淋巴结肿大病因及表现1、局限性肿大（1）非特异性淋巴结炎：急性

18、期质软、有压痛、表面光滑、无粘连，慢性期较硬。（2）淋巴结结核：颈部血管周围，多发性、质韧、大小不等，可粘连，破溃后形成瘘管，愈合后为瘢痕。（3）恶性肿瘤淋巴结转移：质硬，与周围组织粘连，无压痛。肺癌右锁骨上 胃癌左锁骨上（virchow firkou魏尔啸淋巴结）2、全身性淋巴结肿大：部位遍及全身，大小不等，无粘连。见于淋巴结炎、传单、淋巴瘤、白血病等。第三章 头部第一节 头发、头皮分开头发，检查头皮颜色、头皮屑、疖痈、外伤、血肿、瘢痕等第二节 头颅触诊外形，有无压痛和异常隆起。方颅：见于小儿佝偻病巨颅：见于脑积水。由于颅压高，压迫眼球，使双目下视、巩膜外露，称落日现象。头部运动异常：不随意

19、颤动震颤麻痹 Musset征（缪塞征）：与颈动脉搏动一致的点头运动，见于严重主动脉瓣关闭不全。第三节 颜面及其器官眼（一）眼的功能检查1视力 （1）远视力表 5m 能看清1.0行视标者为正常视力。数指/距离手动/距离光感 （2）近视力表 33cm处2 视野 3 色觉 50cm距离处 分为色弱、色盲。（二） 外眼检查1 眼睑 有无睑内翻、上睑下垂（双侧肌无力，单侧动眼神经麻痹）、眼睑闭合障碍（甲亢、面神经麻痹）、眼睑水肿、倒睫等。2 泪囊 用双手拇指轻压双眼内眦下方，看有无分泌物溢出。见于慢性泪囊炎。3 结膜 上睑翻转要领： 上睑中外1/3交界处的边缘，向下看观察有无充血、苍白、黄染、出血等。（

20、二） 外眼检查4 眼球 注意外形及运动。（1）眼球突出 双侧见于甲亢。（其他眼征：stellwag征：瞬目减少；Graefe征：眼球下转时上睑不能相应下垂；Mobius征：集合障碍；Joffroy征：上视时无额纹。）单侧见于眶内占位（2）眼球下陷：单侧见于Horner综合征。眼(3)眼球运动 检查6条眼外肌的运动功能。 检查方法：3040cm处，固定头位。 意义：如某一方向运动受限提示该对配偶肌功能障碍。眼球震颤：双侧眼球发生一系列有规律的快速往返运动。检查方法：嘱病人眼球随医师手指所示方向（水平或垂直）运动数次，观察是否出现眼震。意义：见于耳源性眩晕、小脑疾患和视力严重低下等。眼（4）眼内压

21、检查：眼压增高：见于青光眼；眼内压减低：见于眼球萎缩或脱水。（三）眼前节检查1 角膜 斜光观察，有无云翳、白斑、溃疡、新生血管等。Kayser-Fleischer 环（凯泽尔弗莱舍尔环）铜代谢障碍时角膜边缘黄色或棕褐色的色素环。眼巩膜 正常瓷白色。检查：患者向内下视。瞳孔：正常34mm。注意瞳孔的形状、大小、位置、双侧是否等大、等圆、对光及集合反射等。（1）瞳孔的形状与大小：圆形，双侧等大。瞳孔缩小：虹膜炎症、有机磷中毒、毛果芸香碱等药物中毒。瞳孔扩大：颈交感神经刺激、青光眼绝对期、药物影响（阿托品等）。双侧瞳孔散大并伴有对光反射消失为濒死状态。 Horner综合征：瞳孔缩小、眼睑下垂和眼球下

22、陷、同侧面部无汗，见于一侧眼交感神经麻痹。眼（2）双侧瞳孔大小不等：提示颅内病变。双侧瞳孔不等伴对光反射减弱或消失以及昏迷，提示中脑病变。（3）对光反射：直接和间接。瞳孔对光反射消失，见于昏迷病人。（4）集合反射：1m以外。反射消失见于动眼神经损害。（四）眼底检查 观察视神经乳头、视网膜等。颅内高压时可出现视乳头水肿。耳外耳：耳廓 痛风患者在耳廓上可触及痛性小结节，为尿酸盐沉积。外耳道有无溢液：脓性（炎症）、血液或脑脊液（颅底骨折）乳突有无压痛：听力：自1m以外 正常人于1m处可闻及捻指音。听力减退见于耳道阻塞、听神经损害、血管硬化等。三、鼻外形：蝶形红斑：鼻梁部红色斑块高出皮面并向两侧面颊部

23、扩展，见于SLE。蛙状鼻：鼻梁宽平如蛙状，见于鼻息肉。鼻翼扇动鼻中隔：穿孔、偏曲鼻出血：单侧见于外伤、感染、鼻咽癌等鼻腔分泌物鼻窦：鼻窦炎出现上颌窦、额窦、筛窦等压痛。蝶窦无法在体表检查。四 口口唇口腔粘膜Addison病出现兰黑色色素沉着；麻疹粘膜斑：在相当于第二磨牙的颊粘膜处出现帽针头大小白色斑点。牙齿牙龈：铅中毒时牙龈游离缘出现兰灰色点线称铅线舌 镜面舌、毛舌 舌震颤见于甲亢，舌偏斜见于舌下神经麻痹四 口咽部及扁桃体口咽部：前面舌腭弓与后面咽腭弓之间为扁桃体。检查方法扁桃体分三度：不超过咽腭弓 超过咽腭弓 达到或超过咽后壁中线喉部口腔气味腮腺：导管开口相当于上颌第二磨牙对面的颊粘膜上急性流行性腮腺炎（单侧，可累及对侧，压痛）；急性化脓性腮腺炎：单侧，导管口脓性分泌物；腮腺肿瘤：恶性肿瘤质硬，痛感，发展迅速，有粘连。第四章 颈部一 颈部外形及分区正常：直立、对称，男性甲状软骨突出，转头时胸锁乳突肌突起，静坐时颈部血管不显露。分区：颈前三角：胸锁乳突肌内缘、下颌骨下缘与前正中线间颈后三角：胸锁乳突肌后缘、锁骨上缘、斜方肌前缘间二、颈部姿势与运动正常时坐位颈部直立、伸屈、转动自如斜颈：颈部向一侧偏斜。见于颈肌外伤、先天性斜颈（检查方法：患侧粗短，当头位复正后该侧肌肉胸骨端隆起，为特征性表现）活动