胺碘酮应用指引

1、关于胺碘酮应用指南第一张，PPT共九十四页，创作于2022年6月主要内容药理作用及电生理作用机制在心房颤动、心房扑动中的应用在快速室性心律失常的应用在心脏围手术期的应用使用方法与剂量的建议不良反应随 访第二张，PPT共九十四页，创作于2022年6月主要内容药理作用及电生理作用机制在心房颤动、心房扑动中的应用在快速室性心律失常的应用在心脏围手术期的应用使用方法与剂量的建议不良反应随 访第三张，PPT共九十四页，创作于2022年6月发展史1960s1962年比利时ladas实验室合成1968年用于心绞痛治疗（扩冠）1970sRosenbaum南非首次应用（快速心律失常）应用低谷1980s1980年

2、中国开始使用重新认识1985年FDA通过用于危及生命的VT/VF2000s2000、2003年AHA/ACC两个指南2004、2008年我国通过指南1990s世界各国多项临床试验广泛应用第四张，PPT共九十四页，创作于2022年6月胺碘酮的细胞电生理作用胺碘酮是以类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具、类抗心律失常药物的电生理作用。第五张，PPT共九十四页，创作于2022年6月胺碘酮的细胞电生理作用轻度阻断钠通道（类作用），但没有类抗心律失常药物的促心律失常作用。阻断钾通道（类作用）。可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（IKs、IKr ），特别是开放状态的IKs。此外，胺碘酮还可阻滞超快激

3、活的延迟整流钾电流（IKur ）和内向整流钾电流（IK1）。阻滞L型钙通道（类作用），抑制早期后除极和延迟后除极。非竞争性阻断受体和受体，有类似受体阻滞剂的抗心律失常作用（类作用），但作用较弱，因此可与受体阻滞剂合用。 第六张，PPT共九十四页，创作于2022年6月对心电图的影响类（Na通道阻滞剂）QRS增宽（轻）类（受体阻断剂） HR减慢类（K通道阻断剂）QT间期延长、T波变平/双峰、U波出现类（Ca通道阻断剂）PR间期延长（轻）第七张，PPT共九十四页，创作于2022年6月胺碘酮的细胞电生理作用就整体电生理而言，胺碘酮延长动作电位时程，但基本不诱发尖端扭转型室性心动过速（室速）。这是因为胺

4、碘酮虽可延长心房和心室的动作电位时程，但不诱发后除极电位，不增加复极离散。 第八张，PPT共九十四页，创作于2022年6月 Iks在室壁复极离散中作用动作电位23相复极主要依赖于Ikr和IksIkr 在三层心肌均质性表达，但M细胞量多，QT间期长度主要取决于M细胞的APDIks在三层心肌非均质性表达，M细胞表达小，Epi细胞表达大，因此正常复极离散来自Iks表达的差别HF或肥厚心肌，M心肌Ikr ，APD延长，复极离散加大 如加用Ikr阻滞剂，使复极离散更加大 如加用Iks阻滞剂，则延长Epi细胞APD，使复极离散缩小第九张，PPT共九十四页，创作于2022年6月 基线 Iks阻滞 正常心肌心

5、衰心肌 正常心肌应用Iks阻滞剂APD延长，复极离散不增加 心衰心肌复极离散加大，应用Iks阻滞剂，复极离散缩小Pajouh M. et al. Heart Rhythm 2005:2:731-738第十张，PPT共九十四页，创作于2022年6月胺碘酮的药理作用细胞电生理胺碘酮阻滞肥厚心肌细胞INa、Iks的敏感性大于正常心肌细胞，阻滞ICa-L、Ito、Ik1的敏感性又低于正常心肌细胞胺碘酮对电重构的肥厚心肌细胞急性电生理反应,有利于其在抗心律失常中的应用 周琳，蒋彬，蒋文平等. 胺碘酮对大鼠肥厚心肌细胞急性电生理作用的研究。中华心血管病杂志 2006; 34(2): 164-168 胺碘酮

6、用于器质性心脏病的基础研究，加入我国学者的研究文献第十一张，PPT共九十四页，创作于2022年6月胺碘酮急性作用的临床意义肥大心肌的ICa-L对胺碘酮敏感小，不显负性肌力作用，可能与此有关静注胺碘酮对INa抑制明显，有助于中止INa依赖的折返性心速静注胺碘酮显示Iks阻滞，因此静注不发生TdP，可能与降低复极离散有关第十二张，PPT共九十四页，创作于2022年6月胺碘酮的药理作用抑制窦房结和房室交界区的自律性减慢心房、房室结和房室旁路传导延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期有广泛的抗心律失常作用尽管胺碘酮延长QT/QTc间期，但尖端扭转室速不常见（发生率1

7、500 mg/d) 转复率优于安慰剂应用125 mg/h ，直至最大剂量3000mg/d组24h转复率最高第六十二张，PPT共九十四页，创作于2022年6月静脉胺碘酮转复房颤的研究Int J Cardiol. 2003 Jun;89(2-3):239-48大多数转复时间6-8 h成功转复的预测因素为房颤持续时间短、左房不大、大剂量胺碘酮第六十三张，PPT共九十四页，创作于2022年6月胺碘酮在房颤中的应用控制心室率常用方法：静脉负荷2.5-7mg/kg，5-30min 静脉维持500-1500mg/24h室率控制通常需要1小时左右第六十四张，PPT共九十四页，创作于2022年6月不同剂量胺碘酮

8、房颤室率控制Heart 2005;91:964965.35. Lee SH, Chang300mg/30min1200mg/24h vs 300mg/30min2400mg/24h 室率得到控制的时间两组无差别高剂量组心室率更低高剂量组转复率高于低剂量组第六十五张，PPT共九十四页，创作于2022年6月高剂量胺碘酮在房颤中的应用Tuseth V，et al. Heart 2005;91:964965.35. Lee SH, Chang房颤急性发作期应用高剂量的静脉胺碘酮更有效低血压、肝功能损害、窦性心动过缓、房室传导阻滞的风险也是剂量和输注速度依赖性的第六十六张，PPT共九十四页，创作于202

9、2年6月不同的应用方法带来的思考用于转复房颤的剂量一般高于用于室率控制的量用于房颤治疗时静脉用药时间大多为24-48h，之后转为口服药物控制疗效、不良反应均为剂量依赖性的根据病情的轻重缓急，权衡利益与风险决定用药剂量与方法第六十七张，PPT共九十四页，创作于2022年6月主要内容药理作用及电生理作用机制在心房颤动、心房扑动中的应用在快速室性心律失常的应用在心脏围手术期的应用使用方法与剂量的建议不良反应随 访第六十八张，PPT共九十四页，创作于2022年6月胺碘酮的不良反应胺碘酮的药理学特征复杂，作用多样,故可引起多种不良反应由于半衰期长, 胺碘酮潜在的器官毒性比半衰期短的药物更严重,也更难处理

10、。大多数不良反应经过减量或停药可以逆转。许多不良反应只要予以解释，解除患者顾虑，严密随访观察即可。而重要脏器的毒性,可能是严重的,需要更积极的处理。第六十九张，PPT共九十四页，创作于2022年6月胺碘酮的不良反应肺毒性胺碘酮肺毒性的症状和体征缺乏特异性，起病隐匿，最短见于用药后一周，多在连续应用胺碘酮3-12个月后出现。最早表现为咳嗽，但病情发展时可出现发热和呼吸困难。胸部X线片或高分辨肺CT扫描显示局部或弥漫纤维化，一氧化碳弥散功能（DLCO）较用药降低15%，诊断可确定。第七十张，PPT共九十四页，创作于2022年6月胺碘酮的不良反应肺毒性一旦出现肺部不良反应，应予停药糖皮质激素治疗胺碘

11、酮的早期肺毒性可能是有效的。肺毒性的早期表现可以类似于充血性心力衰竭，因此高度警惕这一毒性作用是必要的。未能早期诊断肺毒性反应可能导致生命危险。目前临床实践中主张使用小剂量维持，肺毒性的发生率大大降低。第七十一张，PPT共九十四页，创作于2022年6月胺碘酮的不良反应消化系统消化系统的不良反应如恶心、食欲下降和便秘很常见，特别是在开始服用负荷量时容易出现，减量后服用维持量时症状通常可以缓解。最严重的消化系统不良反应是肝炎和肝硬化。静脉应用发生肝脏损害较口服多见。如丙氨酸氨基转移酶升高达2倍以上，应考虑肝炎的可能。如果确诊发生了胺碘酮肝脏毒性反应，应该停药。胺碘酮引起的肝炎可能是致命的。第七十二

12、张，PPT共九十四页，创作于2022年6月静脉胺碘酮治疗的肝毒性 阜外心血管病医院单中心1214例调查肝功能轻度异常（2倍正常上限）的发生率为11.5%，显著异常（ 10倍正常上限）的发生率为1.1%肝功能损害发生在静脉胺碘酮后的3.62.4 天肝功能损害者减量或停药,并给予保肝治疗后可在数天内恢复正常爆发性肝炎聚山梨醇酯80（静脉胺碘酮的助溶剂）所致第七十三张，PPT共九十四页，创作于2022年6月静脉胺碘酮肝毒性的可能机制胺碘酮的线粒体毒性导致严重肝损害助溶剂聚山梨醇酯80（吐温80）致肝损害免疫机制心功能降低，肝脏的灌注不足肝脏内的药物浓度增高第七十四张，PPT共九十四页，创作于2022

13、年6月胺碘酮的不良反应甲状腺甲状腺功能异常较常见若仅有化验异常，如T4，反T3和TSH轻度升高，T3水平轻度降低而无临床表现的患者，可加强监测而不需要特殊处理甲状腺功能低下的发生可能比较隐匿，其症状和体征易被误诊为其他原因所致，如心动过缓常归因于胺碘酮本身或其他药物第七十五张，PPT共九十四页，创作于2022年6月胺碘酮的不良反应甲状腺在随访中监测TSH很重要，T3降低，TSH升高5IU/ml，应考虑为甲状腺功能低下（甲减）；T3升高，TSH下降4.5 IU/L, FT4, 治疗时间4.5 IU/L, FT4正常或升高, 治疗时间6月亚临床甲减TSH4.5, FT4减低临床型甲减如有症状或怀孕

14、:甲状腺素治疗如无症状：3月后复查TSH甲状腺素治疗 Basaria. Am J Med 2005: 706第七十八张，PPT共九十四页，创作于2022年6月甲状腺功能亢进的预防和处理Amiodarone-induced thyrotoxicosis, AIT1型： 伴有基础或潜在甲状腺疾病（Graves病,弥漫性毒性甲状腺肿），大量的碘使甲状腺素合成和释放增加；2型： 不伴有基础甲状腺疾病，由药物引起的损毁性甲状腺炎（destructive thyroiditis），滤泡性上皮破坏，已合成的甲状腺素释放。临床表现：男性多见，多通过化验发现，较少见到甲亢性眼征。原因不明体重下降、近端肌病、心律

15、失常加重、怕热是高度怀疑甲亢的线索。Type 1可有甲状腺增大和结节，而Type 2甲状腺大小正常第七十九张，PPT共九十四页，创作于2022年6月甲状腺功能亢进的预防和处理TSH正常每3-6月重复一次TSH0.1 IU/L, FT4和FT3正常或仅轻度升高，2-4周复查甲状腺超声和多普勒检查如有可能停用胺碘酮TSH0.1 IU/L, FT4升高, FT3水平升高或比治疗前升高50%1型甲亢，抗甲状腺药物，必要时加高氯酸盐2型甲亢，开始强的松治疗Basaria. Am J Med 2005: 706开始应用前测定TSH, FT4, FT3, TPOAb第八十张，PPT共九十四页，创作于2022

16、年6月胺碘酮的不良反应胺碘酮的其他副作用皮肤蓝灰色改变 神经系统异常有小脑性共济失调、感觉异常 (未梢神经炎)、睡眠障碍，偶尔有记忆力下降。裂隙灯检查可见角膜沉着，但仅反映药物吸收。光晕也很常见，一般不影响视力 静脉使用胺碘酮的主要副作用是低血压和心动过缓。少数患者可出现明显的肝功能异常，需要停药并给与保肝治疗。静脉推注可诱发静脉炎 第八十一张，PPT共九十四页，创作于2022年6月胺碘酮的不良反应胺碘酮与ICD胺碘酮不改变起搏阈值，但与ICD有明显的相互作用胺碘酮可使室速的心率减慢至ICD诊断的频率阈值以下，长期应用还可以提高除颤阈值已经植入ICD的患者服用胺碘酮时，完成负荷量之后应进行必要

17、的检查，明确有无胺碘酮的不良影响，并及时调整ICD的参数 适应植入ICD患者逐渐增多的形势第八十二张，PPT共九十四页，创作于2022年6月主要内容药理作用及电生理作用机制在心房颤动、心房扑动中的应用在快速室性心律失常的应用在心脏围手术期的应用使用方法与剂量的建议不良反应随 访第八十三张，PPT共九十四页，创作于2022年6月随访 内容比原指南充实增加了静脉和口服治疗的不同的随访内容充实了观察病情，体格检查的内容，将实验室检查分为常规实验室检查和非常规实验室检查增加了转给专科医生的内容第八十四张，PPT共九十四页，创作于2022年6月随 访静脉使用的随访（新）注意观察疗效和可能出现的副作用做好

18、详细的使用记录，内容包括当日静脉剂量、口服剂量、当日总剂量、累计剂量、血压、心率、心电图的重要指标以及一些重要的病情和实验室检查资料定期进行各种化验检查，特别注意复查肝功能 原指南中部分内容仅见于室性心律失常急诊治疗，现集中介绍。鉴于近年来静脉使用肝功能异常的报道增加，故强调了复查肝功能第八十五张，PPT共九十四页，创作于2022年6月随 访长期随访的原则对于服用胺碘酮的患者应进行合理的长期随访，进行风险效益比的评价注意发现和预防严重副作用，出现副作用后要积极处理并加强随访药物的副作用有一定程度的剂量相关性，且随用药时间的延长而增加由于胺碘酮清除很慢，长期口服胺碘酮后若出现副作用，消失的时间也

19、比较长服药第一年应3个月随访一次,评价心律失常的控制是否稳定、有无副作用发生,此后每6个月就诊一次第八十六张，PPT共九十四页，创作于2022年6月随 访长期随访观察病情：有无乏力、原因不明的咳嗽或呼吸困难、心悸、晕厥、视觉变化、皮肤、体重变化、感觉异常或无力。要询问用药后的改变，特别是加用其他抗心律失常药、华法林、受体阻断剂和地高辛时注意药物相互作用(表2)。注意是否新植入起搏器、ICD等。第八十七张，PPT共九十四页，创作于2022年6月胺碘酮与其他药物的相互作用药物相互作用地高辛增加药物浓度，加重对窦房结和房室结的抑制作用以及对消化系统和神经系统的毒性作用华法林增加药物浓度和效应奎尼丁、普鲁卡因胺、双异丙比胺增加药物浓度、效应以及尖端扭转性室速的发生率地尔硫卓、维拉帕米心动过缓、房室阻滞阻滞剂心动过缓、房室阻滞氟卡胺药物浓度增加，效应增强苯妥英药物浓度增加，效应增强麻醉药物低血压和心动过缓环孢菌素药物浓度增加，效应增强第八十八张，PPT共九十四页，创作于2022年6月随 访长期随访体格检查：记录生命体征、皮肤颜色及其变化、脉搏节律性、甲状腺有无肿大、肺罗音、肺动脉高压和左心功能不全的体征、肝脏大小、有无神经系统表现(震颤、书写困难或异常步态)如有视觉变化，应请眼科医生进行包括裂隙灯在内的全面检查第八十九张，PPT共九十四页，创