脑卒中步态分析

1、脑卒中步态分析天津医院骨科康复中心周雅媛正常步态形式。中风病人步态形式。中风病人步态训练原则及分析。中风病人常用的训练方法。中风病人的步态训练前准备性训练。中风患者的系统性步态训练。介绍几种特殊步态训练方法。中风后助行器的选择与使用。要求：每人示范一个分解动作。第一部分 正常步态分析步态分析的观察肢体姿势（正常的站立的对线）前面：髂前上棘-髌骨-1、2脚趾之间侧面：股骨大转子-髌骨-外踝关节活动度-全下肢运动速度力的产生每个步态周期的时间步态分析观察足和踝膝髋背团链运动：支撑期-下肢承重；-闭链的运动是远端的关节带动近端的关节。开链运动：摆动期-下肢不承重；-开链的运动是近端的关节带动远端的关

2、节。闭链运动支撑期初接触：足跟着地（整个周期的22%）负重期：足跟着地-足放平支撑中期：足放平支撑末期：足放平-跟离地 步态周期的62%开链运动摆动期开始摆动：足离地-趾离地摆动初期：趾离地-早期加速摆动中期：加速摆动末期：加速-减速大纲支撑期摆动期总结步态周期一个单独的步态周期被确定为：一只脚接触到同一只脚再次接触地期间每个周期分两个时期：1.支撑期：脚接触地。2.摆动期：脚不接触地。 支撑期步态的支撑期当只有一只脚接触地面支撑期有5部分组成：初接触（跟着地）负重（足放平）站立中期站立末期趾离地（开始摆动）初接触的静态位骨盆：前旋髋：屈20-40轻外旋 轻内收膝：全伸直胫骨：稍外旋踝：伸-屈

3、足：外旋脚趾：微伸负重期的静态位骨盆：前旋5髋：屈 轻外旋 轻内收膝：屈20胫骨：微内旋踝：屈-中立脚趾：中立站立中期的静态位骨盆：上提大于5髋：中立膝：屈15踝：伸3足：中立脚趾：中立支撑末期的静态位骨盆：前旋髋：伸10 微内收 微外旋膝：全伸直胫骨：微外旋踝：伸15足：微旋后脚趾：伸脚趾离地的静态位骨盆：前旋髋：伸15 微内收 微外旋膝：从全伸到屈40踝：屈20足：全旋后脚趾：全伸 摆动期摆动期当脚没有接触地面时，它正在摆动摆动期分3部分初期中期末期摆动初期到摆动中期骨盆：上提大于5髋：从伸到屈，微外旋膝：屈60踝：屈-伸20足：外旋到中立脚趾微伸摆动中期到摆动末期骨盆：向对侧旋转髋：屈3

4、0-40外旋膝：全伸直踝：伸-中立足：落下，旋后脚趾微伸 肌肉运动初接触（跟着地）髋伸肌，腘绳肌和臀肌使髋稳定。四头肌和腘绳肌的协同收缩使膝关节稳定。跟腱决定足背伸面初接触。负重中期（跟着地到足放平）髋外展肌稳定骨盆在额状面下降。髋伸肌阻止躯干和髋屈曲。四头肌阻止膝屈曲，如果冲击被吸收踝背伸肌群减缓足下垂。胫骨的前后肌离心收缩减速旋前。支撑中期（足放平）髋外展肌肉继续使骨盆在额状面最小的下降。四头肌阻止膝屈曲直到重心通过支撑面，然后四头肌静止。比目鱼肌和腓肠肌离心收缩控制胫骨迅速向前。支撑末期（支撑中期到跟离地）髋屈肌突然发力阻止髋关节过伸。阔筋膜张肌早各个时期有效的阻止骨盆下降。四头肌和腘绳

5、肌最低限度的用力踝屈肌防止警服向前的塌陷和通过被动牵拉使足跟抬起。摆动前期（跟离地到趾离地）由于重力和动力使股骨前移，也可能长收肌和股直肌促进股骨前移。内收肌稳定重心的转移。股直肌防止快速的被动屈曲，股四头肌其他部分静止。被动牵拉在踝屈肌促进膝屈曲，减速到0准备足趾离地。摆动初期(跟离地到加速期）髋屈肌屈膝。长收肌使下肢移向正中线。胫前肌收缩使踝背伸。摆动中期髋屈肌主要运动肌。腘绳肌开始使伸膝减速-伸膝使胫骨前移。胫前肌向心性收缩使足背伸。摆动末期（摆动中期到摆动末期）腘绳肌持续使小腿减速向前摆动。四头肌收缩伸膝准备初接触。胫前肌收缩准备足的初接触。肌群的功能1.躯干横突棘肌，竖脊肌，腰方肌。

6、 平衡躯干屈曲力矩； 同等旋转躯干和骨盆。2.腹肌在与骨盆相反的方向转动骨盆。3.髋屈肌摆动初期迅速活动以屈髋。 摆动初期为静息电位。 摆动末期离心性收缩。4.臀大肌开始活动在摆动末期，从跟着地到足放平提高到峰值。 腘绳肌的功能是躯干向前运动的减速，预防闭链髋屈曲。 如果有阻力时加速伸髋。5.髋收肌在跟着地时稳定下肢。 从支撑末期到摆动前期外旋时稳定下肢和帮助髋的屈曲。6.髋展肌稳定骨盆在额状面，离心性控制对侧骨盆的下降。有效的从足放平到支撑末期。7.四头肌有效的从摆动末期到支撑中期。 伸膝到初接触放置足之前。 在支撑早期到中期吸收冲击波，并给膝关节以稳定。8.腘绳肌从摆动末期到足放平阶段。

7、大腿主要减速的作用。 辅助臀大肌防止髋屈曲在支撑期开始阶段 。 在摆动期辅助膝屈曲。9.阔筋膜张肌在摆动末期和臀大肌一起稳定髂胫束。 在支撑末期到摆动初期帮助屈髋。10.胫前肌有效的从初接触到足放平减速踝屈。有效的从摆动初期到趾离地 。 11.腓肠肌/比目鱼肌：从支撑中期到支撑末期胫骨向前的减速。促使跟离地（被动牵拉抬高足跟的跟腱）。稳定膝在支撑中期（膝伸直时股骨拉向后）。12.胫骨后肌支持足的内侧弓，在支撑期旋前的减速。13.拇长屈肌第一跖趾关节伸，从跟离地到趾离地，控制这阶段的数量和比率。14.腓骨长肌从跟离地到趾离地，踝屈曲的第一个作用的肌肉。15.足内收肌在支撑期时起到稳定足的作用。第

8、二部分中风病人的步态形式脑卒中患者的步态类型取决于脑卒中所发生的部位和所累及的系统，有无运动、感觉、平衡、协调、知觉和视觉系统。如果累及大脑皮质的运动区和运动纤维，偏瘫或轻偏瘫表现在对侧肢体上。是否出现上肢或下肢的损害取决于是否在相应区域发生脑实质损害。偏瘫患者常见的步态缺陷在偏瘫肢体的支撑初期之初始触地时：全脚掌着地或甚至前脚掌着地由于患者足背屈缺乏。在接触地面时：跖屈加内翻，然后脚的侧面开始不稳定的承重。在预承重期患者仍处于双腿支撑，膝关节没有屈曲。在身体的重量逐渐加载到前腿时，正常人膝关节应有10-15的屈曲以吸收重心移动所形成的冲击力。当身体向前时，膝关节往往出现伸直位甚至过伸位（膝反

9、张）。在支撑中期开始了单腿负重：当身体的重心试图越过僵硬的膝关节时，除了膝过伸以外，还可以观察到躯干和髋的屈曲，骨盆的前倾。另一些患者在支撑中期可能表现初相反的情况：膝关节过度屈曲，并伴有过度的踝背屈和髋屈曲。在支撑中期：额状面内可以观察到患者躯干过分向患侧倾斜，越过患侧下肢，或观察到Trendenlenburgs征。这两者都提示髋部外展无力。当骨盆向侧方过度位移超过支撑腿时，并伴随对侧摆动腿骨盆过分减低，此为Trendenlenburgs征阳性。在支撑末期的单腿支撑阶段：患者缺乏髋关节伸展力量将重心转移到前脚掌来为蹬地做准备。还有可能出现踝关节过度背屈或跖屈无力。出现过度背屈时，可以观察到足

10、跟部不能抬高，对侧腿提前触地。在支撑末期的第二个双腿支撑期：可以观察到因后伸髋关节不能而代偿出现的膝关节屈曲（正常应有30-40的屈曲）和踝关节的背屈。同时也可以发现踝关节在摆动前没有跖屈。偏瘫肢体的运动异常导致对侧腿的步幅下降：偏瘫肢体的骨盆、髋、踝和膝不能运动或不能有效的运动。身体不能完成正常的向前移动的任务。健侧肢体有可能”跳跃“而不是迈过瘫痪肢体。偏瘫侧腿也出现步幅下降。在偏瘫腿的摆动期：有时可以观察到大腿的屈曲运动而不是连续的一系列的屈曲运动。最常见的是以髋关节屈曲角度不足、膝关节屈伸的速度减缓和角度减小微特征的下肢僵硬摆动。髋关节屈曲角度不充分加上膝关节屈曲和踝关节背屈不能，导致僵

11、硬下肢出现向前的划圈步态。这种情况在额状面最易观察发现。患者外旋和外展髋部使腿向外侧摆动，然后内收和内旋使腿向内侧摆回。在正常的步态模式摆动期，在额状面观察不到明显的宽街外展、内收和外旋、内旋运动。在摆动前期出现的膝关节屈曲受限一直延续到摆动初期，并常常延续到整个摆动期：由于膝关节摆动减少，及继发的髋关节屈曲和踝关节背屈降低，在摆动初期观察到的”脚尖拖曳”步态有可能持续整个摆动期。有些病人采取其他代偿步态来克服这种危险：1.一种是在摆动初期通过踮脚尖支撑侧髋抬高以帮助摆动腿向前带动脚趾离开地面；2.另一种代偿是加大摆动腿的髋和膝的摆动程度，缩短摆动腿的摆动半径。在摆动中期骨盆有可能保持回缩而不

12、是向前旋转到中立位：特别是在膝屈曲和踝背屈不能时，提髋和腿划圈态会继续。由于踝背屈的减弱或消失踝关节出现足下垂。由于肌肉功能不平衡，摆动中期足可出现内翻。正常时，胫前肌与趾长伸肌协同作用使踝背屈。有些偏瘫患者出现胫前肌的过度兴奋和趾长伸肌的无力，引起胫前肌腱向中线偏移而牵拉足并导致内翻。当下肢前进到摆动末期时：许多患者在屈髋和屈踝的同时不能够伸膝，从而形成脚跟触地时膝部屈曲的姿态。骨盆仍然回缩或不能旋前超过中线。膝关节伸直功能的下降，导致偏瘫侧腿的步幅减小。另一些患者在摆动末期出现膝关节伸展，并伴随踝关节跖屈，而不是正常情况下为足跟着地做准备的踝关节背屈另一些患者表现出髋内收伴有膝的伸展。如果

13、这种现象明显，将出现摆动腿在支撑腿前面交叉的现象，患者有可能被自己绊倒.步态偏差的原因观察到步态异常的原因因人而异，对此应有充分的认识。例如：最常见的偏瘫是在脚开始着地时，全脚掌着地或前脚掌着地，而不是脚跟着地。这种异常步态的产生有许多原因引起：背屈肌肉无力。跖屈肌肉异常兴奋。快速交互运动能力下降。中枢产生的预先编码肌肉活动出错。跖屈肌肉内由不能收缩的软组织紧缩。踝关节的病理状态。甚至当软组织紧缩和关节挛缩消除后，对于诱发因素也会有不同的或相互矛盾的假设。在骨骼肌自主收缩反射活动的恢复时期，也会出现这种情况。第三部分治疗性训练的基本原则及分析步态分析和训练经常从患侧站立期开始患者获得用患侧腿以

14、正常对线负重的能力是很重要的。它要求伸髋、控制膝伸展、并将重心向患侧移动约厘米然后病人练习向前迈健侧，这将使患腿处于摆动期。步行分析和训练经常从患侧站立期开始尽管患者在开始站立时的主要困难是启动摆动期，但患者能用患腿控制负重的话，他就比较容易再训练此期的基本成份，这可能有以下几个原因：因为骨盆是负重腿和身体其他部分的连接，所以对于控制骨盆对于承受和维持好的对线姿势是很重要的。一旦在站立期获得一些运动控制，则摆动期所涉及的肌肉就处于准备就绪的状态，即当患侧处于健侧之后，髋屈肌群便可更好的将患腿向前摆动，因为伸髋位可启动摆动期的摆动运动。这与站立位不同。在站立位，屈髋肌需立即对抗全部重力。但当屈膝

15、不能时，髋关节屈曲需要3倍的能量。因此，在摆动期开始时，如果病人首先迈动患腿，就显得犹豫。侧移重心困难为了健侧腿的自由摆动，大多数患者的骨盆过度向患侧移动。引起骨盆代偿性向健侧下倾。这种过度部分由于缺乏对0-15内伸膝控制，因为膝的“锁后位”影响到正常的胫股角，继而影响骨盆的侧移程度。过度的侧移通常也与伸髋不足有关，它干扰了站立期身体正常的 对线，并且破坏了控制侧移的正常机制。不能伸展患髋以使重心前移大多数患者开始站立时，患髋不能处于正常的伸展位，如果不训练伸髋，则当健侧腿迈步时，重心不能正常前移，而用两个错误动作来代偿。直至健侧腿落地后，身体才前移。向前移动不是由患腿的伸展，而是由健侧腿伸展

16、，且患髋处于屈曲位。当患侧腿向前跨步时，发生另一种代偿性错误。患者在患髋处躯干前屈，同时健侧腿向前迈一小步，以代替伸髋将重量前移至患腿。整个站立期对膝关节控制不够这个问题的产生是由于不能收缩股四头肌及不能在0-15范围内控制膝的屈伸所致：它与不能伸髋有关。很多病人发生腓肠肌变短而阻碍了伸髋和在踝关节处将重心前移，膝关节保持在僵硬的伸展位。一些病人在站立期时，用轻度屈膝来学习步行，这表明病人的肌肉活动可以使膝关节出去轻度屈曲位，但对膝关节伸直末端的运动控制不够。整个站立期对膝关节控制不够站立时，对膝关节的控制是十分复杂的：它需要股四头肌离心或延长收缩。恰好在屈膝前进向心性收缩以保持伸髋。因此要牢

17、记对膝关节这种复杂功能的控制能力要加以特殊训练。足趾离地时屈膝不够病人由于代偿这个缺陷而干扰了摆动期的整个顺序。正常时，在站立期末期，膝屈曲而髋处于伸展位，此动作减低了下肢的转动能量。若此时不能屈膝，则代偿性的产生患侧腿的异常前摆，即拽住骨盆，髋外展和骨盆向后倾。不要摆动期末期踝的主动背屈不都作为问题而单独训练正常时，踝背屈肌群的主要活动发生在站立期足跟恰好触地后。尽管在此之前踝背屈肌群也是活跃的，但是在摆动早期是由于屈膝使腿缩短，而使足跨越地面。因此，病人在摆动期拖着腿走路，那么主要需要训练屈膝动作。足跟触地时踝背屈不够应和伸膝结合在一起进行特别的训练，因为正常时这两个动作是伴随发生的。向前

18、迈步或行走时的步基宽主要是由于平衡能力差和害怕跌倒所致，因此可通过双足靠近的平衡训练看来克服。但在早期，也可能是由于病人在摆动期不能控制患侧腿造成。由于足趾离地时不能屈膝而发生的代偿运动可导致患足置于一相对外展的位置。另外，在站立期，由于伸髋不够和向患侧过度水平侧移而造成对线不良可引起健侧足向外侧迈步。第四部分中风后步态训练方法常用的治疗方法BobathsKnottVossBrunnstromRood运动再学习是将患者信息应用于分析运动问题和训练过程。作为治疗师，可以通过研究或至少记录和测量残疾患者的运动行为，以丰富现代人类运动学上的知识。其重点是特殊运动作业练习，可控制的肌肉活动练习和控制这

19、些作业中各个运动成分。第五部分中风病人步态训练前准备性训练床边坐起训练步骤1：分析步骤2：训练丧失的成分步骤3：练习从侧卧坐起步骤4：将训练转移到日常生活中去步骤1:分析向健侧转移时可能出现的问题：患侧屈髋及屈膝;肩屈曲及肩带前伸。这些问题将造成：健侧不适当的代偿运动，患者可能通过使用健侧手试着移动或拉自己起来。不能尝试被动的移动其患臂越过身体，可能提示患者忽略患侧。可能出现的代偿性肌肉活动：患者旋转并前屈颈部以代偿侧屈，通常是由于躯干侧屈运动差所致。患者用健侧手拉自己，以代偿颈部和躯干的侧屈。患者将健侧腿钩状止于患侧腿下以移动双腿至床边。这样，当他坐起时，重心就会后移。步骤2：训练丧失的成分

20、颈部侧屈训练：治疗师帮助患者从枕头上抬起头部，当患者让其头部降回枕头上时，注意离心性收缩其侧屈肌群。练习从枕头上抬起头部，如果需要，在其抬起时，治疗师帮助承担一些重量。步骤3：练习从侧卧坐起帮助患者从侧卧坐起：当治疗师帮助患者坐起时，患者侧屈头部，治疗师降一手放在他的肩下，另一手推其骨盆。治疗师可能要帮助将其腿移至床边。帮助患者躺下：患者从坐位侧移体重其健侧前臂上。当患者提起双腿放在床上时，治疗师提醒他向反方向侧移头部，然后患者自己地下身体呈侧卧。步骤4：将训练转移到日常生活中去患者除了医疗、睡眠或治疗，不需要过多卧床。卧床会强化瞌睡、混乱和孤独感以及引起废用的症状。大多数患者在中风后早期卧床

21、时是孤独的早期采取直立位，对中枢神经系统有刺激作用，消除抑郁症，使患者能重新控制膀胱和口的功能，提供有关视觉输入以及鼓励进行交流。坐位平衡训练步骤1：坐位平衡的分析步骤2和3：练习坐位平衡步骤4：将训练转移到日常生活中去步骤1：坐位平衡的分析分析包括：观察患者静坐时的对线。当患者进行各种等级的运动作业时，分析他调整自身产生肢体、躯干和头部运动的能力。治疗师要注意患者的行为，包括多余的运动和代偿的方法以及分析问题的原因。主要代偿方法包括：支持面宽，即双脚和/或双膝分开。随意运动受限，即患者发僵和屏住呼吸。患者双脚在地上滑动以代替 调整相应的身体部分。用于或臂进行保护性支持或抓握以支持最小的运动。

22、这种患者可能轻微的运动甚至深呼吸便失去平衡。他用双手给他自己一个较宽的基础，并增加他的稳定性。当作业需要体重侧移时，患者向前或向后靠。这意味这患者躯干的侧屈控制差。步骤2和3：练习坐位平衡在头几次训练中，如果患者的坐位平衡差，应坐在一个坚固的矮床上，双脚着地。当患者进展到有能力来回移动时，他应坐在不同类型的坐位上练习不同的作业。当患者练习来回运动时，治疗师保证他做必要的调整而不是滑动双脚、扩大支持面或扭动。如果治疗师帮助太多，他将不需要调整。步骤2和3：练习坐位平衡训练重心转移的姿势调整：坐位，双手放在大腿上，患者转头和躯干从肩上方看，回到中立位置，再重复从另一侧做。在坐位，治疗师帮助患者向侧

23、方用患侧前臂支持自己在一或两个枕头上。患者练习从这个位置坐直。坐位，患者伸出上肢触碰一个物体，然后向下朝地板方向和向两侧伸手，每次都回到直立位。必要时，治疗师支持患者患侧上臂。增加复杂性：坐位，伸向侧方和下方从地板上拿起一个物体。坐位，用双手从地板上拿起一个轻盒子，向前伸用双手从桌子上拿起一物体。坐位，向后伸并拿起一物体。步骤4：将训练转移到日常生活中去训练患者在很短的时间使做到坐位平衡。在此强调在整个白天要变化着安置软瘫肢体的休息姿势并强调给患者机会练习站起。站起和坐下步骤1：分析步骤2:练习丧失的成分步骤3：练习站起和坐下步骤4：将训练转移到日常生活中去步骤1：分析常见问题：健侧负重。不能

24、使重心充分前移，即不能前移双肩过足或前移膝。患者试图通过屈曲躯干及头部来代替屈曲髋部或通过向前挪动到椅子的边缘而使重心前移。不能摆放患侧脚使得已有这种倾向的患者通过健侧脚负重来站起和坐下。步骤2：练习丧失的成分训练躯干在髋部前倾，伴随膝向前运动：坐位，双脚平放在地板，患者通过屈髋伴颈部和躯干伸展练习躯干前倾，用足够的力量使双膝前移。患者应该有目的的通过双足向下向后推。步骤3：练习站起和坐下站起训练：患者双肩和双膝向前，练习站起。当他的膝前移时，治疗师通过从膝部沿着胫骨下推给患者一个通过患侧脚下推的概念。步骤3：练习站起和坐下坐下：站立的复原。在运动开始时，治疗师可能需要帮助患者前移双肩和双膝。

25、当患者通过膝部下推坐下时，治疗师使其患腿负重。增加难度：患者练习站起和坐下，停在其运动范围的不同位置，变化方向和改变速度。治疗师知道这些空间和时间的变化。步骤4：将训练转移到日常生活中去当患者不需要他人帮助能从座椅上站起，这在精神和生活方式方面是一个很大的改善。患者必须能够自己站起来和坐下才能从一个椅子转移到另一个椅子，才能上厕所和练习行走。站立平衡步骤1：分析步骤2和3：站立平衡的练习步骤4：将训练转移到日常生活中去步骤1：分析内容包括：观察患者静止站立时的对线。分析患者进行不同程度的运动作业时，肢体、躯干和头主动运动的调整能力。治疗师应注意患者的动作，包括代偿方式，并分析每个问题的原因。主

26、要代偿方式：加大支撑面。随意运动受限，即患者姿势僵硬和屏息。患者过早的跨步，即当重心稍有偏移，马上跨步。这意味着仅仅轻微的移动，便很快失去平衡。患者向前伸时，屈髋而不是背屈踝关节：在向侧方伸时，移动躯干而不是髋关节和踝关节。使用双上肢，即在重心轻微偏移时，用于抓物支持，或向前方、向侧方伸手以维持平衡。步骤2和3：站立平衡的练习髋关节对线训练：患者仰卧位，患腿放在床边，患者练习小范围的伸展髋关节。患者双足负重站立并伸展髋关节。步骤2和3：站立平衡的练习预防膝关节屈曲：早期控制膝关节困难常常是延迟站立活动的一个主要因素。站立时可以穿戴夹板，可以使患者用患腿负重站立，而不必担心膝关节因无力而弯曲。当

27、患者进行简单活动时，它有助于患者站立和学习必要的姿势调整，并且他将能用健侧腿练习向前迈步、侧步行及做许多运动作业。另外可以使治疗师能开始训练那些对站立活动感到十分困难的病人。有单侧空间忽略的患者，他主管上的身体重心已移向健侧，如果没有白布夹板的帮助，可能会感到不可能用患腿负重。步骤2和3：站立平衡的练习诱发股四头肌收缩：患者取坐位，支持膝关节伸直，练习“活动其膝部”，尽可能长时间的坚持股四头肌收缩。坐位，治疗师扶住患者伸直的膝关节，患者应尽可能避免足落在地面上，并且当治疗师说：“放下腿”时，应缓慢落下。视觉或听觉显示肌电生物反馈将提供动力及更清楚的反馈。步骤2和3：站立平衡的练习训练重心偏移时

28、的姿势调整：患者双足分开，站立，并看天花板。患者双足分开，站立，转动头和躯干，向后看，再回到原始位，然后再从另一侧向后看，如果患者可以做到以上动作，就应改用前后脚站立位再做此动作。站立位，向前方、后方伸手从桌子上拿取物体及做种种不同程度的用手伸出及指向的作业。患者背靠墙站立，双足离墙数厘米，患者双手相握并向前伸，治疗师抓住他的双手，患者将髋部移开墙，治疗师给予清楚阻力或助力来指导运动，并确保其重心才持续在后。在前后运动过程中，治疗师应寻找激发足背屈的那个位置，然后再此位置诱发患者的主动活动。步骤2和3：站立平衡的练习增加复杂性：接球游戏，要求患者向前方、侧方、下方及跨步接球。用单手和/或双手从

29、地上捡起不同大小的物体。用步行训练来增加平衡能力，通过让患者站立、改变方向、跨越物体等增加训练的花样和复杂性。步骤4：将训练转移到日常生活中去如果患者的临床状况良好，才能够第一次治疗就应帮助患者站立并开始在站立训练。应当让患者知道以正确的身体各部分对线及患腿负重来站立，并应有一个包括主要点的书面指导，以使他能监督自己的练习。第六部分中风患者的系统性步态训练步骤1：分析（训练原则及分析）步骤2：练习丧失的成分步骤3：训练行走步骤4：将训练转移到日常生活中去步骤2：练习丧失的成分（站立期）整个站立期训练伸髋：站立，髋对线正确，患者练习用健侧腿向前迈步，然后再向后迈步。当他向前迈步时要确保伸展他的患

30、侧髋关节。步骤2：练习丧失的成分（站立期）训练站立期的膝控制：坐位（如果腘绳肌紧张可以采用仰卧位），伸直膝关节，当患者：1.通过15范围练习控制股四头肌离心和向心收缩。2.试图保持膝关节伸直（等长收缩）时。治疗师从患者跟部向其膝部给以强有力的压力。通过跟部的压力必须尽可能大以使股四头肌必须收缩来防止屈膝。患者站立位并训练用健侧腿向前迈步及向后迈步。步骤2：练习丧失的成分（站立期）用健侧腿站立在患侧腿之前。当患者能维持患侧膝伸展时分别练习移动其体重于健侧腿上及患侧腿上。迈步要小，否则将不适应于保持膝关节的伸展。如果患者练习稍屈患侧膝，然后伸展，他可能获得如何控制其膝关节的较好意识。当他练习这个动

31、作时重量必须前移到健侧腿上，这样，患者通过患侧腿承受较小的体重来练习控制其膝关节。患者用健侧脚迈上及迈下一个8 厘米高的台阶。用患侧脚踏在台阶上，然后用健侧腿前移重量并迈上阶梯，然后再次迈下来，进步到能迈过去。步骤2：练习丧失的成分（站立期）训练骨盆水平位侧移患者站立位，髋在踝前，练习将重心从一脚移动到另一脚。治疗师用手指指示其骨盆移动的距离，即2.5 厘米。患者站立位，双髋于双足上，练习用健侧腿向前迈。步骤2：练习丧失的成分（站立期）训练摆动期开始时屈膝：让患者俯卧位，以引出膝屈肌群的活动。治疗师屈膝恰好在90以下。患者练习：1.通过小范围的运动（离心及向心）控制膝屈肌群。2.维持其膝在不同

32、范围处，用数数来维持肌肉活动。患者站立，治疗师帮患者微屈膝。患者练习控制离心和向心的膝关节屈曲。患者用患腿向前迈，治疗师帮助他开始的屈膝。患者向后走，治疗师指导其屈膝和足背屈。患者用健侧腿站立，治疗师将患者的患足置于伸膝和足背屈位，患者前移其体重于跟部。步骤3：训练行走行走：患者首先使用健侧腿迈步。治疗师站于患者后面，在双上臂处稳定，一边不影响其视线及挡路。当患者在行走时感到失去平衡及不能纠正时，他应该停步及重新调整自己的对线。步骤3：训练行走增加复杂性：练习跨过不同高度的物体。行走的同时做其他活动，如跟别人说话，拿走东西。改变行走的速度和练习行走的空间范围内有其他人行走。沿着繁忙的走廊行走。

33、步骤4：将训练转移到日常生活中去在治疗结束后，治疗师应安排一些时间陪伴患者去下一个预约治疗点，至少要陪他走一部分路。患者可做出每次步行距离的目标或所用时间，然后可用图表指出他的进步。第七部分介绍几种特殊步态训练方法小脑卒中步态训练训练重点应放在纠正平衡的缺陷。首先学习将身体重心稳定保持在支撑面上最佳放置的空间感。必须重新学习持续调整重心对准支撑面的方法。当身体前进时，将身体重心转移到支撑面的前面，是患者移动过程中最困难的任务。小脑卒中步态训练平衡的训练应该鼓励患者主动的自我解决问题。行走时由治疗师帮助直立并不能增强其功能的独立性。用上肢承重的助行工具能够预防失去平衡，但并不能增进功能。因为这不

34、能促进患者重新学习平衡控制。患者仅仅是依靠外部支持而获得稳定，并没有利用或整合自身的姿势反射。同侧倾斜同侧倾斜是偏瘫患者在临床上不常见的运动行为表现。患者在任何姿势下都倾向于向健侧的对侧倾斜。步态的重新训练遵循共济失调步态的基本训练原则。患者必须重新学习站立时在基本的支撑面内调整身体重心的方法。这需要对失去平衡进行仔细的观察。实验证明可以观察到这些患者能够重新学习调整平衡。行走时保持平衡再学习的难度是由感觉的变化、力量、运动控制和梗塞后正常反馈环共同作用造成的。同侧倾斜视觉和触觉可能是最有帮助的。可以让患者沿高垫子或桌子边行走，患者能转移体重到患侧，以避免跌倒。不鼓励使用平衡杠，患者必须学会用

35、躯干进行体重转移来纠正平衡，而不仅仅是手扶平衡杠来保持直立。患者能初步完成行走后，可以进一步使用拐杖。不提倡治疗师参与训练时手搀扶技术，如果这样患者仅仅简单地依靠治疗师的手。有时，腿的无力是干扰重新学习姿势控制和体重转移能力的主要原因。当进行功能性站立活动时，在训练体重转移过程中，有文献提示可使用偏瘫膝部伸直位支具。本体感觉缺陷脑卒中的感觉缺失可能伴随运动缺陷，特别是当脑卒中后本体感觉的丧失在很大程度上阻止了运动的恢复。治疗师的作用是在不同的环境提供视觉信息进行训练，另外，应用生物反馈以提供视觉信息。一种类型的生物反馈装置是肢体荷载指示器，当脚接触到地面时，它会提醒患者。标准的生物反馈装置通常

36、能够提供强化训练时肌肉收缩力量的信息。视觉缺陷偏瘫患者最常见的缺陷是同侧偏盲，其常发生在视放射到枕部皮层的梗塞或视觉皮层本身的损害。当同侧偏盲存在时，患者环境中的一部分视觉信息丢失。一侧眼的颞侧视野和另一侧的鼻侧视野缺如。对患者来说，最重要的是自我觉察到视觉的缺陷，他们必须检验出院后不同请款和不同环境中新的知觉，最大限度的发挥独立功能。神经行为学缺陷知觉缺陷是影响步态的神经行为学缺陷，如左侧忽略或视觉忽略。同侧倾斜也可归类到神经行为缺陷。半侧忽略和同侧偏盲是常常并存的独立的两个征象。第八部分中风后助行器的选择与使用脑卒中患者常用的步行助行器有手杖和步行器，偶尔也用双拐。对于有轻微平衡障碍、对侧上肢力量正常的患者，一般应用单拐。应用双拐或步行器的患者，需要双上肢至少有一些功能而言：步行器能提供的稳定性提高。拐杖通过增加一个地面支撑点，来增加支撑面，增加稳定。这也