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文档简介

1、涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可延续申请表产品中文名称 产品名称及型号产品类别申请单位名称地址联系电话联系人委托代理单位名称地址联系电话联系人原卫生许可批准文号有效期至 年 月 日保证书 本产品生产企业：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位(签章) 法定代表人(签字) 年 月 日所附资料(请在所提供资料前的内打“”)许可延续申请表；卫生许可批件原件；产品检验报告（附检验申请表、检验受理通知书、产品说明书、样品采样记录）；近一年内卫生监督机构出具

2、的生产能力审核意见；生产能力审核申请表；委托采封样申请表；产品材料及配方；生产工艺简述及简图；生产设备及检验设备清单；市售产品包装（含产品标签）、市售产品说明书；提交与水接触主要材料的卫生安全合格证明；产品经备案的质量标准（企业标准）或国家标准；产品彩色照片（系列产品所有型号均应当提交）；委托生产的，应当提交委托加工合同。产品名称中使用注册商标的，应提供商标注册或受理证明。生产厂区位置图、生产车间平面布局图；申请单位和实际生产企业的工商营业执照复印件；生产场地使用证明。如果实际生产企业与上述生产企业不同，或存在多个实际生产企业的，请填写此项。产品实际生产企业名称： 产品实际生产企业地址： 生产企业与产品实际生产企业之间的关系 委托生产 同属一个集团其它需要说明的问题：承 诺 书卫生和计划生育委员会：我公司于（日期） 取得（产品名称） 的涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件，批准文号为 ，有效期至 。现我公司申请延续该卫生许可批件，我司承诺本次申报资料的产品材料、配方、构造、工艺、型号、技术参数以及生产地址等与前次申报资料完全一致，其它所附资料真实合法，如有不实，我公司愿承担相应的法律责任，

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