一级医院制度归类

1、2.1.4.1有完整的医院管理的规章制度，完善的质量管理 制度，并有明确的核心 制度2.2.3有卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度2.2.3.1有新员工岗前培训制度2.3.1.2实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，相关制度健全，责任落实到人。2.3.2.1建立多部门共同参与的联席会议制度，定期召开会议并有记录。2.4.1.1医院有院务公开工作制度与程序。2.5.2.1建立医德医风建设规章制度、奖惩措施有医德医风考评结果与医务人员的奖惩、晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩 效工资、定期考核等直接挂钩制度2.5.3.1医院有专人负责管理、收集、记录院内、外对医院服务意见的渠道与制度

2、2.6.1.1设立院长接待日制度有投诉管理相关制度2.6.1.2有医疗纠纷范围界定、处理 制度2.7.1.1实施国家信息安全等级保护制度2.7.1.2有信息系统变更、配置管理制度有信息值班制度有完善的监控制度与监控记录2.7.2.1保障信息来源的准确、可追溯有制度和程序2.8.1.1制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。2.8.2.1有防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关制度。2.8.3.2有制度和程序保障“住院病历首页”各项信息填写、录入正确、可靠。2.8.4.1有病案服务管理制度2.9.1.1根据相关法律法规的要求，制订健全医院财务管理制度2.9.2.1有健全的成本核算

3、工作制度建立健全成本定额管理、费用审核等相关制度2.9.3.1健全、完善的医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度有医药收费复核制度2.9.3.2实行价格公示制度2.9.4.1建立健全预算管理 制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考 核等制度。2.9.5.1有绩效工资管理制度有持续改进内部收入分配制度2.10.1.1有适宜的后勤保障管理规章制度2.10.1.2制定并落实仓库管理制度、物资物品领用 制度。有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程2.10.2.1有全院安全保卫部署方案和管理制度2.10.3.1有消防安全管理制度、教育制度2.10.3

4、.2有危险品安全管理制度2.11.1.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度2.13.1.1有医学装备管理制度有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、 处置等相关制度2.13.2.1建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度2.13.3有保障装备处于完好状态的制度2.13.3.1有保障医学装备使用管理相关制度3.1.1.1院领导分工负责监督各职能部门及各科室实施医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障3.1.1.2有科室质量与安全管理制度3.2.1.1有医院质量管理和持续改进实施方案及相配套制度3.2.1.2制定完善的医疗全

5、过程各个环节的质量管理规章制度3.2.2建立与执行医疗质量管理制度3.2.4.1有根据不同专业卫生技术人员的“三基三严”培训及考核制度4.1.1.1有标本米集、给药、输血或血制品、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查 对制度，识别“患者身份”4.1.2.1对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定4.1.3.1有开具医嘱相关制度4.1.4.1有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况卜方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”4.2.1.1有

6、手术患者术前准备的相关管理制度4.2.2.1有手术部位识别标不相关制度4.2.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度4.3.1.1有临床“危急值”报告 制度4.3.2建立“危急值”报告评价 制度4.3.3.1临床有危急值报告处理制度4.4.1.1有临床输血反应处理规范和应急用血预案、米集血标本等制度与流程4.4.3落实临床用血申请审核制度4.4.3.1执行输血前核对制度有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度4.4.3.2有输血前的检验和核对制度4.4.4.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度有血液出入库的核对领发的登记制度4.4.4.3医院有输血前和输血期间的

7、血液管理制度有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度4.4.4.4有报废血液处理的制度有输血感染疾病登记、报告等相关制度当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度5.1.3.1医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求5.2.1.1有明确的病人入院、出院、转院 制度有对员工进行服务流程培训的相关制度5.2.4.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度5.3.1.1病人和其法定代理人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等有知情权、选择权。制定有保障患者合法权益的相关制度医院有相关制度保证医务人员履行告知义务5.3.3.1有保护患者隐私权的相关制度5.4.1.1有患者病情评估制

8、度有术前讨论制度5.4.2.1有落实患者知情同意管理的相关制度5.4.3.1有急诊手术管理的相关制度5.4.5.4有术后患者管理相关制度5.4.6.1术后随访制度麻醉不良事件无责上报制度麻醉药品管理制度5.5.1患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度5.5.2.1有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度5.6.2.1落实首诊负责制，建立急诊、急救转接服务制度5.6.4.1有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度5.6.5.1建立急救设备配置目录，有仪器设备及药品应急调配制度与程序5.6.6.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度6.1.3.2对护理核心制度（分级

9、护理、查对、交接班等 制度）和岗位职责有培训、考核6.2.3建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素 的绩效考核制度6.2.4.1有护士在职培训与考评制度6.3.1.1依据综合医院分级护理指导原则，制定符合医院实际的分级护理制度6.3.1.2有医嘱核对与处理制度6.3.4.1有危重患者风险评估、安全护理制度6.3.5.1有患者围手术期护理常规、评估制度6.3.6.1有输血反应处理预案、报告、处理 制度6.3.7.1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度6.3.10.1有定期护理查房、病例讨论 制度有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度6.4.2.1有主动报告护理不良

10、事件制度6.4.4.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度6.4.7.1有重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本米集、围术期管理、安全管理 等）应急管理制度6.4.8.1有防范患者跌倒、坠床的相关 制度6.4.9.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度有压疮风险评估与报告制度6.5.1.1有手术室管理 制度、工作制度对围手术期患者有规范的术前访视和术后支持服务制度6.5.1.2有手术患者交接制度有手术中安全用药制度麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度有手术患者标本管理制度有手术物品清点制度有保证医护相互监督的相关制度7.1.1.1有院科两级医院感染管理人员的工作制度7.1.1.2医院感染

11、的预防与控制制度有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如产房、手术室、口腔科、消毒供应中心等）落实措施，7.1.3.1有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、皮肤软组织等主要部位感染的预 防控制的相关制度7.1.4.1有手部卫生管理相关制度7.1.8.1有医疗废物、污水处理管理和安全防护的规章制度7.1.9.1有手术室感染预防与控制管理制度有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度有医务人员职业卫生安全防护制度7.1.11.1消毒供应室有科室规章制度有与临床科室联系的相关制度7.1.11.2有清洗、消毒、火菌效果监测 制度7.2.1.1建立传染病管理领导小组，健全传染病工作相关规章制度传染病管理奖罚制

12、度和消毒、隔离制度7.2.2.1有传染病预检、分诊制度7.2.4.1制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度8.1.1.1按照医疗机构药事管理规定的要求，设立药事与药物治疗管理组及相关的 药事管理小组，职责明确，有相应工作制度8.1.2.1有药品遴选制度有药品采购供应管理制度8.1.2.2有药品质量管理相关制度有药品验收相关制度8.1.2.3有药品贮存制度有药品效期管理相关制度8.1.2.4有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度有“麻、精”药品实行批号管理的制度8.1.2.5有存放于急诊室、病房急救车、手术室的急救等备用药品管理

13、和使用的制度8.1.2.6按有关规定制定药品调剂制度8.1.3.1有医用耗材和一次性使用无菌器械管理制度8.2.1.1有按医院处方点评管理规范（试行）的要求制定医院处方点评制度8.2.1.2有药师按照处方管理办法对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体 情况对患者进行用药交代的 制度临床药物治疗执行有关法规、规章制度8.2.1有相关规章 制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、 核发、用药交待和监测等行为8.2.1.5有发药差错登记、报告的 制度有差错分析制度8.3.1.1建立、健全抗菌药物临床应用管埋工作制度8.3.1.2有抗菌药物分级管理制度8.3.1.5建立抗菌药物遴选

14、和定期评估制度有制度与程序严格控制抗菌药物购用品种、品规数量8.3.1.7有医师、药师抗菌药物处方权限与调剂资格管理制度8.4.1.1有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度8.4.3.1有药师审核处方或用药医嘱相关制度建立药品安全性监测制度9.1.1.3有试剂与校准品管理的相关制度有使用登记制度9.1.2.1有实验室安全管理制度9.1.2.3建立易燃、易爆和化学危险物品的储存使用等管理制度9.1.3.1检验报告规范、完整，建立检验报告发放制度及审核制度，保证检验结果及时、准确，保护患者隐私权。建立并落实“危急值”报告 制度9.1.3.2严格执行检验报告双签字制度制定复检制度9.1.3.5有检验与临