山西医学科学院 山西大医院 风湿科专业组查房1月5日

1、山西医学科学院 山西大医院 风湿科专业组查房2012年1月5日主 诉患者，女，47岁，主因间断腰背痛、下肢酸困5年，头痛、耳鸣1年，加重4天于2011年12月20日入院。现病史2006年夏天 腰背痛 右下肢酸困、憋胀，以近端为著 伴间歇性跛行 汾阳医院，间断口服“双氯芬酸”，症状缓解现病史2010年10月 腰背痛 双下肢酸困、憋胀，近端为著 头痛、恶心、耳鸣 发热，体温波动于37-38 化验ESR 60mm/h 汾阳医院，考虑“鼻窦炎” 予“抗感染及激素”治疗（具体不详），症状好转 复查ESR 34mm/h 现病史2011年8月 腰背痛、 双下肢酸困、憋胀加重 北京协和医院骨科 化验RF、AN

2、A、抗ENA多肽均阴性 下肢动静脉彩超未见异常 腰椎CT示椎间盘突出 未予特殊治疗现病史2011年9月 腰背痛、双下肢酸困、憋胀 头痛、胃部不适 发热，体温最高39 咳嗽、咳痰（4次痰中带血） 尿急、排尿不适 汾阳医院，考虑“结缔组织病、尿路感染、腔隙性脑梗塞” 予“甲泼尼龙40mg晨顿服、白芍总苷胶囊0.6 Bid 口服，环磷酰胺400mg/次 1次/3周静点，头孢呋辛及左氧氟沙星静点”，症状缓解。此后甲泼尼龙渐减量至16mg(2011-12-8)。 现病史2011年12月16日 双下肢酸困、憋胀明显 咳嗽，咳痰 痰中可见少量暗红色血块 头痛、胃胀、耳鸣 为求诊治入住我科现病史2011年12

3、月5日 高血压病 非洛地平 5mg/次 1次/日 口服 氯沙坦钾氢氯噻嗪 5mg/次 1次/日 口服 血压控制在正常范围既往史2003年 患“甲状腺功能亢进症” 口服“丙磺硫氧嘧啶”1年余，复查甲状腺功能正常体格检查 体温 36 脉搏102次/分 呼吸20次/分 血压 122/90mmHg 库欣貌，发育正常，营养中等，自由体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺腹无异常体征。脊柱生理弯曲存在，腰背部压痛（+），骶髂关节无压痛，双“4”字试验（-），全身各关节无肿痛，双下肢压痛（+），以近端为著，四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出

4、。辅助检查血常规日期WBCHBPLT2011-12-21 9.0126 248 2011-12-2610.71273082011-12-3113.6126287 尿常规：细菌4/L，余正常便常规及潜血：正常辅助检查ESR及CRP日期ESRCRP2011-12-21 3628.8 2011-12-26278.22011-12-31152.6 肝肾功及血糖大致正常 血脂：CHO 6.76mmol/L (3.25-5.55) TG2.06mmol/L (0.2-1.98)、 HDL 1.55 (1-1.5) apoB 1.41g/L (0.6-1.1)辅助检查凝血功能日期PT（11.5-14.8）A

5、PTT（25.1-36.5）INR（0.8-1.1）D-二聚体（0-232）2011-12-21 13.827.81.01006 2011-12-2615.632.11.26012011-12-292011-12-312331.429.831.61.872.686214862012-01-0331.430.62.68370 心肌酶：LDH307IU/L、HBDH224.3U/L，余正常辅助检查 电解质：钾3.2mmol/L，余正常。复查2次均正常。 糖化血红蛋白 6.2% 甲状腺功能：正常 乙肝抗原抗体检测、HIV、抗TP均阴性 铁蛋白254.8ng/ml，叶酸及维生素B12均正常 肿瘤标志物

6、：均正常辅助检查 血气分析：pH 7.472、PCO2 41mmHg、 PO2 71.7mmHg、 痰涂片：革兰氏阳性球菌 2+，真菌孢子及菌丝未见 3次痰培养及药敏：草绿色链球菌及咽部奈瑟菌（正常菌群）辅助检查 ANA 1:100S、RF、AKA、抗CCP均阴性 抗ENA多肽：阴性 P-ANCA、C-ANCA均阴性 抗MPO+抗PR3：均阴性 HLA-B27：阴性 ACL：阴性辅助检查 胸片：右上肺团块样密度影，双下肺感染 胸部CTPA：1. 右肺上叶动脉干、右肺上叶后段、右肺中叶 内侧段肺动脉栓塞。右肺上叶后段楔形实变影， 为肺动脉栓塞伴发表现。 2. 右肺中叶内侧段、左肺上叶下舌段纤维条

7、索影 （陈旧病灶）辅助检查 心电图：窦性心律，V2-4、avF T波低平或倒置 心脏彩超：收缩及舒张功能正常，形态未见异常， 肺动脉压正常 腹部彩超：脂肪肝、胆胰脾双肾未见明显异常。 颈部血管超声：未见明显异常 腹部血管超声：腹主动脉、腔静脉未见明显异常。辅助检查 双下肢静脉超声：左侧腘窝皱褶一下腘静脉、胫后静脉中 上段、腓静脉、肌腱静脉血栓形成。 双下肢动脉超声：动脉内膜毛糙。（2011-12-21） 双下肢静脉超声：左侧腓静脉及双侧肌间静脉血栓形成 双下肢动脉超声：未见异常。（2012-1-4）辅助检查 头颅MRI：双侧脑室旁脑白质内多发异常信号影， 结合病史考虑血管性病变 胸腰椎正侧位：

8、退行性改变辅助检查（2011-10-18，山大二院）RF、APF、AKA、ANA、抗CCP均阴性 抗ENA多肽：阴性 抗MPO+抗PR3均阴性 P-ANCA、C-ANCA阴性 ACL、抗2GP1、抗dsDNA均阴性。（2011-11-10，山大二院）骨扫描：双侧骶髂关节骨代谢异常活跃 骨穿：大致正常。（2011-9-19，山大一院）肌电图：未见异常（2011-10-07，汾阳医院）腹部动脉彩超：腹主动脉斑块形成，肾动脉、双下肢大动脉未见明显异常（2011-9-18，汾阳医院）胸片：未见异常（2011-9-26，汾阳医院）胸腹部CT：胸部未见病变，脂肪肝（2011-9-30，汾阳医院）头颅MRI

9、：双侧多发腔隙性脑梗塞目前诊断 血管炎 肺栓塞 多发性腔隙性脑梗塞 高血压病级（极高危）目前治疗甲泼尼龙 16mg 晨顿服（12.20-12.28） 40mg 晨顿服（12.28-至今） 地塞米松 5mg Qd 4天 2.5mg Qd 2天 10mg Qd 6天环磷酰胺 400mg 1次/3周 ivgtt 1次(2011-12-31)目前治疗华 法 林 1.5mg Qd Po 4天 片 Qd Po 4天 3mg Qd Po 4天 1.5mg Qd Po 5天低分子肝素钙 4100iu Bid IH 8天目前治疗维D钙咀嚼片 0.6g Qd Po 阿发骨化醇软胶囊 0.25g Qd Po 鲑鱼降

10、钙素鼻喷剂 1喷 Qd非洛地平 5mg Qd Po 氯沙坦钾氢氯噻嗪 5mg Qd Po 目前治疗莫沙比利 5mg Tid PoL-谷氨酰胺颗粒 1g Tid Po奥美拉唑 40mg Bid ivgtt查房目的 明确诊断 指导治疗下肢深静脉血栓原因（三大因素） 静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态常见危险因素：老龄( 40 岁)、恶性肿瘤、手术或创伤、长期卧床、怀孕和产褥期、充血性心力衰竭、高血压病、糖尿病、高脂血症、激素使用、易栓症等。少见危险因素 肥胖、吸烟、长时间坐车、白塞病、系统性红斑狼疮、真性红细胞增多症等血管炎与下肢深静脉血栓中性粒细胞、巨噬细胞、内皮细胞、淋巴细胞及其各自分泌的细胞

11、因子 1. 抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA） 中性粒细胞受抗原攻击后，巨噬细胞胞浆内的靶抗原（PR3、MPO）部分被释放到细胞外，附着于血管内皮细胞表面，和ANCA结合，导致中性粒细胞脱颗粒，出现反应性氧分子，释放蛋白溶解酶，使血管受到损害。 2. 内皮细胞提供血管管腔光滑，调节血凝系统、血管正常舒缩。受抗原刺激后，出现内皮细胞异常活化，产生各种黏附分子，改变血管渗透性、舒缩和凝血功能；产生各种细胞因子，导致管壁坏死、纤维化 3. 循环免疫复合物沉积下肢深静脉血栓下肢深静脉 从足部跖静脉丛向上到髂股静脉系统之间分为：小腿深静脉血栓形成 髂股静脉血栓形成 股青肿 下肢深静脉血栓形成综合征小腿肌肉

12、静脉血栓 仅有小腿轻微胀痛、肿胀；小腿肌群轻压痛；将足急速背屈时，由于小腿肌群（腓肠肌和比目鱼肌）被牵拉伸长，可以出现疼痛（Homans征阳性） 如突然出现小腿明显胀痛和肿胀，不能如常走路，发生小腿肌肉静脉丛血栓很少见。 大多数是当血栓从小腿向大腿继续伸延扩展，发生髂股静脉血栓，才被病人发觉和引起重视。 下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓腘静脉血栓形成 无诱因，突然出现小腿剧烈胀痛，难以忍受不能行走；小腿广泛肿胀，紧硬饱满，呈弥漫光亮，压痛明显，拒按，手不可触及。全身反应不明显，可有低热。下肢深静脉血栓临床上，以左下肢深静脉血栓形成为多见。 原因：左髂股静脉位于腹股沟韧带与骨盆之间的狭窄地带，而且右

13、髂总动脉常横过左髂总静脉之上，容易使髂股静脉受压迫，静脉回流发生障碍，血液瘀滞。 诊断 金标准：静脉造影 缺点：创伤性检查, 可能引起静脉炎或过敏反应D -二聚体检测和多谱勒超声检查 如两者均为阳性, 可明确诊断治疗积极去除危险因素，病因治疗溶栓剂（14天内，尿激酶、链激酶） 加速静脉血栓溶解, 但易诱发出血，肺栓塞。大多不主张, 只对影响心脏动力学的大块肺栓塞及广泛骼股静脉血栓才使用溶栓抗凝剂（华法林、低分子肝素） 对已形成的血栓并无作用, 目的是防止肺栓塞发生，静脉栓塞和肺栓塞复发，防止或减少静脉炎后综合征治疗肝素：3000-5000IU 皮下注射，然后按照25IU/kg Q12h，APT

14、T 达到并维持于正常值得1.5-2.5倍。引起血小板减少，3-5天监测血小板计数低分子肝素 方便, 无须实验室监测, 较少引起血小板减少。至少应用5天，酌情10天或更长华法林： 肝素开始应用1-3天加，与肝素至少重叠4-5天，连续2次测定使INR达到2.5（2.0-3.0），PT延长至正常值得1.5-2.5.疗程3 -6 个月, 如4 -6 周停止抗凝, 静脉栓塞复发率高达12 % 一20 %安装静脉滤网适应证:有急性静脉栓塞和有绝对抗凝禁忌证者 大块肺栓塞有复发致命栓子可能者充分抗凝后仍有可能再发静脉栓子者 在6 周内有近端静脉栓塞需外科手术者一般治疗饮食调节：低脂，低盐，清淡食物体位：血栓

15、形成后10 14d 内应卧床休息，抬高患肢20 度 30 度，促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛，指导患者卧床行足背屈运动 物理治疗：使用医用弹力袜或者弹力绷带，严格记录患肢皮温、周径、颜色、足背动脉搏动等，形成每日动态数据库，用以观察疗效，调整治疗方式药物应用：应用抗凝、溶栓药物，用药期间密切观察有无出血倾向，同时叮嘱患者那些行为易于引发出血Thank you!CHLQUZ&-37cglquzDINRW#*049dinrwAFKOTX$(16afjotxCGLQUZ%-37cglpuzDIMRW#*+49dimrwAFJOTX$(15afjosxCGLPUZ%-27cglpuzDIMRV#*+48

16、dimrvAFJOSX$(15aejosxBGLPUY%-27bglpuyDIMRV#&+48dhmrvAEJOSX!(15aejnsxBGKPUY%)27bgkpuyDHMRV#&+38dhmqvAEJNSX!(05aejnsxBGKPTY%)26bgkptyDHMQV#&+38chmqvzEJNSW!(059ejnswBGKPTY$)26bfkptyCHMQVZ&+38chmqvzEINSW!*059einswBFKPTY$)16bfkotyCHLQVZ&-38chlqvzEINRW!*049einrwBFKOTY$)16afkotxCHLQUZ&-37chlquzEINRW#*049di

17、nrwAFKOTX$)16afkotxCGLQUZ%-37cglquzDINRW#*+49dimrwAFJOTX$(16afjotxCGLPUZ%-27cglpuzDIMRW#*+49dimrvAFJOSX$(15afjosxCGLPUY%-27bglpuyDIMRV#*+48dimrvAEJOSX!(15aejosxBGLPUY%)27bgkpuyDHMRV#&+48dhmrvAEJNSX!(05aejnsxBGKPUY%)27bgkptyDHMQV#&+38dhmqvAEJNSW!(059ejnswBGKPTY%)26bgkptyCHMQVZ&+38chmqvzEJNSW!(059eins

18、wBFKPTY$)26bfkptyCHLQVZ&-38chlqvzEINSW!*059einrwBFKOTY$)16bfkotyCHLQUZ&-37chlquzEINRW!*049einrwAFKOTX$)16afkotxCHLQUZ&-37cglquzDINRW#*049dinrwAFJOTX$(16afjotxCGLQUZ%-37cglpuzDIMRW#*+49dimrwAFJOTX$(15afjosxCGLPUZ%-27cglpuyDIMRV#*+48dimrvAFJOSX$(15aejosxBGLPUY%-27bglpuyDHMRV#&+48dhmrvAEJOSX!(15aejnsxB

19、GKPUY%)27bgkpuyDHMRV#&+38dhmqvAEJNSX!(05aejnswBGKPTY%)26bgkptyDHMQV#&+38ch)16afjotxCGLQUZ%-37cglquzDINRW#*+49dimrwAFJOTX$(16afjotxCGLPUZ%-27cglpuzDIMRW#*+48dimrvAFJOSX$(15afjosxCGLPUY%-27bglpuyDIMRV#*+48dhmrvAEJOSX!(15aejosxBGLPUY%)27bgkpuyDHMRV#&+48dhmrvAEJNSX!(05aejnsxBGKPUY%)26bgkptyDHMQV#&+38dhm

20、qvAEJNSW!(059ejnswBGKPTY%)26bfkptyCHMQVZ&+38chmqvzEJNSW!*059einswBFKPTY$)26bfkptyCHLQVZ&-38chlqvzEINSW!*049einrwBFKOTY$)16bfkotyCHLQUZ&-37chlquzEINRW!*049einrwAFKOTX$)16afkotxCHLQUZ%-37cglquzDINRW#*049dinrwAFJOTX$(16afjotxCGLQUZ%-27cglpuzDIMRW#*+49dimrwAFJOSX$(15afjosxCGLPUZ%-27cglpuyDIMRV#*+48dimrv

21、AFJOSX!(15aejosxBGLPUY%-27bglpuyDHMRV#&+48dhmrvAEJOSX!(15aejnsxBGKPUY%)27bgkpuyDHMQV#&+38dhmqvAEJNSX!(05aejnswBGKPTY%)26bgkptyDHMQVZ&+38chmqvzEJNSW!(059ejnswBFKPTY$)26bfkptyCHMQVZ&+38chlqvzEINSW!*059einswBFKOTY$)16bfkotyCHLQVZ&-38chlquzEINRW!*049einrwBFKOTY$)16afkotxCHLQUZ&-37chlquzDINRW#*049dinrwAF

22、KOTX$)16afjotxCGLQUZ%-37cglquzDIMRW#*+49dimrwAFJOTX$(16afjosxCGLPUZ%-27cglpuzDIMRW#*+48dimrvAFJOSX$(15afjosxBGLPUY%-27bglpuyDIMRV#*+48dhmrvAEJOSX!(15aejosxBGLPUY%)27bgkpuyDHMRV#&+48dhmqvAEJNSX!(05aejnsxBGKPUY%)26bgkptyDHMQV#&+38dhmqvzEJNSW!(059ejnswBGKPTY%)26bfkptyCHMQVZ&+38chmqvzEJNSW!*059einswBFKP

23、TY$)26bfkotyCHLQVZ&-38chlqvzEINSW!*049einrwBFKOTY$)16bfkotxCHLQUZ&-37chlquzEINRW!*049dinrwAFKOTX$)16afkotxCHLQUZ%-37cglquzDINRW#*049dimrwAFJOTX$(16afjotxCGLQUZ%-27cglpuzDIMRW#*+49dimrwAFJOSX$(15afjosxCGLPUZ%-27bglpuyDIMRV#*+48dimrvAFJOSX!(15aejosxBGLPUY%-27bgkpuyDHMRV#&+48dhmrvAEJOSX!(05aejnsxBGKPUY

24、%INRW!*049einrwBFKOTX$)16afkotxCHLQUZ&-37chlquzDINRW#*049dinrwAFKOTX$(16afjotxCGLQUZ%-37cglquzDIMRW#*+49dimrwAFJOTX$(16afjosxCGLPUZ%-27cglpuzDIMRV#*+48dimrvAFJOSX$(15afjosxBGLPUY%-27bglpuyDIMRV#&+48dhmrvAEJOSX!(15aejosxBGKPUY%)27bgkpuyDHMRV#&+48dhmqvAEJNSX!(05aejnsxBGKPTY%)26bgkptyDHMQV#&+38dhmqvzEJ

25、NSW!(059ejnswBGKPTY%)26bfkptyCHMQVZ&+38chmqvzEINSW!*059einswBFKPTY$)26bfkotyCHLQVZ&-38chlqvzEINRW!*049einrwBFKOTY$)16bfkotxCHLQUZ&-37chlquzEINRW!*049dinrwAFKOTX$)16afkotxCGLQUZ%-37cglquzDINRW#*049dimrwAFJOTX$(16afjotxCGLQUZ%-27cglpuzDIMRW#*+49dimrvAFJOSX$(15afjosxCGLPUZ%-27bglpuyDIMRV#*+48dimrvAEJOS

26、X!(15aejosxBGLPUY%-27bgkpuyDHMRV#&+48dhmrvAEJOSX!(05aejnsxBGKPUY%)27bgkptyDHMQV#&+38dhmqvAEJNSX!(059ejnswBGKPTY%)26bgkptyCHMQVZ&+38chmqvzEJNSW!(059einswBFKPTY$)26bfkptyCHMQVZ&-38chlqvzEINSW!*059einrwBFKOTY$)16bfkotyCHLQVZ&-37chlquzEINRW!*049einrwBFKOTX$)16afkotxCHLQUZ&-37cglquzDINRW#*0PUY%)27bgkpuyD

27、HMRV#&+38dhmqvAEJNSX!(05aejnsxBGKPTY%)26bgkptyDHMQV#&+38chmqvzEJNSW!(059ejnswBGKPTY$)26bfkptyCHMQVZ&+38chmqvzEINSW!*059einswBFKPTY$)16bfkotyCHLQVZ&-38chlqvzEINRW!*049einrwBFKOTY$)16bfkotxCHLQUZ&-37chlquzEINRW#*049dinrwAFKOTX$)16afkotxCGLQUZ%-37cglquzDINRW#*+49dimrwAFJOTX$(16afjotxCGLPUZ%-27cglpuzDIM

28、RW#*+49dimrvAFJOSX$(15afjosxCGLPUY%-27bglpuyDIMRV#*+48dimrvAEJOSX!(15aejosxBGLPUY%-27bgkpuyDHMRV#&+48dhmrvAEJNSX!(05aejnsxBGKPUY%)27bgkptyDHMQV#&+38dhmqvAEJNSW!(059ejnswBGKPTY%)26bgkptyCHMQVZ&+38chmqvzEJNSW!(059einswBFKPTY$)26bfkptyCHLQVZ&-38chlqvzEINSW!*059einrwBFKOTY$)16bfkotyCHLQVZ&-37chlquzEINRW!*049einrwAFKOTX$)16afkotxCHLQUZ&-37cglquz